Může být řízená péče rizikem?

Na úvod jedna úvaha k zamyšlení. Co je lepší: když má jakýkoli systém řád, tedy je řízen, nebo když existuje jen více či méně volné nastavení, ve kterém si každý článek může libovolně sám určovat svou pozici? Kdo sleduje vývoj ekonomiky zdravotnictví, ten jistě nepochybuje, že náklady na tento resort mají stále stoupající tendenci a zavádění řádu, více či méně sofistikovaného, bude dříve či později nutné. Je možné samozřejmě volit několik cest a různé systémy v různých zemích je také volily.

Cestou centrálního plánování, centrálního přidělování objemu péče a centrálního řízení toku financí se vydaly systémy, které lze obecně nazvat národními zdravotními službami. Potíž je v tom, že tyto systémy patří ve světě mezi ty dražší a přitom kvalita a dostupnost péče není z pohledu pacientů na nejlepší úrovni.

Druhý pól tvoří systémy zdravotního pojištění s existencí zdravotních pojišťoven, které mají za úkol individualizovat pojištění dle konkrétních potřeb svých klientů. Domnívám se, že tímto směrem se ubírá i systém v ČR. Stačí to ale zvládnout pojišťovny samy? Opět ze zkušeností v jiných zemích víme, že k tomu pojišťovny potřebují nějakého spojence na straně poskytovatelů. Je samozřejmě možné volit různé spojence, ale i tady zkušenosti ukázaly, že nejvýhodnějším ze všech je základ celé pyramidy poskytovatelů zdravotní péče, a tím je péče primární. Péče, kde dochází většinově k prvnímu kontaktu se zdravotním systémem. Péče, která je zároveň pro systém ekonomicky nejvýhodnější. Dobře fungující systémy tedy musejí mít logicky dobře fungující primární péči.

Vrátím se nyní k položené otázce a doplním ji: a jak to fungovalo dosud? V podstatě žádná vazba mezi pacientem a jeho pojišťovnou, veškerá regulace spotřeby péče pouze přes poskytovatele. Pokud tedy i dnes budeme čekat, až něco vymyslí zdravotní pojišťovny samy, bude to opravdu sledovat skutečné zájmy pacientů? Kdo jiný než praktický lékař, ať již pro děti a dorost, nebo pro dospělé, by měl nejlépe znát zdravotní problémy, a tedy i potřeby svých registrovaných pacientů? Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost tak přišlo s myšlenkou: vytvořme model, kdy praktičtí lékaři budou spolu se zdravotní pojišťovnou jako rovnocenní partneři systém řídit a usměrňovat. Samozřejmě ne sami, ale zprostředkovaně i spolu s pacientem.

Je to vůbec možné? Domníváme se, že ano. Víme, že v současnosti systém spotřebovává cca 200 mld. Kč. Z různých statistik vyplývá, že až 20 % z této částky tvoří nadbytečná, duplicitní či zbytná péče. Filosofie řízené péče pak říká: pojďme společně hledat cesty, jak tuto část minimalizovat, a o úspory se podělme. Zdravotní pojišťovně tak zbude více peněz na její zdravotní politiku, lékaři budou spokojenější s odměnou za svou práci a ten, kterého se to vlastně celé týká, dostane nový náboj. Motivační systém ho totiž může přivést k tomu, že se začne nad svým zdravotním stavem skutečně zamýšlet. Pokud se bude chovat racionálně, tedy dle nastavených pravidel konkrétního modelu řízené péče, potom může z této skutečnosti skutečně profitovat. Nemá cenu nyní dělat výčet všech možností, to již bude asi na tvůrcích jednotlivých systémů. Podstatné je, že tu musí zůstat určitá pluralita, tj. nesmí zavládnout monopol. Ať už na straně zastoupení zdravotních pojišťoven a tím i možnosti různých zdravotních plánů, tak asi i na straně různých modelů řízené péče. A právě naše sdružení se rozhodlo, že by se rádo do soutěže modelů řízené péče přihlásilo.

MUDr. Pavel Neugebauer,

předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Pacient získá odborně i ekonomicky

V současnosti, v období “volného konzumu”,  je pacient ohrožen hned několika způsoby. Z těch nejvážnějších uvedu dva:

1) Zdravotnická zařízení se vzájemně nedostatečně (případně vůbec) neinformují, resp. potřebné informace nejsou efektivně dostupné. Pokud pacient neuvede, že se pro stejnou nemoc léčí či je vyšetřován jinde, může být poškozen např. opakovaným vyšetřením či nevhodnou kombinací léků.

2) Takto zbytečně vynakládané prostředky (podle mého názoru až 30 %) nutně musejí chybět. Ve svém důsledku na jejich nedostatek doplatí především pacient zhoršeným přístupem ke zdravotní péči.

Pokud se pacient zapojí do řízené péče, svobodu rozhodování neztratí. Naopak, získá odborně i ekonomicky. V těchto moderně koncipovaných vyvážených systémech je s ním počítáno jako s informovaným partnerem. Má právo na druhý názor. Je motivován k odpovědnému přístupu k čerpání zdravotní péče. Důraz je kladen na prevenci.  Podílí se na vzniklé úspoře. Lékaři, zapojení do řízené péče, aktivně spolupracují. Jsou odstraněna, případně včas odhalena rizika nevhodné kombinace léků, provedená vyšetření jsou k dispozici ostatním zdravotnickým zařízením apod. Důležitou rolí profesních sdružení zastupujících praktické lékaře (SPL, SPLDD) je spolupráce se zdravotními pojišťovnami při nastavení a případné korekci odborných a ekonomických parametrů udržujících rovnováhu mezi kvalitou péče a  ekonomikou.  

MUDr. Václav Šmatlák,

předseda Sdružení praktických lékařů ČR

Hlavně nevyrábět nové “kočkopsy”

Komunistické ideály byly kdysi pro mnoho lidí velmi lákavé. Rovnost pro všechny, spravedlnost pro všechny, chleba pro všechny. Realita byla ale jiná. Rovnost jen pro některé, chleba také jen pro některé, pro mnoho jiných týrání, zavírání do vězení a násilná smrt. Myšlenky, které vypadají na první pohled velmi lákavě, realita často ukáže v jiném světle.

Projekt řízené péče vypadá také na první pohled velmi dobře. Kvalitní zdravotnická péče při zachování ekonomické rentability. V teoretické rovině nelze samotné myšlence nic vytknout. Pacient se dobrovolně zaváže, že bude užívat zdravotnickou péči přesně podle instrukcí lékařů a za to dostane odměnu. Z jeho hlediska jenom dobro. Tím, že řízený pacient nebude systém “nadužívat”, vzniknou úspory, o které se podělí lékaři a zdravotní pojišťovna. Dobro pro všechny.

Myšlenka je postavena na předpokladu, že pacient využívá lékařskou péči více, než je třeba, a je léčen dráže, než je nezbytně nutné. Pokud by tato podmínka neplatila, systém řízené péče by ztratil smysl. Jenže to je teoretický předpoklad. Nikdo zatím přesně nespočítal, jak mnoho průměrný pacient nadužívá zdravotnickou péči. Nikdo tím pádem také nevyčíslil, o co levněji by mohl být pacient léčen. Také nejsou jasné mechanismy, které by znemožnily léčit pacienta méně kvalitně, než by bylo vzhledem k jeho stavu potřebné. Samotní lékaři nejsou stoprocentní zárukou.

Důležité je také, v jakém poměru se budou dělit zúčastněné strany o zisk. Lékaři na základě svých trpkých zkušeností mohou oprávněně předpokládat, že si největší kus ukousnou zdravotní pojišťovny a připojené ekonomicko-manažerské subjekty a jim zůstane nějaké to kapesné. Jenže na to přijdou až po podepsání smlouvy a už s tím nebudou moci nic udělat. Při nízkých odměnách a platech lékařů si nemohou dovolit nechat provést rozbor smluv svými právníky. Naopak zdravotní pojišťovny své dobře placené právníky mají. To je nebezpečí řízené péče v naší republice. Nerovné podmínky a snaha o přechytračení. Tedy to, co se děje mezi lékaři a zdravotními pojišťovnami při dohodách o úhradě zdravotní péče, kdy lékaři tahají jednoznačně a už několik let za kratší konec provazu. Naše podnikatelské prostředí je spíše gangsterské než gentlemanské.

Další problém vidím v rozhodování pacienta. Pacient nemůže sám odpovědně posoudit, zda je systém řízené péče pro něj výhodný. Nestudoval medicínu a v oboru se neorientuje. Pokud jej bude ke vstupu do systému řízené péče přesvědčovat lékař, který je v něm sám etablován, je to eticky nečisté. Pravděpodobně by měl pacient své rozhodnutí konzultovat s pacientskou organizací. Jenže pacientská organizace schopná prostudovat nabízený systém řízené péče a odpovědně posoudit jeho přínosy či negativa u nás neexistuje.

Když zavádíme něco nového, vždy je dobré podívat se, jak to mají u sousedů. Většinou jsou už dále a omyly při hledání nových cest mají za sebou, není důvod pro svoji nafoukanost opakovat jejich omyly znovu. Není důvod vyrábět nové české kočkopsy, jako se to například stalo při vzniku našeho bodového systému. Řízená péče funguje v Americe, v Evropě jenom ve Švýcarsku. Tedy v zemích, od kterých se svou ekonomikou a politickou kulturou dosti odlišujeme. Možná, než začneme uvažovat o tomto systému u nás, mohli bychom se zeptat u našich vyspělejších sousedů, proč jim tam systém řízené péče nefunguje, když je tak skvělý. Teprve potom bychom se měli odpovědně rozhodovat.

MUDr. Ing. Petr Bouzek,

Sdružení Praktik.cz.

Pojišťovna musí být organizátorem péče

Riziko, že ekonomické zájmy převáží nad medicínskými, samozřejmě hrozí. Případy jsou známy. Tomu musí bránit dobrá legislativa a správná pojišťovenská praxe pod veřejným dohledem.

Řízená péče může znamenat mnohé. Gatekeeping skupinou lékařů primární péče s omezením přístupu klientů do mimosmluvních ambulantních i lůžkových zařízení, případně s omezením přístupu k péči jiných než plánem vlastněných zdravotnických zařízení. Může spočívat v úhradě péče prostřednictvím lékaře nebo sdružení, které hospodaří s prostředky fondu, nebo může jít jen o formu spolupráce pojišťovny s lékaři se společným cílem efektivního poskytování péče a se sdílením rizika nárůstu nákladů.

Aby měl plán řízené péče smysl, musí vést k prospěchu všech zúčastněných. Pacient místo hledání pomoci podléhajícího náhodě (s důsledkem opakování vyšetření, provádění zbytečných či nekvalitních vyšetření, ztráty času, pozdní diagnózy či zanedbané prevence) musí dostat systém, který ho vede nejkratší a nejekonomičtější cestou k vyléčení. Na druhé straně mu řízení bude bránit v nadužívání péče, zanedbávání prevence či jiném zneužívání systému.

Lékař a zdravotnické zařízení v plánu řízené péče musejí převzít část zodpovědnosti za to, že systém bude takto fungovat. Musejí změnit své motivace a mnohem více úsilí věnovat koordinaci činnosti s navazujícími lékaři a zařízeními. Nebudou mít možnost využívat příležitostí ošidit systém či sbírat smetanu, budou muset neustále zkvalitňovat svoji práci, kterou bude monitorovat pojišťovna, a nebudou moci užívat takové volnosti jako doposud. Odměnou jim bude zvyšování kompetencí a vyšší úhrady s podílem na ekonomické efektivitě systému.

Pojišťovna musí přejít z role pouhého plátce do role organizátora péče, který poskytování péče i odborně rozumí a který je schopen koordinovat péči o své klienty, vybírat kvalitní a efektivní poskytovatele, prosadit moderní informační nástroje pro řízenou péči, nabídnout klientovi i zdravotnickému zařízení další výhody a příležitosti, bude-li v systému dobře participovat.

Řízená péče musí adresovat základní problémy fungování zdravotnictví a jeho financování. Zavést účinnou (měřeno výsledkem) prevenci onemocnění. Musí průběžně nacházet nejefektivnější postupy (z medicínského i ekonomického hlediska) pro epizody léčby, které se vyskytují ve velké kvantitě, pro chronickou léčbu velkých skupin pacientů (civilizační onemocnění) a pro vysoce nákladné epizody či chronické průběhy. Řízená péče nesmí být cílena jen na zatím zdravého jedince, ale zejména na chronicky nemocného či ohroženého člověka. Jeho nemoc a jeho ohrožení je i ohrožením finanční stability systému. Plán řízené péče nemůže být založen jen na ekonomických stimulech, ani na selekci klientů a vytváření administrativních bariér pro čerpání péče. Nesmí umožňovat poskytovatelům odhazovat náklady vně plán, oddalovat je za cenu jejich zvýšení apod. Klient musí mít velmi silné záruky, že plán nebude sloužit jen k šetření a rozdělování ušetřeného mezi poskytovatele a pojišťovnu, ale že mu bude zajišťovat rychlé a kvalitní vyléčení a ještě mu nabídne úsporu jako odměnu za jeho odpovědné chování.

MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA,

generální ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Případná “vidina zisku” péči prodraží

Pochopitelně toto riziko by mohlo nastat, nebude-li od počátku projektu jasně definováno zastoupení jednotlivých subjektů a ustaven dozorující orgán, který bude pracovat mimo jiné na definování takových nástrojů a motivací, jež tomu budou bránit. Pouze systém řízené péče založený na principu sledování nákladů ne jednotlivých ordinací, ale jejich vzájemného porovnávání, nastavení systému vah a zohlednění kmene pojištěnců tak, jak je prosazován již v systému tzv. globálních regulací, je tou správnou cestou. Jestliže by v tomto systému chtěl některý z lékařů pouze tzv. šetřit s vidinou zisku, v důsledku se musí péče o jeho pacienty významně prodražit. Nebudu-li někoho léčit správně, následně stoupnou náklady na jeho léčení včetně komplikací, případně se pacient nevyhne hospitalizaci, která pak léčbu prodraží. Takto správně nastavit systém je ale možné jen za účasti lékařů, nikoli pouze ekonomů. Právě proto se organizace praktických lékařů (SPLDD) chtějí podílet na systému řízené péče, ne být pouze jeho účastníky. Pacienti by měli mít od počátku, kdy se k tomuto systému přihlásí, svou pojistnou smlouvou jasně definován případný benefit a motivace pro určité chování tak, aby systém řízené péče byl vnímán všemi subjekty jako přínosný.

MUDr. Hana Cabrnochová,

předsedkyně Společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP

Posílení postavení praktiků v systému

Je otázkou, jaký model řízené péče bude uplatňován, a zda bude také průchodný v podmínkách České republiky. Nejspíše se bude jednat o určitou organizační formu, sdílenou pojišťovnami, poskytovateli i klienty pojišťoven, v prostoru vymezeném současnými zákony.

Pro praktické lékaře v ČR může řízená péče znamenat novou šanci. Existuje tvrzení podložené důkazy, že silná primární péče přináší lepší zdravotní výstupy při menších nákladech. Bez klíčové role praktických lékařů, kteří svým každodenním rozhodováním ovlivňují efektivitu celého systému, nemá řízená péče smysl. Ze zahraničních zkušeností (USA, Švýcarsko, Nizozemí) vyplývá, že v systémech řízené péče praktičtí lékaři zvyšují kompetence a posilují své postavení v systému. To je otázka určitého procesu, který postupně většina pacientů praktických lékařů ocení.

Sdílení rizik nákladovosti v plánu (organizaci řízené péče) posiluje ekonomické myšlení lékaře při poskytování péče, ale podle mého názoru kvalitu péče neohrozí. Plán musí obsahovat mechanismy pro kontrolu kvality péče a bezpečí pacientů. Vyšší efektivita, ale i bezpečnost péče by měla být dosažena vyšší úrovní výměny informací v systému. Předpokládám, že klient za to, že se dobrovolně vzdá svobody volného pohybu v systému, také něco získá, např. formou bonusových programů. Pojistkou kvality systému řízené péče a zároveň odpovědí na otázku pro pacienta, zda na vstup do plánu doplatil, bude srovnání s kontrolní skupinou pacientů mimo plán.

MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Svobodně volit může ten, kdo má dobré informace

Nový projekt řízené péče, se kterým v letošním roce přišli praktičtí lékaři a na kterém spolupracuje Česká národní zdravotní pojišťovna, je do určité míry nový fenomén v systému zdravotní péče. Umožňuje cíleně, efektivně a komplexně poskytovat pacientům – účastníkům tohoto projektu – zdravotní péči na kvalitativně vyšší úrovni.

Nejdůležitější podmínkou fungujícího systému řízené péče je bezesporu především aktivní zapojení všech účastníků do procesů ovlivňování kvality služeb a nákladů.

Druhou, neméně významnou podmínkou je přenesení těžiště odpovědnosti za léčebný proces pacienta nejen na jeho praktického lékaře, ale i na pacienta samotného. Praktický lékař by měl být aktivním subjektem, u něhož se soustřeďují veškeré zdravotnické informace o pacientech a který má naprosto přesný přehled o jejich pohybu v systému zdravotní péče. Na tento princip navazuje i další podmínka, a tou je komplexnost informací, které má praktický lékař pro své rozhodovací procesy k dispozici. A tady vidím zcela nezastupitelnou roli zdravotní pojišťovny, která může svým sofistikovaným systémem vytvářet lékařům široké informační zázemí, významně širší, než mají doposud.

Ptáte-li se na svobodnou volbu lékaře, zda se jí bude muset pacient v systému řízené péče vzdát, pak odpovídám – právě naopak. Svobodně volit, a to neplatí jen ve zdravotnictví, může ten, kdo má správné a komplexní informace. V této svobodné volbě může pacientovi velmi účinně pomáhat a radit lékař primární péče, tedy praktik. Znovu bych proto zdůraznil, že role praktického lékaře v systému řízené péče je nezastupitelná.

Prvoplánově tak v žádném případě není řízená péče nástrojem k úsporám na úkor kvality a rozsahu poskytovaných služeb. Jejím cílem je ovšem co nejvíce minimalizovat zdravotní péči nadbytečnou, která čerpá prostředky ze systému veřejného zdravotního pojištění neadekvátně a marnotratně.

MUDr. Jiří Bek,

ředitel České národní zdravotní pojišťovny

Nutnost změny je naléhavá

Systém řízené péče uplatňovaný v zahraničí je velice široký pojem, zahrnující mnoho “modelů”. Patří mezi ně např. omezená síť úzce komunikujících vybraných zdravotnických zařízení, koordinace zdravotní péče jedním (většinou praktickým) lékařem, sledování a srovnávání celkových průměrných nákladů se zohledněním počtu, věku, ale i diagnóz léčených pacientů, včetně odborného posouzení a edukace lékařů i pojištěnců. Důležitou součástí je vzájemné předávání informací mezi ošetřujícími lékaři, pojišťovnou a pacientem a společná motivace k co nejefektivnějšímu čerpání i poskytování zdravotní péče. Model, který by uplatňoval pouze zájmy ekonomické na úkor zdravotní péče prováděné lege artis, by byl jistě špatný. Nemyslím ale, že by kterákoli zdravotní pojišťovna vůbec zvažovala jeho zavedení, resp. některý lékař účast v něm – a to nejen z důvodů etických a odborných, ale i forenzních a ekonomických (ztráta dobré pověsti a klientů). Systém řízené zdravotní péče zpracovaný za účasti medicínských odborníků neznamená zhoršení kvality, naopak by měl přinést její zlepšení. Současný způsob naprosto nekoordinované a neomezené “svobodné volby” pokládám nejen z hlediska ekonomiky systému, ale i zájmu, tedy zdraví pacientů, za mnohem nebezpečnější. Máme řadu informací o neomezeně a “neřízeně” prováděných diagnostických a léčebných výkonech s množstvím zbytečných multiplicit pomocných vyšetření i předepisovaných léčiv i konkrétních kasuistik o jejich následcích včetně lékových interakcí, alergií apod.

