Možnosti konzervativní léčby
renesance konzervativního léčení chronické renální insuficience
Hlavním současným klinickým mottem klinických studií v oblasti konzervativního léčení je nepochybně posun v pacientské klientele směrem k vyšším a vysokým věkovým kategoriím a dramatický nárůst diabetické a ischemické nefropatie vyšších věkových skupin. I ekonomicky nejvyspělejší země očekávají s obavami finanční náročnost léčby nezvratného selhání funkce ledviny dialyzačními metodami (většinou bez možnosti transplantace). Každé zpomalení progrese ledvinného onemocnění je za této situace velmi vítáno, neboť často umožňuje příznivější dožití této skupiny nemocných.
Hlavní potřeba úspěšné konzervativní léčby však přichází především z velkých rozvojových zemí světa, jako je Čína, Indie, Indonésie, ale i Mexiko. Růst populace a její stárnutí spolu s nízkým národním důchodem na obyvatele umožňují rozvoj velmi omezeného dialyzačního, resp. transplantačního programu (např. v Indii pouze 3 % indikovaných nemocných je dialyzováno a 1 % transplantováno).
Často přistupují i náboženské důvody či regionální konflikty. Na druhé straně je výhodou těchto zemí tradiční národní kuchyně, kterou lze – na rozdíl od vlastně neexistující americké či britské kuchyně – výhodně využít k přípravě národních modifikací nízkobílkovinných diet s dobrou compliance. Lze tedy shrnout, že na začátku 21. století začínáme renesancí moderní verze nízkobílkovinné diety (0,6–0,8 g/kg tělesné hmotnosti/den) doplněné ketoanalogy esenciálních aminokyselin (většinou v dávce 100 mg/kg tělesné hmotnosti/den) v zemích, ve kterých má stravovací kultura národní tradici (v Evropě středomořské a středoevropské státy), kde jsou zkušené dietní sestry a metabolicko‑nutričně vzdělaní lékaři a kde také, pochopitelně, společenská zakázka pacientské klientely a zdravotního pojištění umožňuje tuto léčbu poskytovat.
Dietní opatření by měla být užita v individualizované formě (tzv. tailored diet) u všech nemocných stadia 3–5 dle K‑DOQI a u vybraných nemocných i ze stadia 2, suplementace ketoanalogy je indikována u 10–20 % těchto nemocných (včetně vybraných nemocných s nefrotickým syndromem a hypalbuminurií).
Ketoanaloga lze užít i u nemocných v dialyzačním léčení, a to hlavně v počáteční době s cílem udržet reziduální glomerulární filtraci a diurézu (hlavně u kontinuální ambulantní peritoneální dialýzy) a jako podpůrný prostředek při malnutrici a hyperfosfatémii.
konzervativní léčení v české republice
V České republice bylo léčeno pro nezvratné selhání funkce ledvin v roce 2006 téměř 8 000 nemocných, z nichž více než 4 500 je léčeno dialyzačními metodami a téměř 3 500 je po úspěšné transplantaci ledviny. Pacienti se dostanou do takovéto situace za různě dlouhou dobu, většinou však trvající řadu roků. Dlouhodobé konzervativní léčení těchto nemocných ve fázi chronické renální insuficience nejenom zlepšuje přežívání dialyzovaných nemocných, ale v řadě případů dialyzační léčbu oddálí.
Nemocní jsou dlouhodobě ve stabilizovaném stavu a náklady na jejich léčení jsou až 10krát nižší, než je tomu při dialyzačním léčení.
Z počtu dialyzovaných a transplantovaných nemocných lze predikovat, že konzervativní léčba je indikována v České republice minimálně u 40 000 nemocných.
adaptivní změny nefronů a progrese
Rychlost zániku fungujících reziduálních nefronů je významně závislá na základním patologickém procesu. Na základě opakovaných nálezů z posledních let je zřejmé, že jakmile dojde k zániku většiny nefronů, ve zbylých reziduálních nefronech probíhají další funkční změny – již samy o sobě nezávislé na základním onemocnění – vedoucí k postupnému zániku zbylých nefronů.Vzniklé funkční změny umožňují po určitou dobu maximální výkon reziduálních nefronů, avšak současně vedou postupně k aktivaci glomerulárního mesangia a skleróze glomerulů. Jakmile tedy dojde ke kritickému omezení počtu fungujících nefronů, postupuje další zánik nefronů autonomně uvedeným mechanismem.
Z klinického hlediska je velmi důležité, při jak velkém snížení počtu fungujících nefronů dochází k rozvoji druhé fáze, kdy tedy hypertrofie reziduálních nefronů vede spontánně k rozvoji glomerulární sklerózy. Rozsáhlé studie u jedinců po jednostranné nefrektomii i příbuzenských dárců ledvin ukazují, že redukce renálního parenchymu musí být > 50 % fungujícího renálního parenchymu (nejpravděpodobněji > 75 %).
K rozvoji glomerulosklerózy však nedochází u všech jedinců stejně rychle. Nepochybně se zde významně uplatňují i faktory genetické a věk nemocných. Z klinické zkušenosti je dobře známo, že u některých jedinců mohou být renální funkce ve stadiu chronické renální insuficience stabilní po mnoho let.
možnosti zpomalení progrese renální insuficience
Progrese renální insuficience je komplikovaný proces, ve kterém hrají důležitou roli hemodynamické i nehemodynamické faktory (tab. 2).
konzervativní léčení chronické renální insuficience
Konzervativním léčením rozumíme postupy spočívající v úpravě či příznivém ovlivňování metabolických a funkčních odchylek při chronické renální insuficienci a selhání ledvin cestou dietní a medikamentózní (především léčba hypertenze).
Je důležité zahájit konzervativní léčebné postupy již v časnějším stadiu snížení renálních funkcí, a to v době, kdy koncentrace sérového kreatininu je jen lehce zvýšena (dosáhne hodnoty kolem 150 µmol/l) tak, aby všemi dostupnými léčebnými postupy byla zpomalena, resp. i zastavena progrese chronického renálního onemocnění. Nejpozději v tomto stadiu by měla být také objasněna etiologie základního onemocnění, které by mohlo být přímo léčebně ovlivnitelné.
Dříve, než se nemocní dostanou do pokročilého stadia, je třeba je připravit k zařazení do dialyzačně‑transplantačního programu. Konzervativní léčba umožňuje překlenout údobí, kdy je nutno vyčkat řádného rozvoje čerstvě založené arterio‑venózní píštěle.
léčba arteriální hypertenze
Velmi významnou roli z tohoto hlediska představuje adekvátní léčba hypertenze. Terapeutické úsilí se zaměřuje na ovlivnění jak systémové, tak i glomerulární hypertenze a glomerulární hypertrofie, které jsou stále pokládány za nejdůležitější sekundární faktory progrese renální insuficience. Glomerulární tlak je určován tonem aferentní a eferentní arterioly. K jeho vzestupu vede jak snížení tonu aferentní arterioly (glukagon, IGF‑1 apod.), tak zvýšení tonu eferentní arterioly, které může být u chronických onemocně‑ ní způsobeno lokálním účinkem angiotensinu II. Vzestup intraglomerulárního tlaku se často projeví akcentací proteinurie. Angiotensin II jako růstový faktor se účastní na rozvoji glomerulární hypertrofie. Současně stimuluje zvýšenou produkci kolagenu, extracelulární matrix s následnou glomerulární sklerózou a intersticiální fibrózou.
Nepříznivé účinky angiotensinu II lze blokovat:
inhibitory ACE,
blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II,
inhibitory imidazolinových receptorů (při zvýšené aktivitě sympatiku).
Tyto hypotenzní léky snižují intraglomerulární tlak (především ovlivněním tonu vas efferens) nezávisle na změnách v systémovém krevním tlaku. Snížení glomerulárního tlaku je doprovázeno poklesem proteinurie a snížením akumulace proteinových molekul v mesangiu, která by mohla stimulovat mesangiální buňky k nadprodukci extracelulární matrix. Inhibitory ACE také snižují glomerulární tvorbu cytokinů a proteinů extracelulární matrix a mohou omezit rozvoj glomerulární hypertrofie a snížit tonus glomerulárních kapilár.
podávání nízkobílkovinných diet
Příznivé účinky nízkobílkovinných diet jsou známy déle než 50 let. Dlouhodobě příznivý účinek těchto diet se vysvětloval především hemodynamickými účinky: konstrikcí aferentní arterioly vedoucí ke snížení intraglomerulární hypertenze. Ukázalo se však, že nízkobílkovinná dieta má v experimentálních modelech příznivý účinek i v případech, kdy se intraglomerulární hypertenze nevyskytuje. Je zřejmé, že k příznivému účinku diet přispívá i řada nehemodynamických mechanismů, jako jsou pokles proteinurie, snížené vstřebávání cirkulujících makro‑ molekul mesangiem, snížení tvorby reaktivních kyslíkových radikálů, zlepšení metabolické acidózy s následným poklesem amoniogeneze, snížení aktivity proteáz (což vede k normalizaci rovnováhy mezi syntézou a degradací bílkovin), snížení exprese růstových faktorů, snížení koncentrací systémových hormonů včetně parathormonu a pokles obsahu Ca‑P produktu v ledvině. V přehledu jsou tyto faktory zachyceny v tabulce 3.
hlavní zásady dietoterapie
Dietologická úprava příjmu bílkovin a energie je určována individuálně dle stupně snížení renálních funkcí a metabolického stavu nemocného.
závěr
V závěru uvádím v současnosti prokázané pozitivní účinky konzervativní léčby s ketoanalogy esenciálních aminokyselin podporující oprávněnost jejich podávání:
úprava proteinového a aminokyselinového metabolismu (anabolismus),
snížení proteinurie a aminoacidurie (snižují hyperfiltraci a dilataci v reziduálních glomerulech, ovlivňují tubulární transport),
zlepšení inzulinorezistence a sacharidového metabolismu,
snížení hyperlipidémie (hlavně hypertriglyceridémie),
zmírnění metabolické acidózy (tvorba bikarbonátů,
snížení produkce H+ z aminokyselin obsahujících síru),
zlepšení hypertenze (metabolismus sodíku a urey),
zlepšení kalcium‑fosfátového metabolismu, zvýšení koncentrace vápníku – podávána vápenná sůl ketoanalog, snížení PTH, snížení koncentrace fosforu – snížení resorpce fosforu ve střevě,
zlepšení renální anémie v predialýze, možnost zpomalení progrese chronické renální insuficience.
Kontraindikací pro dietní léčbu s ketoanalogy je především nedodržování diety (non‑compliance), stadium 5 chronického onemocnění ledvin s rozvojem uremické symptomatologie, hyperkalcémie a závažná jaterní léze. Pro nedostatek klinických zkušeností se nedoporučuje podávat ketoanaloga v těhotenství.
Zdroj: