Můžeme si vzájemně pomoci? Úprava a podávání i.v. léčiv u lůžka pacienta

Do programu 21. kongresu nemocničních lékárníků v Brně byl zařazen přednáškový blok Synergy, jehož část podpořila společnost Fresenius Kabi. Tato sekce se zaměřila především na bezpečnost intravenózní terapie, a to z nejrůznějších úhlů pohledu.

Úprava a podávání léčiv intravenózní cestou představuje rizikovou oblast pro pacienta v průběhu hospitalizace. Při úpravě a aplikaci intravenózních léčiv je určitým rizikům vystaven také zdravotnický personál. V souvislosti s intravenózním podáváním léčiv dochází k medikačním pochybením, jichž se dopouštějí zdravotničtí pracovníci na všech úrovních, bez ohledu na délku jejich praxe a rozsah zkušeností. Nejčastějšími chybami pak jsou odchylky v doporučené době podávání léčiva, záměna léčivého přípravku, chybný postup úpravy a také podání nesprávné dávky.

Podle provedených šetření jsou častými příčinami pochybení kromě přepracovanosti personálu a určité mentální automatizace práce také nedostatečně nebo nepřesně dokumentované (a čitelné) medikace, podobnost obalů léčivých přípravků nebo ředicích roztoků a chybějící nebo špatně čitelné informace o koncentraci nebo dávce léčiva na jednotlivých ampulích léčivého přípravku.

Jaroslav Maršík, právní poradce České lékárnické komory, sice v bloku tří přednášek vystoupil až na závěr, ale teprve přehled částí právních předpisů, které se týkají problematiky úpravy a podání intravenózních léčiv, daly celému bloku ostřejší kontury. Legislativní úprava totiž není v této oblasti úplně konkrétní a po provozovatelích zdravotnických zařízení vyžaduje další administrativní zásahy, například tvorbu standardních operačních postupů a další dokumentaci činností spojených s příjmem, přepravou, úpravou, uchováváním a používáním léčivých přípravků. V souvislosti s úpravou léčivých přípravků (podle § 79 odst. 10 zákona o léčivech) provozovatel pověřuje touto činností blíže nespecifikované zdravotnické pracovníky. Předpokládá se, že u lůžka pacienta jsou takovými pověřenými pracovníky lékař a sestra, případně porodní asistentka. Právním předpisem není ani vyloučeno, že může být pověřen farmaceut, zdravotnický záchranář nebo odborný pracovník v laboratorních metodách, případně i jiní zdravotničtí pracovníci podle dalších právních předpisů (zejména zákony č. 95/2004 Sb., č. 96/2004 Sb., vyhláška č. 55/2011 Sb.).

Každému takovému pracovníkovi pak v rozsahu pověření vzniká trestní, občanskoprávní i správní odpovědnost v závislosti na rozdělení úkolů.

A právě rozdělení úkolů a spolupráce při jejich řešení byly důvodem vzniku Pracovní skupiny pro ředění a podávání léčiv České odborné společnosti kliniceké farmacie (ČOSKF) ČLS JEP. O její činnosti hovořila Lucie Polášková z Oddělení klinické farmacie ÚVN Praha.

Pracovní skupina vznikla v prosinci 2016 jako reakce na požadavky jednotlivých klinických pracovišť, na kterých byly při kontrolách medikace klinickými farmaceuty opakovaně odhalena některá pochybení. Vznik pracovní skupiny podpořila ČSOKF ČLS JEP, protože jedním z úkolů klinického farmaceuta je zajistit správné (tedy účinné, bezpečné a účelné) podávání léčivých přípravků.

Prvním zpracovaným materiálem byla tabulka (viz obr. 1), jejíž základ zpracovali kliničtí farmaceuti z ÚVN Praha podle původní verze z let 2012/2013. Vzhledem k tomu, že podobné materiály by byly vhodné v každém zdravotnickém zařízení, a přitom není nezbytně nutné, aby se tvorbou zabývali v každém z nich pokaždé znovu, byl materiál standardizován pod hlavičkou odborné společnosti (ČOSKF) a je k dispozici široké odborné veřejnosti.

V tabulce bylo zpracováno celkem 100 léčivých látek a 128 léčivých přípravků. Obsahuje informace k jejich ředění a způsobu podávání, dále informace o tom, zda je možné podat přípravek bolusově, jakými roztoky jej lze rekonstituovat, informace o délce aplikace injekce či infuze a o stabilitě přípravku po otevření/ naředění. Inkompatibility zatím do materiálu zpracovány nejsou. Do budoucna se uvažuje o převedení náhledového režimu tabulky do online verze s možností filtrů a vyhledávání.

V další části sdělení byla prezentována různě filtrovaná data podle konkrétního ředicího vehikula (G5, FR, Aqua pro inj.), včetně například souhrnu léčivých přípravků, které jsou v některých variantách „ready to use“ (RTU) a není třeba je před podáním vůbec upravovat (Fluconazol Kabi 2 mg/ml inf sol 10×100). V jiných výstupech je možné filtrovat například přípravky, které nelze podat bolusově (z ruky), přehled netypických ředění, správné časy podání a další.

Materiál pak může být podle užívaných přípravků jednoduše individualizován pro jednotlivá oddělení jako pomůcka pro přehlednou orientaci sester.

V současné době má pracovní skupina devět členů a otevírá se dalším zájemcům o spolupráci nad konkrétními daty na základě požadavků klinické praxe, třeba právě zpracování výše zmíněných inkompatibilit. Pracovní skupina si klade za cíl v pravidelných intervalech svá data revidovat; současná verze je k dispozici na webových stránkách České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP (www.coskf.cz).

Je známo, že většinu omylů se závažnými důsledky pro zdraví a život pacientů způsobuje konkrétní skupina léčiv (opioidy, inzulin, koncentrovaný roztok kalia, heparin a vyšší než fyziologické koncentrace chloridu sodného). U parenterálního podání dítěti je potřeba oproti dospělým myslet i na další rizika související například s menším objemem krve. Je třeba zohledňovat nejenom léčiva s extrémními hodnotami pH (< 5 a > 9), hyperosmolární léčiva (> 600 mOsmol/l), vytěsňovací objemy látky při ředění (například beta-laktamová antibiotika nebo kortikosteroidy) nebo úplně banální přeplnění infuzních vaků ve výrobě. O specifikách intravenózního podávání léčiv dětem byl příspěvek Petry Thomson z lékárny FN Hradec Králové (viz obr. 2).

Nejde ale jenom o vlastnosti léčiv. U malých dětí a zejména kojenců hrají roli i objemy nutné pro proplachy infuzní linky nejenom z hlediska objemu a rychlosti podání, ale také kalorických hodnot u roztoků glukózy. Pro některá léčiva je intravenózní podání off label použitím, například u metamizolu. SPC přípravku Novalgin inj. upozorňuje, že kojencům od 3 do 11 měsíců (resp. o hmotnosti 5–8 kg) lze podat výhradně intramuskulárně. V praxi je ale podání do svalu pro děti velmi bolestivé, a proto nevýhodné, proto je v tomto případě kojencům do jednoho roku podáván tento přípravek off label jako patnáctiminutová nitrožilní infuze v jednotlivé dávce 15 mg/kg ředěné do 10 ml fyziologického roztoku.

Rizikem bývají i chyby v předepisování, často bývá účinná látka zvolena nesprávně, v rozporu s indikací nebo bez zohlednění souběžné terapie, bývají chybně nastaveny dávky a dávkovací intervaly. Stejně tak bývají voleny nestandardní zkratky nebo označování. Příkladem budiž dávkování nízkomolekulárního heparinu na džbery (viz obr. 3).

Pro minimalizaci rizik při parenterálním podávání léčiv (nejenom) dětským pacientům jsou užitečné pro vybrané léčivé přípravky tzv. chytré karty, které jsou součástí aplikace CSIM SMART CARDS pro mobilní zařízení s operačním systémem Android nebo iOS (viz obr. 4).

Aplikace byla vyvinuta pro Českou společnost intenzivní medicíny ČLS JEP a garantem obsahu jsou Česká lékárnická komora (ČLnK)a Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti ČLS JEP. Tyto karty vznikly v rámci spolupráce s Lékovým informačním centrem FaF UK v Hradci Králové a FN Hradec Králové pod názvem Doporučený postup ČLnK: Úprava, podávání, stabilita a uchovávání injekčních a infuzních léčivých přípravků a lékové karty 2017 (Ondřej Machotka, Jana Pečivová, Petra Thomson). Dostupnost karet bude v blízké budoucnosti zajištěna na stránkách Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti ČLS JEP (www.nemlek.cz).

Co napsat na závěr? Můžeme si pomoci vzájemně?

Zcela určitě ano, při tvorbě standardních operačních postupů v jednotlivých zdravotnických zařízeních lze odkazovat na materiály již hotové, garantované odbornými společnostmi nebo profesní organizací, a pro jejich další vývoj a případné aktualizace existují platformy, do kterých se lze přidat.

Zdroj: MT