Může si český systém dovolit vysoce inovativní léčbu?
Náklady na inovativní léčbu rostou a porostou i do budoucna. Pokud chceme v horizontu pěti až deseti let ufinancovat zdravotní péči, musíme zásadně změnit strukturu poskytované péče a hlavně principy financování zdravotních služeb. Platit by se mělo za kvalitu, tedy za to, co daná zdravotní služba pacientovi skutečně přinese, nikoli za kvantitu. Na tom se shodli účastníci semináře Financování inovativní léčby, příležitosti a limity, který se konal 21. listopadu v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR.
„Současná pravidla používání inovativní léčby je třeba zjednodušit, zobecnit a hlavně dodržovat. Je‑li cena nového léku v onkologii i stonásobná oproti běžně používanému cytostatiku a prodloužení života je pouhé tři týdny, je to něco jiného než nový lék třeba na cystickou fibrózu, který prodlouží život pacienta o 25 i 29 let a ten může normálně pracovat, odvádět daně a nezatěžovat sociální systém. Je to otázka toho, zda cena léku je adekvátní kvalitě a prodloužení života. Nejsme na tom tak dobře, abychom mohli platit úplně všechno,“ domnívá se místopředseda parlamentního Výboru pro zdravotnictví MUDr. David Kasal.
Na centrovou léčbu se v současné době v Česku užívá 171 léčivých přípravků ve 150 ATC skupinách. V roce 2015 za centrové léky zaplatily zdravotní pojišťovny 13 miliard korun a počítá se, že v roce 2019 výdaje za inovativní léčivé prostředky přesáhnou 17 miliard. S tím vyvstává otázka, jakým způsobem tento nárůst financovat. Například ve Velké Británii podle Horizon Scanning NHS/NICE byl počet vytipovaných přípravků s velkým klinickým přínosem a zároveň velkým dopadem do rozpočtu v roce 2015 kolem 30, avšak pro rok 2016 a 2017 se počítá s číslem dvojnásobným. Jen v ČR se v případě, že všechny přípravky, které jsou ve správním řízení, vstoupí do úhrad, počítá, že čistý dopad do rozpočtu (NETBIA) v nadcházejících letech vzroste v roce 2017 o 1,9 miliardy, v roce 2020 o 5,6 mld. a v roce 2022 již o více než 6,6 mld. korun (graf 1).
„Centrová léčba je nejrychleji rostoucím segmentem hrazeným z veřejného zdravotního pojištění, roční růst se pohybuje nad deseti procenty. V posledních letech mezi hlavní druhy inovativní léčby patří vedle biologické léčby poskytované v centrech specializované péče i protonová terapie, robotická chirurgie, stereotaktická radioterapie a angiografie. Tyto moderní přístupy vyžadují i pořízení nákladných přístrojů, o jejichž rozmístění rozhoduje příslušná komise ministerstva zdravotnictví,“ uvedl vedoucí oddělení regulace cen a úhrad MZ ČR MUDr. Michal Synek s tím, že přístrojová komise každoročně schválí nové přístroje s dopadem do veřejného zdravotního pojištění kolem 200 milionů korun. Síť moderního přístrojového vybavení je podle ministerstva dostatečná a je třeba se zaměřit spíše na její obnovu a modernizaci než na pořizování nových přístrojů.
Vyplatí se nákladná léčba?
Centrovou péči v ČR zajišťuje nyní celkem 63 poskytovatelů zdravotnických služeb. Mezi hlavní druhy biologické léčby, kterým v posledních letech rostou úhrady, patří vzácné a chronické choroby, např. Crohnova choroba, revmatoidní artritida, astma, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, hepatitida, melanomy, onemocnění prostaty a ostatní onkologická onemocnění. Právě onkologické léky jsou dnes v rámci vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) nejpočetnější. Cytostatika zabírají celých 46 procent z celkového množství, následují s devíti procenty léky na trávicí trakt a metabolismus, se sedmi imunosupresiva či antiepileptika.
„Co se týče rozsahu poskytované péče, k 1. září 2016 bylo v rámci center léčeno více než 30 000 pojištěnců. Od roku 2011, kdy šlo o 5,5 mld. Kč, vidíme postupný nárůst nákladů za centrovou péči až na 7,8 mld. v roce 2015. Výrazný růst očekáváme v roce 2016, kdy počítáme s 9,4 mld., což je meziroční nárůst zhruba 20 procent,“ uvádí MUDr. Milan Krotký, ředitel odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP. Podle posledních údajů je vzestup celkových nákladů na centrovou léčbu způsoben hlavně růstem počtu pacientů – mezi lety 2009–2015 se jejich počet zvýšil o 50 procent, přičemž náklady zůstávají víceméně konstantní, a to i přesto, že nové léky jsou nákladnější.
Počet nových léčivých přípravků ale nadále poroste a spolu s tím i náklady spojené s touto terapií. Vysoké ceny inovativních léků podle odborníků ohrožují jejich dostupnost pro pacienty. Jde přitom o globální problém, který představuje výzvu pro všechny země EU, kde rostoucí náklady zvyšují tlak na rozpočty systémů a ohrožují jejich stabilitu.
K nejčastěji diskutovaným rizikům VILP patří např. snižování standardu prokazování účinnosti a bezpečnosti léků, kdy někteří kritici tvrdí, že dochází k nárůstu nejistoty, zda pacient nebude vystaven léku, který je neúčinný nebo ho poškodí. Je‑li podle kritiků předepisován a hrazen potenciálně nebezpečný, neúčinný nebo marginálně účinný lék, cena pro pacienta a pro společnost může být příliš vysoká, ať jde o bezpečnost pacienta, či o odčerpávání finančních prostředků, které mohou být s vyšší mírou jistoty použity na jiné terapie, o nichž víme dost a víme, že fungují a že se vyplatí.
„Druhým závažným problémem je cenotvorba. Ceny léků dnes málokdy reflektují náklady na výzkum. Vidíme celou řadu orphan drugs, které vzhledem k dosaženému obratu patří mezi tzv. blockbustery. Existuje i riziko, že cena léku akceptovaná pro malou skupinu pacientů bude zneužita po vstupu do dalších indikací s obrovským dopadem na rozpočet,“ vysvětluje MUDr. Krotký.
„Se schvalováním nových léčiv si ale dáváme na čas, vzhledem ke složitosti našeho systému celý proces trvá průměrně 16 měsíců, což je vysoce nad průměrem jiných zemí EU. Naopak pokud jde o cenu inovativních léků, ta je v Česku jednou z nejnižších v Evropě,“ říká farmakoekonom MUDr. Jindřich Kotrba.
VILP prodlužují život prožitý ve zdraví
Je zřejmé, že nové technologie a léky z krátkodobého hlediska sice náklady nešetří, ale přinášejí vyšší kvalitu a efektivitu péče. „Je třeba změnit současný systém. Dnes je hodnotou maximální dostupnost zdravotních služeb, neomezený přístup a hustá síť poskytovatelů; funguje zde koncept ‚švédského stolu‘, kde platím, protože poskytovatel prostě JE a potřebuje UDRŽET KAPACITU. Musíme přejít k modelu, kde nezáleží na objemu, ale na výsledku, nejvyšší hodnotou je dosažení zdraví a hodnotíme náklady ve vztahu k výsledkům,“ uvádí MUDr. Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment.
Jak vysvětluje, v České republice jsme se od 90. let posunuli od platby za úkon (fee for service) k současné paušální platbě; je třeba přejít k platbě za výkon (fee for performance/outcome). To, nakolik se komu vyplatí nákladná léčba, podle něho záleží na perspektivě pohledu. Dostane‑li pacient moderní lék, bezpochyby profituje z hlediska mortality, morbidity a časné invalidity. Z pohledu zdravotního systému je přínosem VILP jasné snížení výskytu komplikací a pokles hospitalizací. Sociálnímu systému přinášejí tyto léky úsporu nákladů, například na pracovní neschopnost či dávky v nemoci. Celospolečenský dopad je zejména ve zvýšení práceschopnosti a produktivity obyvatel, tedy prodloužení let života ve zdraví.
Podle německé studie Lichtenberg 2012 vzrostla v Německu mezi lety 2001–2007 očekávaná délka života o 1,4 roku, přičemž z jedné třetiny se na tom podílelo právě používání nových léčiv. Ukázalo se, že státy s větší spotřebou léčiv měly větší prodloužení délky života a snížení mortality, a to i za poklesu počtu nemocničních lůžek. K obdobným závěrům došla i studie Lichtenberg 2014, provedená ve Francii v letech 2000–2009, která ukazuje, že vstup nových léčiv sice zvýšil náklady na zdravotní péči o 125 USD na osobu, ale 87 procent bylo kompenzováno úsporami v nemocniční péči. Úspory jsou vidět například i u pacientů s roztroušenou sklerózou. Ti, kteří jsou léčeni biologickou léčbou, jsou zaměstnáni srovnatelně s běžnou populací, tedy do 65 let věku, i když častěji se sníženým úvazkem. K dalším úsporám z dlouhodobého hlediska tedy dochází vzhledem k redukci ztráty produktivity, invalidity a předčasného odchodu do důchodu, pracovní neschopnosti a pobírání nemocničních či sociálních dávek.
Zatímco objem biologické léčby roste – za posledních pět let z 11 na 17 procent, klesá objem léčby konvenční z 89 na 83 procent. V roce 2011 bylo v ČR evidováno 9 934 konvenčních léčivých přípravků a 82 biologických, o pět let později bylo biologických již 134 a konvenčních ubylo o 1 156 přípravků.
Pacient musí znát cenu své léčby
Český systém má řadu rezerv, s nimiž by se do budoucna mohlo počítat. K nejpodstatnějším patří biosimilars, jejichž užívání může přinést do systému značné úspory, jen roční úspory v revmatologii se odhadují na 350 milionů či v diabetologii na 130 milionů. A to přitom řada nových biosimilars na vstup do systému teprve čeká. K rezervám patří i pozitivní listy, úhrady zdravotnických prostředků či úhradová soutěž. Jak připomněl MUDr. Kotrba, například od roku 2011, od kdy je možnost úhradových soutěží, žádná bohužel neproběhla. Neexistuje ani povinná generická substituce, u zdravotnických prostředků nedochází k ohlašování cen výrobce ze zemí EU či neprobíhá transparentní revize hrazených zdravotních výkonů. Výraznou rezervou v systému je plýtvání s léčivými přípravky, kdy například jen průměrná hodnota vrácených léků do jedné lékárny činí 2,1 mil. Kč ročně.
Vedle systémových nedostatků je ale třeba zásadně změnit i motivovanost a informovanost pacienta. Ten totiž většinou vůbec neví, kolik jeho léčba stojí. Nerozumí rozdílům úhrady léčby pojišťovnou, navíc je léčen (nebo neléčen) dle předplánované kapacity centra, přičemž zdravotní pojišťovny nesledují kvalitu péče, ale pouze cenu. Prostředky na léčbu neodpovídají rostoucí incidenci a prevalenci onemocnění a pacient neví, že léčbu z ekonomických důvodů nemusí dostat. Navíc, jak odborníci připomínají, je‑li terapie bezplatná, hrozí i to, že ji pacient může považovat za bezcennou. Český pacient se i vlivem neexistující spoluúčasti vesměs v rámci systému nechová zrovna racionálně. „Bude‑li mít pacient dvakrát či třikrát stejné vyšetření se stejným negativním výsledkem, měl by si je uhradit sám,“ říká na adresu pacientů obcházejících zdravotnická zařízení a vynucujících si nadměrné výkony MUDr. Kasal.
„Ve zdravotnictví dochází k plýtvání jednak zbytečnými výkony, zbytečnou hospitalizací, využíváním intenzivních lůžek, složitostí diagnostické cesty a v neposlední řadě špatnou kooperací jednotlivých složek. Je třeba přiznat veřejnosti, že na některou terapii zatím nemáme, a pravdivě informovat nemocné o ceně jejich péče. Je nutné přestat zneužívat lékaře jako prostředníka mezi klientem a pojišťovnou a přestat zneužívat zdravotníky jako levnou pracovní sílu,“ připomíná doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Jak připomíná, systém bude mít zájem o péči o nemocného tehdy, bude‑li tato péče přímo spojena s úhradou. Zároveň je podle ní třeba definovat rozdíl mezi odborným standardem a limitem placené péče, jednání o ceně léku by měla probíhat na evropské, nikoli národní úrovni a využívat by se měla i ochota výrobců léků participovat na nákladech léčby. „Pacientovi nelze předkládat, že má garantovanou dostupnou, rovnou, bezplatnou péči se svobodnou volbou lékaře, když realita je zcela jiná,“ uzavírá doc. Tesařová.
Zdroj:
