Může být řízená péče rizikem? (2)

Na řízenou péči lze pohlížet jednak jako na alternativní produkt zdravotních pojišťoven, jednak jako na systém provozovaný samotnými lékaři, resp. jejich sdruženími. Lepší organizací a vytvářením smluvní sítě zdravotnických zařízení by řízená péče měla přinést úspory veřejnému zdravotnímu pojištění. Mnozí odborníci se však obávají, že se tak stane za cenu omezení dostupnosti zdravotní péče. Naše otázka zněla: Nehrozí riziko, že v systému řízené péče zvítězí ekonomické zájmy nad medicínskými a pacient nakonec doplatí na to, že se dobrovolně vzdá svobodné volby lékaře?

Posílení postavení praktiků v systému

Je otázkou, jaký model řízené péče bude uplatňován, a zda bude také průchodný v podmínkách České republiky. Nejspíše se bude jednat o určitou organizační formu, sdílenou pojišťovnami, poskytovateli i klienty pojišťoven, v prostoru vymezeném současnými zákony.

Pro praktické lékaře v ČR může řízená péče znamenat novou šanci. Existuje tvrzení podložené důkazy, že silná primární péče přináší lepší zdravotní výstupy při menších nákladech. Bez klíčové role praktických lékařů, kteří svým každodenním rozhodováním ovlivňují efektivitu celého systému, nemá řízená péče smysl. Ze zahraničních zkušeností (USA, Švýcarsko, Nizozemí) vyplývá, že v systémech řízené péče praktičtí lékaři zvyšují kompetence a posilují své postavení v systému. To je otázka určitého procesu, který postupně většina pacientů praktických lékařů ocení.

Sdílení rizik nákladovosti v plánu (organizaci řízené péče) posiluje ekonomické myšlení lékaře při poskytování péče, ale podle mého názoru kvalitu péče neohrozí. Plán musí obsahovat mechanismy pro kontrolu kvality péče a bezpečí pacientů. Vyšší efektivita, ale i bezpečnost péče by měla být dosažena vyšší úrovní výměny informací v systému. Předpokládám, že klient za to, že se dobrovolně vzdá svobody volného pohybu v systému, také něco získá, např. formou bonusových programů. Pojistkou kvality systému řízené péče a zároveň odpovědí na otázku pro pacienta, zda na vstup do plánu doplatil, bude srovnání s kontrolní skupinou pacientů mimo plán.

MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Svobodně volit může ten,

kdo má dobré informace

Nový projekt řízené péče, se kterým v letošním roce přišli praktičtí lékaři a na kterém spolupracuje Česká národní zdravotní pojišťovna, je do určité míry nový fenomén v systému zdravotní péče. Umožňuje cíleně, efektivně a komplexně poskytovat pacientům – účastníkům tohoto projektu – zdravotní péči na kvalitativně vyšší úrovni.

Nejdůležitější podmínkou fungujícího systému řízené péče je bezesporu především aktivní zapojení všech účastníků do procesů ovlivňování kvality služeb a nákladů.

Druhou, neméně významnou podmínkou je přenesení těžiště odpovědnosti za léčebný proces pacienta nejen na jeho praktického lékaře, ale i na pacienta samotného. Praktický lékař by měl být aktivním subjektem, u něhož se soustřeďují veškeré zdravotnické informace o pacientech a který má naprosto přesný přehled o jejich pohybu v systému zdravotní péče. Na tento princip navazuje i další podmínka, a tou je komplexnost informací, které má praktický lékař pro své rozhodovací procesy k dispozici. A tady vidím zcela nezastupitelnou roli zdravotní pojišťovny, která může svým sofistikovaným systémem vytvářet lékařům široké informační zázemí, významně širší, než mají doposud.

Ptáte-li se na svobodnou volbu lékaře, zda se jí bude muset pacient v systému řízené péče vzdát, pak odpovídám – právě naopak. Svobodně volit, a to neplatí jen ve zdravotnictví, může ten, kdo má správné a komplexní informace. V této svobodné volbě může pacientovi velmi účinně pomáhat a radit lékař primární péče, tedy praktik. Znovu bych proto zdůraznil, že role praktického lékaře v systému řízené péče je nezastupitelná.

Prvoplánově tak v žádném případě není řízená péče nástrojem k úsporám na úkor kvality a rozsahu poskytovaných služeb. Jejím cílem je ovšem co nejvíce minimalizovat zdravotní péči nadbytečnou, která čerpá prostředky ze systému veřejného zdravotního pojištění neadekvátně a marnotratně.

MUDr. Jiří Bek,

ředitel České národní zdravotní pojišťovny

Nutnost změny je naléhavá

Systém řízené péče uplatňovaný v zahraničí je velice široký pojem, zahrnující mnoho “modelů”. Patří mezi ně např. omezená síť úzce komunikujících vybraných zdravotnických zařízení, koordinace zdravotní péče jedním (většinou praktickým) lékařem, sledování a srovnávání celkových průměrných nákladů se zohledněním počtu, věku, ale i diagnóz léčených pacientů, včetně odborného posouzení a edukace lékařů i pojištěnců. Důležitou součástí je vzájemné předávání informací mezi ošetřujícími lékaři, pojišťovnou a pacientem a společná motivace k co nejefektivnějšímu čerpání i poskytování zdravotní péče. Model, který by uplatňoval pouze zájmy ekonomické na úkor zdravotní péče prováděné lege artis, by byl jistě špatný. Nemyslím ale, že by kterákoli zdravotní pojišťovna vůbec zvažovala jeho zavedení, resp. některý lékař účast v něm – a to nejen z důvodů etických a odborných, ale i forenzních a ekonomických (ztráta dobré pověsti a klientů). Systém řízené zdravotní péče zpracovaný za účasti medicínských odborníků neznamená zhoršení kvality, naopak by měl přinést její zlepšení. Současný způsob naprosto nekoordinované a neomezené “svobodné volby” pokládám nejen z hlediska ekonomiky systému, ale i zájmu, tedy zdraví pacientů, za mnohem nebezpečnější. Máme řadu informací o neomezeně a “neřízeně” prováděných diagnostických a léčebných výkonech s množstvím zbytečných multiplicit pomocných vyšetření i předepisovaných léčiv i konkrétních kasuistik o jejich následcích včetně lékových interakcí, alergií apod.

Uvedu jen jednu z mnoha: pacientka s chronickými vertebrogenními obtížemi byla kompletně vyšetřena klinicky i konsiliárně (ortoped, neurolog, rehabilitace), v dokumentaci registrujícího praktického lékaře byly všechny odborné nálezy, výsledky pomocných vyšetření (kompletní laboratoř, RTG včetně CT, denzitometrie) i závěry s jednoznačným vyloučením možnosti jiného řešení a doporučením šetrné konzervativní, převážně fyzikální terapie (v anamnéze jaterní léze po HE). Určité obtíže pochopitelně přetrvávaly, pacientka proto navštívila postupně šest různých odborných ambulantních pracovišť. Doporučení nepotřebovala, o dosavadních vyšetřeních lékaře neinformovala. Každý z nich provedl lege artis indikovaná vyšetření a léčbu, nikdo z nich nepřekročil své regulace. Po čtyřech měsících pak pacientka pro slabost a zažívací obtíže volala opět praktického lékaře. Cílenými dotazy (zprávy nepředány) bylo zjištěno, že jí kromě “prohlídek” byla všude odebrána krev, provedeny různé rentgeny (zřejmě včetně CT a MR – čtyřikrát prý “byla v tunelu”) a předepsány léky, které “všechny poctivě” užívala. Kromě mnoha “neškodných” to byla i léčiva s obsahem diclofenacu (Diclofenac, Olfen, Veral, Monoflam). Pouze dohledatelné náklady pojišťovny na neindikované duplicitní výkony a léky činily za tyto čtyři měsíce cca 35 000 Kč! Jejich následky pro pacientku – zjištěna mírná anémie, exacerbace chronické jaterní léze a krvácení do GIT – pokládám ještě za závažnější doklad o špatnosti současného systému “neřízené zdravotní péče” v ČR a naléhavé nutnosti jeho změny.

MUDr. Jana Uhrová,

místopředsedkyně Sdružení praktických lékařů ČR

Pacient bude chtít kompenzaci

Neumíme si představit řízení péče, které by neomezovalo svobody pacienta. A nejde jen o svobodnou volbu lékaře. Předpokládáme ovšem, že příslušnému pacientovi bude za tyto ztrácené svobody nabídnuta nějaká kompenzace, jinak by byl, mírně řečeno, pošetilý, kdyby do něčeho takového vstupoval, resp. kdyby s něčím takovým souhlasil bez jistoty převažující výhody. Jako pacienti bychom si všímali nejen tzv. preventivních programů (které budou jistě doloženy statisticko-matematickou rozvahou) a toho, kolik ušetříme v tu chvíli aktuálně peněz, nebo kolik peněz na nás celkově ušetří zdravotní pojišťovna, ale hlavně bychom se zajímali o míru motivace zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven na tom, abychom zůstali zdraví nebo se v případě nemoci brzy a kompletně uzdravili. Programy, které by jen šetřily peníze, bychom odmítali, programy, které by pro nás znamenaly (pokud možno prokazatelně) také zkvalitnění péče, bychom vítali. A jako lékaři máme trochu tísnivý pocit, že pojem a princip lékařství jako svobodného povolání pomalu ztrácí marketingovou hodnotu.

MUDr. Pavel Tautermann,

MUDr. Zorjan Jojko,

předseda a výkonný místopředseda Sdružení ambulantních specialistů ČR,

MUDr. Vladimír Dvořák,

předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR

Preferuji volné sdružení praxí

V současné době jsme konfrontovaní s řadou ekonomických modelů, které ovlivňují zdravotnictví v ambulantní i nemocniční péči. Řízená péče přináší vyšší ekonomickou efektivitu v předem definovaných oblastech, které samostatná zdravotnická zařízení stěží dosáhnou, jakož i zlepšení vyjednávací pozice s plátci péče. Získané prostředky pomohou zvýšení kvality poskytované péče. Základní podmínkou proti monopolizaci podobných svazků je zachování konkurence. Takže v dané oblasti by mělo mít možnost působit více celků na principu řízené péče. To povede ke zvyšování kvality a pacient by nepřišel o možnost svobodné volby lékaře. Za klíčové považuji, aby lékař zůstal pro poskytování léčebně preventivní péče nadále svobodný. Proto bych preferoval volné sdružení jednotlivých praxí, které budou smluvně využívat profesionální management a poskytovatele komplementárních služeb. Osobně považuji za důležité, aby sdružení lékařů v rámci řízené péče nebylo ovlivňováno žádnou zdravotní pojišťovnou a aby mezi nimi byl rovnoprávný smluvní vztah.

MUDr. Otto Herber,

místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Maximalizace zisku pojišťovnu poškodí

Řízená péče je dle poznatků současné zdravotní ekonomie nejefektivnější metodou využití finančních zdrojů zdravotních pojišťoven. Funguje úspěšně ve Švýcarsku a v Holandsku, tedy v zemích, kde jsou zdravotní pojišťovny vystaveny vzájemné konkurenci.

Základním principem je vytvoření sítě vybraných poskytovatelů z řad praktických lékařů, ambulantních specialistů a nemocnic, kteří zajistí dostatečnou kvalitu požadované péče při rozumné výši nákladů. Tato síť je pak zdravotní pojišťovnou rozvíjena a kultivována na základě informací o nákladech a poskytované kvalitě – finance jsou využívány účinně, účelně a hospodárně. Významnou roli zde hraje lékařsky a ekonomicky vzdělaný praktický lékař, který je klíčovým koordinátorem cesty pacienta po síti ambulantních specialistů a nemocnic. V žádném případě se nejedná o poskytování nekvalitní a levné péče, nýbrž jde o čerpání kvalitní péče, která je organizovaná prostřednictvím praktického lékaře. Dochází tím k odstranění duplicity výkonů u ambulantních specialistů, využívání jednodenních chirurgií, minimalizaci hospitalizací, využívání generických léků, proplácení lékařského materiálu dle opravdu tržních cen atd. Omezen není rozsah zdravotní péče, ale okruh poskytovatelů.

Pacient se pro plán řízené péče rozhoduje dobrovolně a pojistku uzavírá většinou na jeden rok. Po tuto dobu se dobrovolně vzdává svobodné volby lékaře a za to od 1. ledna 2009 dostane bonus, který vznikne z úspory finančních prostředků při užívání tohoto plánu (85% pacient a 15% zdravotní pojišťovna). Cena pojistky ve Švýcarsku (u nás to zatím nelze) je u plánů řízené péče až o 25 % levnější než standardní plán s volností pohybu pacienta. Plán musí vždy obsahovat zákonem stanovenou časovou a místní dostupnost a před uvedením na trh ho zdravotní pojišťovně schvaluje úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami. Ten je také garantem jeho dodržování.

Pojišťovna, která by poskytovala nekvalitní zdravotní péči za účelem maximalizace zisku za každou cenu, o své pojištěnce velmi rychle přijde.

V USA funguje nejznámější systém řízené péče pod názvem Kaiser Permanente. Je provozován samotnými lékaři a každý nový lékař je vždy tři roky testován, než se stane řádným akcionářem tohoto systému. Nedostatečná kvalita péče či drahá pojistka by vedla k rychlému krachu této pojišťovny.

MUDr. Roman Flašar,

sdružení Lékaři pro reformu

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana A2

Zdroj: