Možnosti lokální léčby chronických ran

V tematickém bloku věnovaném chronickým ranám nejvíce zaujala přednáška MUDr. Sabiny Švestkové, která se věnovala současným moderním možnostem lokální léčby chronických ran. Připomněla, že rána představuje narušení integrity tkáně tělesného povrchu, mnohdy spojené i s její ztrátou. Chronické rány (hojící se per secundam) představují stále aktuálnější problém ošetřovatelské péče. „Úlohou lékařského a ošetřovatelského personálu je poskytnout takovou léčbu ran, která dokáže zkrátit a vyřešit často zdlouhavý a pro pacienta po fyzické i psychické stránce velmi namáhavý proces a pozitivně ovlivnit kvalitu jeho života,“ uvedla MUDr. Švestková.

Hojení rány je přirozeným procesem, jenž se zahájí okamžitě po vzniku rány a probíhá v několika fázích, které se navzájem překrývají. Didakticky lze tento proces rozdělit do tří fází – na exsudativní/zánětlivou fázi (fázi čištění), která začíná v okamžiku poranění a trvá obvykle tři dny, proliferační fázi (fázi granulace), jež začíná přibližně čtvrtý den po vzniku rány, a fázi epitelizace probíhající mezi šestým až desátým dnem.

Přednost má vlhké hojení

Cílem každého ošetřování ran by měla být co nejrychlejší funkční regenerace (náhrada ztracené tkáně identickými plnohodnotnými tkáňovými strukturami), případně reparace poškozené tkáně (náhrada ztracené tkáně méněcennou vazivovou tkání – jizvou). Rány lze ošetřovat buď klasickou technikou s použitím externa a sekundárního krytí, nebo vlhkou terapií. Systém vlhké terapie, který je dnes jednoznačně upřednostňován, je založen na malém počtu velice účinných přípravků s jasně vymezenou indikací použití. Tento systém díky své jednoduchosti minimalizuje možnost chybného výběru krytí lékařem, čímž dále optimalizuje léčbu. Přípravky jsou koncipovány tak, aby nepoškozovaly následující stadium rány (přípravek na vyčištění rány nepoškodí epitelizaci), takže ani případný chybný výběr krytí nemá za následek poškození pacienta.

Jak vybrat správný přípravek?

Při indikaci přípravků vlhké terapie radí MUDr. Švestková dodržovat několik základních pravidel. Na hlubokou povleklou secernující ránu doporučuje kalciumalginátové krytí (Sorbalgon). Při vhodném rozsahu defektu možno aplikovat i TenderWet cavity. Naopak na mělkou povleklou secernující ránu je optimální polštářek se superabsorpčním polyakrylátovým jádrem – TenderWet. V případě masivní secernace možno aplikovat též kalciumalginát (Sorbalgon), včasná změna konzistence na gel potvrdí správnost indikace (přetrvávání vláknité struktury je příznakem nedostatečně vlhkého prostředí). V ráně kryté escharou (nekrotická kůže) lze vlhkou terapií dosáhnout autolýzy nekrotického povrchu aplikací krytí TenderWet, alternativou je i hydrogelové krytí (Hydrosorb). Nezbytná je důsledná denní kontrola rány, protože defekty kryté nekrózou jsou náchylné k infekci. „V této souvislosti je však potřeba si uvědomit, že okluzivní krytí sice zabraňuje průniku infekce z okolí, ale zároveň brání drenáži sekretu, pokud vzniká,“ říká MUDr. Švestková. Nekrózou krytá rána se znaky infekce (lokální otok, hnisavá sekrece z rány, erytém, vysoká tělesná teplota a elevace zánětových parametrů) vyžaduje okamžitou chirurgickou nekrektomii a adekvátní celkovou léčbu, protože se jedná o život ohrožující stav, nejčastěji u pacientů s dekubitem III. až IV. stupně. Po nekrektomii lze pokračovat kalciumalginátovým krytím (Sorbalgon).

Kdy měnit krytí?

Na rány s čistou spodinou (většinou vygranulované, bez povlaku) je vhodné hydrokoloidní (Hydrocoll), hydrogelové (Hydrosorb) nebo hydroaktivní polyuretanové pěnové krytí (PermaFoam). PermaFoam možno aplikovat i na vygranulované rány s mírným fibrinovým povlakem. Růst bakterií na povrchu rány je možné dále omezit aplikací přípravku s obsahem stříbra (Atrauman AG) spolu s výše uvedenou léčbou. Atrauman AG se aplikuje pod TenderWet, Hydrocoll nebo Hydrosorb. Při ošetření rány nestačí ovšem jen vhodný výběr krytí, je potřeba také respektovat intervaly jeho výměny, v případě přípravku TenderWet, který představuje univerzální krytí mělké rány a hodí se na kteroukoliv fázi hojení, se jedná o interval 12 nebo 24 hodin (podle údajů na obalu). Kalciumalginátová, hydrokoloidní, polyuretanová a hydrogelová krytí mohou zůstat na ráně déle než 24 hodin, což představuje úsporu práce i materiálu při ošetřování ran. Často je však výměna krytí individuální a může probíhat i jednou za několik dnů. Sorbalgon se doporučuje vyměnit, až se jeho vláknitá konzistence přemění na gelovou, Hydrocoll se mění tehdy, když exsudát z rány smíchaný s hydrokoloidními částicemi narůstá na objemu tak, že „bublina“ dosahuje k okraji krytí, u Hydrosorbu na nutnost převazu upozorní nález mléčného zakalení původně průhledného gelu a PermaFoam se vyměňuje, jakmile již nenasává exsudát z rány.

Názornost a praktičnost sdělení MUDr. Švestkové potvrdily i dobré výsledky závěrečného interaktivního kvizu zaměřeného na problematiku chronických ran, ve kterém drtivá většina posluchačů vybrala správné možnosti odpovědí.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2007, strana A9

Zdroj: