Myelom jako model odpovědi na tu nejnaléhavější otázku

Rozpor mezi tím, co je pokrok v medicíně schopen nabídnout, a tím, co jsou zdravotní systémy schopné zaplatit, je očividný. Ani ty nejvyspělejší země si nemohou dovolit svým občanům hradit vše. Napětí spojené s omezenou dostupností nových terapeutických modalit bude jen růst. Jak se s tím vyrovnat u dobře vymezené a nepříliš rozsáhlé skupiny nemocných s mnohočetným myelomem, bylo tématem diskuse na již šestém farmakoekonomickém workshopu České myelomové skupiny v Brně.

Jak dostat k pacientům nové drahé léky a technologie, aniž by došlo k zhroucení systému? To je možná nejnaléhavější otázka, která dnes stojí před plátci péče, jejími regulátory i odbornými společnostmi. Mnohočetný myelom je pro její řešení modelovou diagnózou, a to z mnoha důvodů. Takových pacientů je relativně málo – kolem 450 nových případů ročně. Jsou léčeni v několika málo přesně definovaných centrech. Je tu registr monoklonálních gamapatií, který začíná platit za nejlepší databázi svého druhu na světě. Česká myelomová skupina představuje životaschopnou komunitu odborníků, která má přímý kontakt se zahraničím a je zvyklá komunikovat nejen o odborných, ale i o ekonomických a organizačních otázkách s nejrůznějšími partnery. A konečně je tu problém úhrady inovativních léčiv mimořádně vyhrocený. Myelom je už po řadu let drahou diagnózou, nyní ale náklady prudce rostou díky vstupu hned několika prokazatelně účinných léků.

To vše bylo zřejmé na workshopu České myelomové skupiny, který byl zaměřen právě na farmakoekonomické aspekty péče o tyto nemocné. Diskusi úvodní prezentací otevřel prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., přednosta Kliniky hematoonkologie FN Ostrava: „U myelomu je patrně nejživější debata o dostupnosti léčby, respektive o dostupnosti nové drahé léčby. Myelom je konečně vyléčitelný, a pokud vyléčení nedosáhneme, jsme schopni léčit šest, sedm relapsů. I nemocným, kteří již zaznamenali progresi, každý z nových léků přináší určité prodloužení přežití a tato prodloužení se sčítají. Máme pacienty s relabujícím onemocněním, kteří přežívají deset let a více. Je to ale velmi drahé a ne vždy efektivní.“ Efektivní by podle prof. Hájka bylo tyto nové možnosti co nejvíce soustředit do intenzivní léčby nově diagnostikovaných pacientů, a to s kurativním záměrem. I jejich vstupní léčba bude ekonomicky náročná, ale u významné části nemocných už nebude nutné investovat do terapie relapsů. „V současnosti podle mě může být vyléčena čtvrtina nově diagnostikovaných nemocných, u těch s nízkorizikovým myelomem až polovina.“

Co bychom potřebovali hned

Jsou změny, které by lékaři u pacientů s novou diagnózou naléhavě potřebovali už dnes. Jde především o udržovací léčbu lenalidomidem. „V Evropě je schválena již přes rok a máme pro ni robustní data z randomizovaných studií. Poslední francouzská studie říká, že pokud jde o rozdíl v celkovém přežití oproti kontrolní větvi, tak nejde o měsíce, ale o dva roky. I když formálně se jedná o léčbu do progrese, reálně se podává zhruba po tři roky, plátci se tedy nemusejí bát nějakých neomezených výdajů.“

Jak upustit páru

Pak již prof. Hájek hovořil o nemocných s relabujícím onemocněním, kterých je v současnosti bohužel většina. Připomněl, že v Evropě bylo u prvního až třetího relapsu schváleno během posledních čtyř let šest nových účinných léků: pomalidomid, panobinostat, karfilzomib, ixazomib, elotuzumab a daratumumab. Od roku 2016 se postupně zavádí trojkombinace obsahující dva nové drahé léky, kdy se cena měsíce léčby dostává nad 300 000 Kč. Rezervy systému jsou přitom vyčerpány, a to se ještě tyto léky nedostaly do reálné praxe. „V roce 2016 se také poprvé stalo, že nemocní měli nerovný přístup k léčbě podle toho, v jakém centru byli léčeni. Vnímáme také rozdílnou dostupnost léčby podle toho, v jaké části roku nemocný přichází, ekonomický tlak se na podzim zvyšuje spolu s tím, jak se roční budget vyčerpává. Některé nemocné to stojí roky života. Není v našich silách všechny tyto systémové problémy vyřešit, mohli bychom ale toto napětí zmírnit. Naše snaha je najít nějaké schůdné a akceptovatelné postupy, které by dostupnost léčby zvýšily. V reálné praxi jsou pro nemocného důležité ty nástroje, které mu umožní lék užívat. Farmaceutické firmy budou kontinuálně testovat trh, s tím se musíme smířit. Ceny léků se neustále zvyšují a i pro nejbohatší země se stávají neakceptovatelnými. Podobné problémy jsou v celé Evropě, v chudších zemích jsou jen vyhrocenější,“ řekl prof. Hájek s tím, že určitě nepomůže deformovat schválenou indikaci a schválené režimy v EU, jak se tomu dělo v minulosti.

U mnohočetného myelomu jsou přitom pro hledání udržitelného rozvoje některé specifické podmínky. „U prvního až třetího relapsu brzy budeme moci hovořit o soutěži mezi jednotlivými léky. Nemáme bohužel prediktivní biomarkery, máme však relativně jednoduché a přesné nástroje na měření účinnosti a bezpečnosti léčby. Dá se předpokládat, že v horizontu pěti let se systému uleví díky tomu, že imumomodulační léky, tedy lenalidomid a pomalidomid, vstoupí mezi generika a náklady na ně dramaticky klesnou.“

Zatím je nutné využít potenciál úspor, který má generický bortezomib – cena tohoto léku je dnes v kontextu ostatních výdajů v podstatě zanedbatelná. „Potřebovali bychom, abychom mohli bortezomib přidat k lenalidomidu a dexamethasonu. Takovou trojkombinaci nyní nemůžeme kvůli nastavení úhrad využívat, i když víme, že je významně účinnější než režim lenalidomid a dexamethason. Mohla by tak být léčena třetina nemocných v relapsu, a to řádově za 100 000 korun měsíčně, což není mnoho. V této klinické situaci rychle přibývá dalších možností. Máme již schválenou úhradu u karfilzomibu, který má data, že je velmi účinným lékem. Věříme, že v dohledné době bude hrazen daratumumab. Ten podle všeho bude ‚rule maker‘, minimálně zdvojnásobí dobu do progrese, ještě se to neví přesně, protože mediánu PFS ve studii fáze III u takto léčených pacientů stále nebylo dosaženo. Je dobře, že budeme mít na výběr. U pacienta můžeme volit vhodný režim na základě jeho klinických charakteristik a tato volba by neměla být ovlivňována ekonomickými důvody.“

Ceny nových léků se bohužel tvoří mimo Českou republiku, dokonce i mimo Evropu, a tedy bez ohledu na možnosti našeho trhu. S tím se dá bojovat jen těžko. Jednou z mála cest, jak tomu čelit, je vtáhnout více do hry výrobce prostřednictvím sdílení rizik (risk sharing) či sdílení nákladů (cost sharing), kdy by například pojišťovna lék u konkrétního pacienta hradila na základě určitých jasně daných parametrů souvisejících s danou léčbou. I s tím má Česká myelomová skupina již zkušenost.

Úhrada založená na testu senzitivity na léčbu

„Zkoušeli jsme to v pilotním programu, kdy jsme zvolili risk‑sharingový model založený na garanci účinnosti – tedy že plátce hradí lék jen u senzitivních pacientů. Nemocný v relapsu dostane dva cykly léčby, kdy firma lék poskytne za symbolickou cenu. Pokud pacient na terapii reaguje, je další podání léku hrazeno z pojištění. S využitím paragrafu 16 jsme takový program otevřeli pro daratumumab, začínáme s podobným modelem i u panobinostatu. Pojišťovny s tím souhlasily, oceňují, že jde o jednoduchý systém s jednoduchou kontrolou a přehlednou logistikou. Je to také algoritmus, který skutečně začíná u nemocného. Pro pojišťovnu to neznamená žádnou další zátěž, stačí k tomu běžné kontroly revizního lékaře. První dva cykly řeší nemocniční lékárna přímo s firmou zcela mimo pojišťovnu. Odpovědnost je na lékaři.“

Nyní je nutné tento model posunout tak, aby na testu léčebné senzitivity mohla být postavena i trvalá úhrada bez nutnosti využívat paragraf 16. „Potřebovali bychom najít právní rámec, který by umožnil trvalé a v ideálním případě i univerzální řešení. Nerovnováhu v systému nevyřešíme, můžeme jen ulevit v nějaké ohraničené oblasti, což tento model nabízí. Takový posun ale vyžaduje spolupráci mezi námi, firmami, plátci a regulačním úřadem.“

Tuto částečnou úlevu lze i vyčíslit. „Díky našemu registru víme, že v roce 2016 jsme podali 1 639 léčebných linií. Dokážeme dohledat, jaké léky jsme podali v které linii. Dá se tedy jednoduše spočítat, že úspora by byla kolem 122 milionů ročně, což není úplně málo. Jsme v tomto průkopníci, ale za dva roky léčba v podobných cenových relacích jako u myelomu bude u chronické lymfocytární leukémie, lymfomů a dalších onemocnění. Boom, ke kterému dochází, je neuvěřitelný. Není, nebude a ani nemůže být na něj dost peněz.“

Takové testování senzitivity má smysl i z čistě odborného hlediska. „Podporuje to snahu nalézt každému pacientovi lék, na který je citlivý. Ze všech studií víme, že čím lépe nemocní na lék zareagují léčebnou odpovědí, tím lepších dosahují výsledků ve smyslu přežití bez progrese i celkového přežití. Nejnověji to vidíme u karfilzomibu a daratumumabu.“

Své sdělení prof. Hájek zakončil slovy jednoho z amerických pacientů: „Mám v plánu žít tak dlouho, abych mohl být vyléčen. Pokroky v léčbě myelomu ve mně budí jistotu, že tento cíl je splnitelný.“

Jak to udělat, aby to šlo

V následné diskusi dostali příležitost se vyjádřit zástupci pojišťoven, Státního ústavu pro kontrolu léčiv i farmaceutických společností. „Každá cesta, kterou otevíráme, má nějaké řešení, které třeba dnes nevidíme. Procesně jsou podle mého názoru podobné modely představitelné, případná úskalí se objeví ve správním řízení. Je také nutné smluvní strategii připravit s velkým předstihem,“ uvedla reprezentantka SÚKL PharmDr. Lenka Vostalová, Ph.D.

I zástupkyně VZP Mgr. Kateřina Ondrušová si něco takového dokáže představit: „Risk‑sharingové smlouvy jsme schopni uzavřít, jedna taková už je. Bohužel ne všichni držitelé registrace jsou schopni podobné dohody vnímat jako skutečné sdílení rizika. Pro pojišťovnu jsou smluvně nejjednodušší smlouvy, které reflektují prostou slevu. Ty ale nejsou tím, co bychom chtěli podporovat dlouhodobě.“

Podobně ani farmaceutické společnosti se dopředu nebrání: „I pro nás je to způsob, jak transparentně léčit ty pacienty, u kterých to má smysl. Nechceme léčit všechny za každou cenu. Musí ale být ochota na všech stranách se na tom podílet,“ zaznělo z řad zástupců firem.

Firmy však potřebují ujištění, že nevstupují na tenký led z legislativního hlediska, jak poznamenal MVDr. Tomáš Březina ze společnosti Amgen: „Mimo jiné platí, že poskytnutí jakéhokoli léčivého přípravku zdarma nebo mimořádně levně může být považováno za poskytnutí vzorku, což je regulováno zákonem o reklamě. Mohlo by se říci, že to vede k indukci preskripce, a pohlíželo by se na to jako na reklamní činnost. Potřebujeme mít od SÚKL záruku, že tento model je ve veřejném zájmu.“

Jak zaznělo úplně na závěr diskuse, dá se najít sto důvodů, proč podobné modely financování nejde zavést. Je ale nutné se bavit o tom, co udělat, aby to šlo.

Zdroj: MT