Možnosti léčby bolesti v interní medicíně
Bolest se dělí na akutní a chronickou, která je buď nádorové, nebo nenádorové etiologie. Ke každé z nich se přistupuje specificky a volí se jiné léčebné postupy. Současný pohled na léčbu bolesti byl v rámci listopadového XXVI. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP na programu odborného sympozia společnosti STADA PHARMA CZ s. r. o. s vedoucím postavením na českém trhu v oblastí léčby bolesti a komplexním portfoliem, které pokrývá potřeby moderní terapie bolesti.
U žádné bolesti, ať je akutní, nebo chronická, se nelze obejít bez jejího hodnocení. Posuzována je jednak intenzita bolesti (např. pomocí vizuální analogové stupnice – VAS), její charakter, hodnotí se vegetativní příznaky (puls, krevní tlak, pocení), psychické ladění pacienta, disabilita vlivem bolesti.
„Pacienta vnímáme jako celek, pozorně sledujeme, jak reaguje na bolest. Jinak se chová pacient s akutní bolestí a jinak pacient s chronickou nenádorovou bolestí – ten může mít velké problémy, ale nebývá to na něm tolik vidět,“ řekl MUDr. Jan Lejčko, Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a FN Plzeň, který na prakticky pojatém sympoziu přednášel. Při terapii je pak velmi důležité škálovat úlevu od bolesti a hodnotit deníky bolesti nebo dotazníky, které mapují rozsah denních aktivit pacienta a jejich alteraci vlivem bolesti.
Akutní bolest: přístup step‑down
Akutní bolest je důležitý klinický symptom, který má vysokou biologickou hodnotu. Upozorňuje na to, že je v organismu něco špatně, že nastupuje nemoc nebo došlo k poranění. Tato bolest má rychlý začátek, je často vysoké intenzity, je dobře lokalizovatelná a dobře reaguje na léčbu. Dominuje zde nociceptivní typ bolesti s komponentou somatickou a viscerální. Pacienti většinou pociťují úzkost, strach z bolesti, distres. „Například při akutním koronárním syndromu dominuje sympatoadrenální aktivace – pacient je bledý, zpocený, má bouřlivou vegetativní reakci, má strach ze smrti,“ popsal MUDr. Lejčko a doplnil, že pacient s akutní bolestí potřebuje analgetikum s rychlým nástupem účinku a s dostatečně dlouhým účinkem, které má vyhovující bezpečnostní profil.
Pro léčbu akutní bolesti platí několik zásad. Především o volbě analgetika rozhoduje intenzita a charakter bolesti a uplatňuje se postup „shora dolů“ (step‑down). „Třeba při silné akutní pooperační bolesti se první den neobejdeme bez silnějších opioidů, ale další dny postačí již opioid slabý a doléčit pacienta můžeme neopioidním analgetikem,“ vysvětlil MUDr. Lejčko. U akutní bolesti se preferuje neinvazivní podání analgetik, pokud je bolest intenzivní, lze ji tišit parenterálně. Volena jsou, jak už bylo naznačeno, analgetika s rychlým nástupem účinku a s nízkým výskytem nežádoucích účinků. Podle MUDr. Lejčka lze využít také aditivní a synergický efekt kombinace neopioidních analgetik s opioidy a adjuvantní léčbou, kdy se dosáhlo stejného analgetického efektu při nižších dávkách. U intenzivní akutní bolesti je možné podávat i silné opioidy. Terapie se aplikuje dle hodin, u běžných bolestí dle potřeby. Zmíněný postup shora dolů začíná od silného opioidu s neopioidním analgetikem nebo bez něj, přes slabý opioid s neopioidním analgetikem nebo bez něj, až po doléčení neopioidním analgetikem. Po celou dobu lze podávat adjuvantní léky na bolest.
U akutní bolesti nociceptivního původu nebo pokud je přítomna zánětlivá složka, mohou být nesteroidní antirevmatika (NSA) účinnější než opioidy. Mezi NSA vhodná pro léčbu akutní bolesti patří nimesulid, ibuprofen, diklofenak nebo lornoxikam. Z opioidů je vhodný tramadol, kodein (relativně účinný je spíše až v kombinaci s paracetamolem), tapentadol (nový účinný opioid, který působí dvojím mechanismem, aktivací μ‑opioidnich receptorů a inhibicí zpětného vychytávání noradrenalinu), oxykodon s bezprostředním uvolňováním a morfin p.o.
Jak uvedl MUDr. Lejčko, k nejčastějším akutním bolestem patří bolest hlavy, pooperační a potraumatická bolest, zubní bolest, bolest zad a pohybového aparátu (artralgie, myalgie), bolest při dnavém záchvatu, dysmenorea a viscerální bolest (koronární syndrom, náhlá příhoda břišní, akutní herpes zoster). Postupy léčby některých druhů akutní bolesti shrnují rámečky 1–3.
Nádorová bolest stále není léčena dostatečně
„Nádorová bolest představuje heterogenní algický syndrom s prvky akutní i chronické bolesti. Třicet procent pacientů má nádorovou bolest v době diagnózy, šedesát procent v pokročilé fázi onemocnění a devadesát procent v terminálním stadiu. Léčba nádorové bolesti je etickou prioritou onkologie, přesto nádorová bolest stále není tlumena dostatečně,“ konstatoval MUDr. Lejčko. Dodal, že opioidy jsou základní stavební kámen léčby této bolesti. Opioidy nemají u nádorové bolesti stropový efekt a dávku lze titrovat vysoko. Důležité je zdůraznit, že léčba nádorové bolesti je kontinuální proces.
„Pacienti mají základní nádorovou bolest, která se dá dobře zvládnout opioidy v pravidelném dávkování, ale u některých nemocných se objevuje epizodická, takzvaná průlomová bolest, která vystupuje i nad dobře zaléčenou bazální bolest. Ale i s touto bolestí si lze dnes poradit,“ uvedl MUDr. Lejčko. Příčinou nádorové bolesti je růst tumoru a jeho expanze do okolí, nádorový chemismus, následky léčby (chemoterapie, chirurgie) a přídatné bolesti (např. herpes zoster), ale zapojují se i existenční, psychosociální a spirituální faktory. Předpokladem úspěšné léčby nádorové bolesti je podrobné vyšetření pacienta, neboť bolest není pouhá nocicepce. Onkologický pacient má často vícero bolestí – až 80 procent pacientů má více než jednu bolest a 34 procent více než čtyři bolesti. „Hodnocení nádorové bolesti musí být multidimenzionální a léčba vyžaduje multidisciplinární přístup. Bolest není často jediný problém pacienta. Má obavy z budoucnosti nebo ztráty zaměstnání, strach o rodinu, pocity bezmocnosti, nemohoucnosti, osamocení. Vždy si také klademe otázku, jaká je u bolesti patofyziologická složka – zda je bolest nociceptivní, zda nemá neuropatickou složku, zda nevzniká nádorová plexopatie v důsledku invaze nádoru do nervových pletení, která je často refrakterní formou nádorové bolesti,“ upřesnil MUDr. Lejčko.
Léčba nádorové bolesti může selhávat. Stává se tak nejčastěji při přítomnosti neuropatické složky, při neodhalené průlomové bolesti, při psychické zátěži pacienta nebo intoleranci opioidů – tolerabilita opioidů je totiž významně podmíněna geneticky. Intolerance se nejčastěji projevuje depresí kognitivních funkcí, sedací, dysforií, nauzeou. Někdy se při dlouhodobém podávání vysokých dávek opiátů může vyskytnout opioidní toxicita, což je klinicky složitý stav spojený s dehydratací a nádorovou malnutricí, projevující se poruchami kognice, halucinacemi, myoklony, hyperalgezií, alodynií či sedací.
Cílem léčby nádorové bolesti je zajištění spánku pacienta, úleva od bolesti v klidu i při běžných denních aktivitách. Obecným principem analgetické léčby je, že prioritu mají neinvazivní aplikace, aby bylo možné léčbu přenést i do domácích podmínek (perorální, transdermální formy podání). Dalším principem je podávání medikace dle hodin, dle analgetického žebříčku WHO (přístup „step‑ ‑up“), individualizace léčby a pozornost k detailu.
„Step‑up algoritmus léčby nádorové bolesti dle WHO je dnes modifikován. Vynecháváme střední stupeň, tedy kodeinová analgetika a tramadol, a stoupáme rovnou na silné opiáty. Na mírnou bolest lze podat neopioidní analgetikum, na středně silnou a intenzivní bolest pak silný opiát a neopioidní analgetikum, u obou bolestí je možná adjuvantní léčba. Platí však, že na začátku jsou lepší nízké dávky silných opioidů než vysoké dávky tramadolu,“ shrnul MUDr. Lejčko. Přednost má neinvazivní aplikace opiátu a platí, že u nádorové bolesti neexistuje maximální dávka opioidu, dávku je nutné titrovat proti bolesti na základě individuálního přístupu s ohledem na prevenci a léčbu nežádoucích účinků už od začátku terapie opioidy. „Krédem je dosažení rovnováhy mezi již dostatečnou analgezií a stupněm nežádoucích účinků, stabilní efektivní analgetická koncentrace v krvi a jednoduchý a bezpečný způsob podání, který zlepší compliance pacienta,“ podtrhl MUDr. Lejčko.
U bazální nádorové bolesti je jako perorální opiát vhodný morfin (cave: renální a jaterní insuficience, dehydratace, toxické metabolity, hyperalgezie), výhodou jsou největší zkušenosti s touto látkou. Dále je to hydromorfon, jehož metabolizace není závislá na cytochromech, je bez vazby na plazmatické bílkoviny, resorpce z trávicího traktu je stabilní a lék je dobře tolerován. Další zástupci opioidů, oxykodon a tapentadol, jsou účinné i u neuropatické bolesti. Oxykodon má rychlý nástup účinku i u formy s pomalým uvolňováním. Velký průlom v léčbě nádorové bolesti znamenaly transdermální lékové formy opioidů. Jsou řešením pro pacienty s poruchami trávicího traktu a s rozsáhlou farmakoterapií. MUDr. Lejčko favorizoval transdermální fentanyl. Transdermálně aplikovaný buprenorfin je dle jeho slov vhodnější pro segment chronické nenádorové bolesti.
Mezi opioidy vhodné pro léčbu průlomové nádorové bolesti patří transmukózní lipofilní opioidy, především fentanyl. Benefitem je nástup účinku do deseti minut a trvání do jedné hodiny, což dobře odpovídá charakteru epizodické bolesti. Předpokladem jeho použití je náležitá kontrola bazální bolesti. Titrace je individuální, dávku nelze odvodit z denní dávky opioidu. Doporučeny jsou i formy fentanylu sublingvální, intranazální nebo forma bukálních tablet a filmu.
Nádorová bolest může být refrakterní. V takové situaci se doporučuje korekce vnitřního prostředí, rotace opioidů nebo zvážení duální opioidní medikace. Při neuropatické složce lze podat antineuropatické agens (gabapentinoidy) nebo nárazově kortikosteroidy. Uplatnit se mohou i intervenční algeziologické techniky (epidurální a intratekální analgezie, neurolytické techniky, neurochirurgické techniky).
Chronická nenádorová bolest: cílem je zlepšit i funkční stav
Tato bolest se v populaci vyskytuje nejčastěji. Patří sem chronické bolesti zad, chronické kloubní bolesti, revmatické bolesti, neuropatické bolesti, pooperační a potraumatické bolesti, viscerální bolest hrudní a abdominální, bolesti vaskulární etiologie (ischemická choroba dolních končetin, ulcus cruris), refrakterní bolesti hlavy, fibromylagie, myofasciální syndrom nebo refrakterní akutní bolesti. Cílem zde není jen dosáhnout určité analgezie, ale zlepšit i funkční stav pacienta a kvalitu jeho života. Hlavními principy léčby chronické nenádorové bolesti jsou multidispciplinární přístup, pečlivá diagnóza bolesti, kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů (intervenční techniky – modifikované anesteziologické techniky, radiofrekvence, neuromodulace – míšní stimulace, implantabilní dávkovací systémy) a aktivní zapojení pacienta do procesu léčby a jeho motivace.
„Ačkoli i v případě léčby chronické nenádorové bolesti se uplatňuje postup step‑up, je zde absolutně odlišná strategie používání opioidů. Opioidy tady mají stropový efekt, kdy se od určitého okamžiku nedosáhne zlepšení kvality analgezie. Je proto určen limit pro opiáty maximálně dvakrát 60 mg morfinu perorálně,“ zdůraznil MUDr. Lejčko. Nesteroidní antiflogistika (NSA) se mají u chronické bolesti podávat jen krátkodobě, a to především kvůli riziku řady nežádoucích účinků. Své místo mají především při exacerbacích bolesti. Při chronické bolesti jsou preferovány inhibitory COX II, ibuprofen nebo aceklofenak. Při volbě paracetamolu je dle MUDr. Lejčka třeba dát pozor na maximální denní dávku, ta je u chronické bolesti 2 g/24 hodin. Pokud jde o slabé opioidy, výhodná je kombinace tramadolu s paracetamolem, kodein nebo dihydrokodein.
Opioidy jsou základním pilířem farmakoterapie intenzivní bolesti u nádorové a akutní bolesti, u chronické nenádorové lze využít perorální formy s pomalým uvolňováním (morfin, oxykodon, hydromorfon, tapentadol), transdermální fentanyl a buprenorfin. Léčbu je nutné dostatečně monitorovat.
Jak uvedl MUDr. Lejčko, opioidy mají jisté výhody oproti NSA. Nejsou parenchymově toxické, nezpůsobují gastropatie, nejsou hematotoxické, neovlivňují koagulační proces, častá je při jejich užití možnost redukce jiné analgetické léčby, jsou použitelné u polymorbidity. Jejich nevýhodami jsou individuální tolerabilita, nejistá opioid‑senzitivita (genetická predispozice), typické nežádoucí opioidní účinky, specifické opioidní efekty (tolerance, fyzická závislost po užívání delším než měsíc, riziko zneužití), vliv na endokrinní systém. Mezi nežádoucí účinky opioidů užívaných dlouhodobě ve vysokých dávkách patří neuroendokrinní abnormality (hypogonadismus, amenorea, galaktorea, deplece testosteronu, estrogenů, sexuální dysfunkce), zhoršení spánkové apnoe, hyperalgezie indukovaná opioidy (alterace prahu bolesti, hyperalgezie, alodynie). „Pokud u pacienta s chronickou nenádorovou bolestí panuje nejistota, zda mu podat opioidy, je vhodné ho odeslat na algeziologické pracoviště,“ doporučil MUDr. Lejčko. Léčba opioidy má pozitivní i negativní prediktivní faktory. Mezi ty pozitivní patří kontinuální a spontánní bolest vysoké intenzity, jasná diagnóza, ohraničená doba léčby, pozitivní terapeutický test, pacientova akceptace léčebného plánu s reálným cílem, pozitivní postoj pacienta k aktivnímu zapojení, příznivé psychosociální zázemí. Negativními prediktivní faktory jsou provokovatelná (incidentální) a paroxysmální bolest, negativní terapeutický test, anamnéza lékové závislosti a etylismu, psychotické onemocnění a pasivní přístup.
Opioidy jsou dle randomizovaných klinických studií z hlediska tlumení chronické bolesti a ovlivnění funkce efektivnější než placebo u nociceptivní muskuloskeletální bolesti (osteoartróza, bolesti zad degenerativní etiologie, ulcus cruras). Vyšší efektivitu pro tlumení bolesti, ale bez zlepšení funkce, mají ve srovnání s placebem při léčbě neuropatické bolesti – viz rámeček 4 (tramadol má důkazy pro fibromyalgii). Bez efektu jsou u tenzních bolestí hlavy, migrény a funkčních bolestí trávicího traktu.
Zdroj: MT