Multiorgánová podpora v (české) klinické praxi

Kongres Colours of Sepsis každoročně představuje jedinečné setkání předních českých odborníků. Využili jsme této příležitosti a zeptali se některých z nich na jejich osobní zkušenosti s multiorgánovou podporou, adsorbérem CytoSorb či využitím citrátové antikoagulace v praxi.

Doc. MUDr. Eva Kieslichová, Ph.D.,

přednostka Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM, Praha

• Na vaší klinice využíváte multiorgánovou podporu – jak se tato léčba osvědčila a jak ji v praxi využíváte?

Základním přístupem k terapii orgánové dysfunkce je snaha o eliminaci vyvolávající příčiny, podpůrná terapie a prevence selhání orgánů. Terapeutická opatření spočívají ve včasném rozpoznání kritického stavu, hemodynamické resuscitaci s udržením tkáňové oxygenace a ve farmakologické i přístrojové podpoře funkce orgánů. Zároveň je nutné vyvarovat se iatrogenních inzultů (tekutinové přetížení, nevhodné nastavení umělé plicní ventilace, excesivní dávky inotropik, příliš hluboká analgosedace, neadekvátní a protrahovaná antibiotická terapie, nedostatečná výživa a nežádoucí lékové interakce). Pozornost je třeba věnovat prevenci a terapii nozokomiálních infekcí.

Na našem pracovišti máme při terapii orgánové dysfunkce k dispozici všechny typy přístrojové podpory: umělou plicní ventilaci, náhradu funkce ledvin včetně intermitentní dialýzy, kontinuálních metod i prodloužené nízkoúčinné dialýzy, přístrojovou podporu funkce jater, plazmaferézu i extrakorporální membránovou oxygenoterapii. Nejčastěji, kromě umělé plicní ventilace, užíváme náhradu funkce ledvin, a to jak v renálních, tak v non‑renálních indikacích (např. intoxikace dialyzovatelným jedem, jinak nezvládnutelné tekutinové přetížení, akutní jaterní selhání s hyperamonémií). K zabránění srážení krve v mimotělním okruhu při náhradě funkce ledvin standardně užíváme regionální citrátovou antikoagulaci.

U každé podpůrné metody je třeba zvažovat indikaci, načasování, přínos, který by měl převážit nad riziky, bezpečnost a účelnost terapie. Kritický stav a užití přístrojové podpory ovlivňují účinnost podávaných léků, proto je nutno přizpůsobit jejich dávkování příslušné metodě.

Za zásadní považuji individualizovaný přístup k pacientovi, kontinuální hodnocení průběhu onemocnění a reakce pacienta na terapii. Není‑li terapie úspěšná a kritický stav se nedaří stabilizovat, je vhodné uvažovat o přechodu na léčbu paliativní. Nepodkročitelnou podmínkou bezpečného a smysluplného užití podpůrných systémů je vzdělaný a zkušený personál.

• Máte bohaté zkušenosti s kontinuální náhradou při specifických situacích jaterního selhání – můžete nám popsat vaše zkušenosti z praxe?

Na našem pracovišti máme zkušenosti se systémem Prometheus, který jsme zavedli do klinické praxe jako první v České republice v roce 2005. Jedná se o nebiologickou podporu nahrazující detoxikační funkci jater. Systém používáme u pacientů s akutním selháním jater (ASJ) a s akutním selháním jater nasedajícím na chronické (ACLF – acute on chronic liver failure) jako přemostění k urgentní transplantaci jater nebo zotavení. Jedná se o metodu intermitentní, kúra trvá 9 až 12 hodin. Terapii opakujeme dle aktuálního stavu pacienta. Systém Prometheus většinou kombinujeme s kontinuální náhradou funkce ledvin, a to při oligoanurii, tekutinovém přetížení, hyperamonémii a pro kontrolu tělesné teploty u pacientů s ASJ.

Zavedením protokolu podpůrné terapie ASJ včetně terapie systémem Prometheus se podařilo statisticky významně prodloužit dobu na čekací listině, po kterou byli tito pacienti schopni podstoupit transplantaci jater, nebo v některých případech stav nemocných natolik zlepšit, že byli vyřazeni z čekací listiny a přežili bez nutnosti transplantace. Při nejisté dostupnosti štěpu jater pro urgentní transplantaci tak představuje tento postup šanci pro pacienty s těžkým průběhem ASJ dočkat se transplantace nebo zotavení. Systém Prometheus užíváme i u pečlivě selektovaných pacientů s ACLF.

Stávající systémy podpory jater jsou provázeny řadou nedořešených otázek, jejich užití v praxi je logisticky náročné a vyžaduje personál s velkou zkušeností s prováděním eliminačních metod.

• Máte praktické zkušenosti s adsorbérem CytoSorb?

Adsorbér CytoSorb je užíván u kriticky nemocných, například při terapii těžké sepse, v kardiochirurgii, při rhabdomyolýze, u onemocnění provázených systémovým zánětem a při intoxikacích. Není vyřešena řada otázek, zejména specifikace cílové skupiny, vliv na outcome pacientů, důsledky adsorpce proa antiinflamatorních mediátorů a dopad na farmakokinetiku léků. V naší praxi jsme CytoSorb zatím použili jednou, a to v případě pacienta s crush syndromem a rhabdomyolýzou. Pacient však posléze zemřel v důsledku progrese multiorgánového selhání.

Doc. MUDr. Jan Beneš, Ph.D.,

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a FN Plzeň

• Jaké jsou vaše praktické zkušenosti s eliminačními metodami při multiorgánovém selhání a co byste v této oblasti doporučil svým kolegům?

Eliminační metody jsou v současnosti jedním ze základních kamenů péče o pacienty s multiorgánovým selháním. Jejich role je v indikaci náhrady selhávajícího nebo selhaného orgánu naprosto nezastupitelná. Pokud pomineme ventilační podporu, máme historicky jako lékaři intenzivní péče největší zkušenosti s metodami náhrady funkce ledvin. Kontinuální eliminace typu hemodialýza, hemofiltrace či jejich kombinace jsou dnes základním vybavením resuscitačních oddělení. Z hlediska jejich historického vývoje je nutno zmínit bezpečnost, které bylo v průběhu let vývoje dosaženo, ať už v podobě kvalitních cévních vstupů, použitých materiálů okruhu i filtrů, definovaného složení roztoků apod. V současné době ale stále považuji za největší přínos pro mimotělní eliminační metody citrátovou regionální antikoagulaci, která učinila náhradu funkce ledvin extrémně bezpečnou a obecně dostupnou.

V průběhu vývoje jsme samozřejmě zaznamenali i slepé uličky, pokusy o využití eliminačních metod k ovládnutí inflamatorní reakce, ať už ve formátu vysokoobjemové hemofiltrace, nebo plazmafiltrace spojené s adsorpcí, se ukázaly klinicky jako obtížně realizovatelné a neúčelné. V naší praxi se ale trvale pro svoji jednoduchost uchytila prostá základní metoda CVVHD (kontinuální venovenózní hemodialýza) s regionální citrátovou antikoagulací. Stávající moderní přístroje umožňují prakticky bezproblémový běh náhrady funkce ledvin v horizontu několika dní s minimalizací selhání, vysrážení v okruhu, a tedy přerušením a nedostatečnou dávkou eliminace. Nabízené biokompatibilní polysulfonové filtry vykazují vysokou účinnost v eliminaci malých a středně velkých molekul, a to i při nízkých průtocích krve. Doporučená nastavení regionální citrátové antikoagulace se navíc ukazují být v praxi jen s minimem kontraindikací. I v hraničních stavech jsme se opakovaně přesvědčili, že udržování pásma 0,3–0,4 mmol/l ionizovaného kalcia je nad potřebným antikoagulačním limitem a je možno v případě kumulace citrátu dávky mírně snížit.

Tím ale samozřejmě možnosti mimotělních metod zdaleka nekončí. Je pravda, že náhrada eliminační funkce jater se omezila jen na vybraná centra pracující s metodou ve většině případů jako s přemostěním k transplantaci. Přesto se oblast mimotělních eliminačních podpor dynamicky rozvíjí. Velmi zajímavou alternativou může v budoucnu být spojení náhrady funkce ledvin, plic i jater. Významnou limitací se v této oblasti stane velikost průtoku krve, a tudíž nutnost jiných forem regionální antikoagulace nebo návrat k systémové antikoagulaci (heparinem). Jinou otázkou je návrat myšlenky využití mimotělní eliminace v extrarenálních indikacích k ovlivnění imunitní odpovědi v sepsi. Stávající snahy o eliminaci endotoxinů, cirkulujících bakterií či cytokinů zatím přinášejí vedle pozitivních signálů i velikou míru nejistoty. Vzhledem k tomu, že naprostá většina pracovišť nemá k dispozici stanovení dávek antibiotik, je již napojení na prostou kontinuální náhradu funkce ledvin vždy spojeno s rizikem poddávkování nebo předávkování. V případě adsorpčních technologií tyto informace zatím vůbec nemáme; podobnou eliminací pak může projít celá řada potřebných či žádoucích molekul. Relevantnost klinického užití tedy musí být dále zkoumána a pečlivě vyhodnocována.

A co bych doporučil svým kolegům? V první řadě se mimotělních eliminačních metod nebát. Hlavně u mladších, začínajících kolegů jsou stále „roztočená kola“ dialýzy strašákem; je samozřejmě nutné pacienta a jeho vnitřní prostředí velmi pečlivě sledovat, metody jsou dnes ale mnohem bezpečnější a jejich nasazení jednodušší. A těm zkušenějším? Těm bych doporučil, aby vždy hleděli na mimotělní eliminace jako na dobrého pomocníka, ale s respektem, neboť sebelepší náhrada funkce orgánu není samospásná a je vždy pouze prostředkem, který může našemu pacientovi dát čas potřebný k uzdravení. A to by mělo být naším cílem.

MUDr. Tomáš Zaoral, Ph.D.,

Klinika dětského lékařství FN Ostrava, specialista oddělení dětských eliminačních metod

• Jaké jsou vaše praktické zkušenosti s adsorbérem CytoSorb?

V minulém roce jsme použili adsorbér CytoSorb celkem u pěti dětí se septickým šokem. U tří dětí to byla sepse po chemoterapii pro akutní lymfoblastickou leukémii, kdy k sepsi došlo při dřeňovém útlumu. U jednoho dítěte to byl septický šok na podkladě ruptury střeva po elektivní operaci a těžké sterkorální peritonitidě a u posledního případu to byl protrahovaný septický šok na podkladě perforovaného apendixu. Ve všech případech byly děti na umělé plicní ventilaci, všechny děti měly multiorgánové selhání s dominujícím oběhovým selháním a vysokou dávku kombinovaných vazopresorů. Kromě oběhového selhání došlo k dysfunkci ledvin, respiračnímu a jaternímu selhání a těžké koagulopatii s obrazem diseminované intravaskulární koagulace. V laboratoři byly vysoké markery zánětlivé reakce. Z pěti dětí čtyři přežily.

Adsorbér byl zapojen do okruhu kontinuální eliminace (CRRT). U dětí používáme kontinuální venovenózní dialýzu (CVVHD) s high‑fluxovou kapilárou. Všechny děti měly citrátovou antikoagulaci. Technicky jsme měnili adsorpční kapsli maximálně po 24 hodinách, ale dle kliniky a laboratoře někdy i dříve, kdy jsme provedli výměnu kapsle, aniž bychom zrušili původní okruh CRRT. Dle hmotnosti a dle aktuálních hodnot hemoglobinu a hematokritu jsme předplňovali celý systém krví s albuminem. V průběhu zapojení i následně jsme neměli u našich pěti dětí žádné technické potíže.

• Jaké metody léčby považujete za nejúčinnější při řešení cytokinových bouří a proč?

Protizánětlivá a imunosupresivní terapie nebyla v léčbě cytokinové bouře doposud příliš úspěšná ve smyslu přežití. Dosavadní pokusy o terapii, resp. redukci cytokinové nadprodukce pomocí nesteroidních protizánětlivých léků, kortikosteroidů, nepřinesla jednoznačný benefit. Navíc u kortikosteroidů bylo zaznamenáno vyšší riziko následných infekcí. Celá řada experimentálních terapií s antioxidanty (např. N‑acetylcystein), ovlivnění peroxisomových proliferačních receptorů ve snaze o regulaci produkce prozánětlivých cytokinů, má slibné výsledky, zatím však jen na úrovni experimentu. Do této oblasti patří i užití statinů k ovlivnění imunitní odpovědi.

Nefarmakologická terapie cytokinové bouře je v současnosti založena na nových hemoadsorpčních metodách, které mohou redukovat nadprodukci cytokinů pomocí adsorpce biologicky aktivních látek se střední molekulovou hmotností, jako jsou cytokiny, a obnovovat tak imunologickou rovnováhu. Krev opakovaně prochází přes hemoadsorpční kapsli a následně se vrací zpět do pacienta/ dítěte.

V současnosti jsou k dispozici především adsorpční filtr Oxiris, adsorbér s Polymyxinem B a adsorbér CytoSorb. Největší klinické zkušenosti jsou s hemoadsorpční kapslí CytoSorb, ačkoli je nutno přiznat, že mají charakter jednotlivých kazuistik, a nikoli prospektivních randomizovaných studií. V online databázi je v současné době uvedeno přes 60 000 užití adsorbéru CytoSorb v celém světě, z toho u dětí to je kolem 30 případů již od novorozenců.

• Jak se vám na klinice osvědčilo využívání citrátové antikolagulace a jak často ji využíváte?

Citrátovou antikoagulaci jsme začali používat od roku 2003, pravidelně pak od roku 2007. V současné době je to pro nás u CRRT antikoagulace první volby. V červnu 2016 jsme publikovali naše zkušenosti a srovnání účinnosti antikoagulace citrátu s heparinem v souboru 63 dětí v časopise Pediatric Critical Care. Z článku vyplývá delší životnost okruhů s citrátem při srovnání s heparinem. Zároveň je u citrátu nižší riziko krvácení a nižší riziko nutnosti podání transfuze.

Citrátovou antikoagulaci volíme vždy jako metodu první volby, máme svůj protokol a prakticky máme jen minimální nežádoucí účinky, které jsou dle protokolu snadno řešitelné. Je malá skupina dětí, které citrát mít nemohou (např. hyperhydratace a hyperosmolární stav), kdy je nutno volit jiný typ antikoagulace. Zásadní výhodou citrátové antikoagulace je to, že působí regionálně, tzn. pouze v CRRT okruhu, a neovlivňuje koagulační systém systémově. Další výhodou je její snadná monitorace pomocí iCa++. Při dobře zavedeném citrátovém protokolu je riziko metabolických komplikací minimální.

Zdroj: MT