Uvedu jen jednu z mnoha: pacientka s chronickými vertebrogenními obtížemi byla kompletně vyšetřena klinicky i konsiliárně (ortoped, neurolog, rehabilitace), v dokumentaci registrujícího praktického lékaře byly všechny odborné nálezy, výsledky pomocných vyšetření (kompletní laboratoř, RTG včetně CT, denzitometrie) i závěry s jednoznačným vyloučením možnosti jiného řešení a doporučením šetrné konzervativní, převážně fyzikální terapie (v anamnéze jaterní léze po HE). Určité obtíže pochopitelně přetrvávaly, pacientka proto navštívila postupně šest různých odborných ambulantních pracovišť. Doporučení nepotřebovala, o dosavadních vyšetřeních lékaře neinformovala. Každý z nich provedl lege artis indikovaná vyšetření a léčbu, nikdo z nich nepřekročil své regulace. Po čtyřech měsících pak pacientka pro slabost a zažívací obtíže volala opět praktického lékaře. Cílenými dotazy (zprávy nepředány) bylo zjištěno, že jí kromě “prohlídek” byla všude odebrána krev, provedeny různé rentgeny (zřejmě včetně CT a MR – čtyřikrát prý “byla v tunelu”) a předepsány léky, které “všechny poctivě” užívala. Kromě mnoha “neškodných” to byla i léčiva s obsahem diclofenacu (Diclofenac, Olfen, Veral, Monoflam). Pouze dohledatelné náklady pojišťovny na neindikované duplicitní výkony a léky činily za tyto čtyři měsíce cca 35 000 Kč! Jejich následky pro pacientku – zjištěna mírná anémie, exacerbace chronické jaterní léze a krvácení do GIT – pokládám ještě za závažnější doklad o špatnosti současného systému “neřízené zdravotní péče” v ČR a naléhavé nutnosti jeho změny.

MUDr. Jana Uhrová,

místopředsedkyně Sdružení praktických lékařů ČR

Pacient bude chtít kompenzaci

Neumíme si představit řízení péče, které by neomezovalo svobody pacienta. A nejde jen o svobodnou volbu lékaře. Předpokládáme ovšem, že příslušnému pacientovi bude za tyto ztrácené svobody nabídnuta nějaká kompenzace, jinak by byl, mírně řečeno, pošetilý, kdyby do něčeho takového vstupoval, resp. kdyby s něčím takovým souhlasil bez jistoty převažující výhody. Jako pacienti bychom si všímali nejen tzv. preventivních programů (které budou jistě doloženy statisticko-matematickou rozvahou) a toho, kolik ušetříme v tu chvíli aktuálně peněz, nebo kolik peněz na nás celkově ušetří zdravotní pojišťovna, ale hlavně bychom se zajímali o míru motivace zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven na tom, abychom zůstali zdraví nebo se v případě nemoci brzy a kompletně uzdravili. Programy, které by jen šetřily peníze, bychom odmítali, programy, které by pro nás znamenaly (pokud možno prokazatelně) také zkvalitnění péče, bychom vítali. A jako lékaři máme trochu tísnivý pocit, že pojem a princip lékařství jako svobodného povolání pomalu ztrácí marketingovou hodnotu.

MUDr. Pavel Tautermann,

MUDr. Zorjan Jojko,

předseda a výkonný místopředseda Sdružení ambulantních specialistů ČR,

MUDr. Vladimír Dvořák,

předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2008, strana A2

Zdroj: