Možnosti léčby vulvární vestibulitidy
Ne, opravdu si to nevymýšlí, ani nemá zánět močových cest. Žena s vulvární vestibulitidou (VVS) nemůže mít normální pohlavní styk, protože při něm pociťuje přílišnou bolest. Příčiny a přesná definice bolestí vulvy zůstávají zatím ne zcela jasné, a tak naše snahy porozumět jim a pomoci pacientkám se vyvíjejí jen pomalu. Známe tři různé kategorie bolestí vulvy. Do první patří bolesti známé etiologie, vyvolané např. mykotickou vulvovaginitidou, lichen planus, onemocněním Bartholiniho žlázy, herpes genitalis. Druhá – nevyprovokovaná generalizovaná dysestezie vulvy (esenciální vulvodynie, dysestetická vulvodynie) – je charakterizována spontánním pálením či pícháním kdekoli na vulvě. Třetí – vyprovokovaná lokální dysestezie – je námětem tohoto článku a je známa také jako vulvární vestibulitida (VVS), vestibulární adenitida, vestibulodynie – zahrnuje bolesti po dotyku v oblasti introitu. Vulvární vestibulitida, jako hlavní příčina dyspareunie u žen do 50. roku věku, může být primární nebo sekundární. Ženy s primární VVS pocítí bolesti vestibula, když poprvé začnou používat tampony, jsou vyšetřeny v zrcadlech nebo začnou sexuálně žít. Naproti tomu sekundární VVS se rozvine až po určitém období bezproblémových sexuálních styků. Epidemiologie není známa; předběžná data od 6 000 žen v probíhající studii NIH se 16 000 ženami ve věku 18–64 let ukazují 16% výskyt obtíží – pálení, řezání, ostré bolesti nebo bolesti při dotyku – v trvání tří a více měsíců. Mým úkolem je uvést diagnostická kritéria a základní principy péče o ženy s vulvární vestibulitidou. Zhodnotím také kontroverzní chirurgický přístup při selhání farmakologické léčby.Je spouštěčem bolesti zánět?
Přestože studie případů a kontrol nezjistily společný rizikový faktor, současná teorie považuje za počátek vulvární vestibulitidy zánět nebo poranění. Zánět uvolní kaskádu cytokinů, které aktivují nociceptory v nervových vláknech inervujících sliznici vestibula. Dlouhodobá stimulace neuronů vede k aktivaci neuronů v zadních míšních rozích, tím se odpověď stává abnormální a přenáší dotyk jako bolest (alodynie ). Při této teorii může být počáteční impuls různorodý, mj. opakované kvasinkové infekce, léčba infekce lidským papilomavirem, přetrvávající mikrotrauma z dob dospívání. Výsledná bolest při dotyku vestibula je však stejná. Studie případů a kontrol ukázaly, že ženy s vulvární vestibulitidou mají významně vyšší počet intraepiteliálních nervových zakončení. Vědci neurochemicky potvrdili (podle přítomnosti calcitonin gene-related peptide), že tato nervová zakončení jsou ve skutečnosti nociceptory. V průběhu poslední dekády odborníci na dyspareunii a bolest genitálií uvádějí psychosexuální příčiny. Bez ohledu na klinický dojem, že psychické faktory mohou hrát roli v etiologii vulvární vestibulitidy, důkazy chybějí. Psychické faktory nemohou vysvětlit objevené odchylky u žen s VVS: snížený práh bolesti, zvýšenou citlivost na teplo, chlad, vibrace a rozpínání. Navíc vědci nezjistili, že by ženy s VVS byly častěji obětmi sexuálního zneužívání nebo napadení.
...
Komentář
Autor: As. MUDr. Jaromír Mašata, Csc.
Vestibulitis vulvaris je onemocnění, které postiženou ženu značně traumatizuje. Znemožňuje jí normální sexuální život, chronická bolest může vyvolat stres a psychické problémy. Na druhé straně se tomuto problému minimálně věnujeme a při diagnóze chronických obtíží se na něj vůbec nepomýšlí. Většina žen s tímto postižením je většinou mylně léčena pro „chronický zánět“. Lepší je situace u žen, u nichž je vestibulitida vyvolána sekundárně a kde máme možnost při vyléčení vyvolávající příčiny ženě pomoci. Problematická zůstává primární vulvární vestibulitida, která je charakterizována bolestivostí a zarudnutím vulvy společně s dyspareunií. Termín vulvární vestibulární syndrom vznikl v roce 1987, i když obdobný syndrom byl popsán již na konci 19. století. České písemnictví se tomuto problému věnuje minimálně. Většina žen s tímto onemocněním je zpočátku léčena jako pacientky s poševními infekcemi, zvláště s vulvovaginální kandidózou. Dostávají většinou lokální antimykotickou léčbu, která je však neúčinná. Onemocnění počíná jako pálení vulvy po styku, které se může stát trvalým. Pálení je lokalizováno na zadní komisuře a v některých případech je tak intenzivní, že donutí ženu k sexuální abstinenci. Onemocnění může po 6–12 měsících spontánně vymizet, nebo přejde do chronicity a obtíže přetrvávají. Stanovit diagnózu vulvární vestibulitidy je problematické. V rámci vyšetření je vhodné nejdříve vyloučit ostatní zánětlivé stavy, dermatózy, dystrofie nebo prekancerózy vulvy. Fyzikální nález u vulvární vestibulitidy bývá chudý. Lze rozlišit dvě formy onemocnění. První forma bývá spojena s difuzní přítomností drobných papilomatózních výběžků, které pokrývají větší část malých stydkých pysků a vestibulum. Po aplikaci 5% kyseliny octové se nález zvýrazní a postižené okrsky se ohraničí a korespondují s místem, kde žena udává bolest. Použití kolposkopu zvýší výtěžnost vyšetření. Při druhé formě onemocnění jsou při ústí glandulae Bartholini, malých vestibulárních žláz distálně od hymenálního kruhu, přítomny hladké erytematózní skvrny. Diagnózu vulvární vestibulitidy stanovíme na základě bolestivosti lokalizované v poševním vchodu a přítomnosti výše uvedených fyzikálních nálezů. Hymenální okraje mohou překrývat postižená místa a po přiložení štětičky jsou bolestivé. Histopatologické nálezy u obou typů onemocnění jsou obdobné: difuzní lymfocytární infiltrace submukózní pojivové tkáně s malým množstvím polymorfonukleárů a eosinofilů. Neprokazuje se přítomnost HPV infekce. Jako vyvolavatelé vulvární vestibulitidy nebyli potvrzeni ani vyvolavatelé běžných vaginálních a cervikálních infekcí (trichomonády, kandidy, bakterie vyvolávající bakteriální vaginózu, mykoplasmata, chlamydie či N. gonorrhoeae).
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2004, strana 14
Zdroj: