Možnosti a limity podtlakové terapie

Podtlaková terapie je neinvazivní metoda aktivního uzávěru rány. V řadě evropských zemí je považována za standard léčby komplikovaných ran. V České republice je známa od roku 2005 a k dispozici jsou systémy VIVANO a RENASYS . Využívá subatmosférického tlaku, který se prostřednictvím hadice a pěny (nebo gázy) přenáší na spodinu rány, kde se ponechává několik dní působit. V současnosti se používá zejména na odděleních všeobecné chirurgie, na kardiochirurgických pracovištích, v traumatologických či popáleninových centrech.

Principem podtlakové terapie je zvýšení prokrvení spodiny rány a lokálně parciálního tlaku kyslíku, a tím i dostupnosti živin. Terapie dále podporuje autolytický débridement, snižuje intersticiální otok spodiny rány, zmenšuje její objem a stahuje její okraje. Stimuluje tvorbu granulační tkáně a současně odvádí exsudát, čímž snižuje maceraci okolí rány. Navíc zabraňuje sekundární infekci. Je možné zvolit dva terapeutické režimy, které vycházejí z doporučení výrobce: kontinuální režim s nepřerušovaným podtlakem, který je určen k čisticí fázi hojení, nebo intermitentní – přerušovaný režim, vhodnější pro podporu granulace a uzávěru rány.

Podtlaková terapie je indikována u akutních, subakutních i chronických ran, traumat a popálenin, břišních či hrudních operací se sekundárním hojením. Nejčastějšími typy jsou diabetické defekty, ischemické léze, bércové ulcerace, dekubity a dehiscence po chirurgických výkonech, dále také infekce po sternotomiích, kožní defekty při systémových onemocněních kůže, devastační či ztrátová poranění, jako jsou např. střelná a explozivní traumata, otevřené zlomeniny apod.

Mezi absolutní kontraindikace patří nekrotická tkáň s escharou, suchá gangréna a malignita na spodině rány. K relativním kontraindikacím se řadí neléčená osteomyelitida, nekontrolovaná píštěl, poruchy srážlivosti krve, nespolupracující pacient a obnažení nervově cévních svazků a orgánů. Zvláštní opatrnost je věnována ošetřování dehiscencí ran se současnou přítomností střevní píštěle. Pozornost vyžaduje též aplikace na rány po radioterapii. Indikací k okamžité revizi rány je rozsáhlé aktivní krvácení.

Jaké jsou možnosti podtlakové terapie? Tato metoda je praktická, bezpečná, šetrná, technicky a operativně nenáročná. Pracuje se za aseptických kautel, terapie rovněž splňuje požadavky na traumatický převaz. Navíc samotná podstata materiálu má vliv na fyziologické pochody v ráně, mívá složku antiseptickou, reguluje množství exsudátu a udržuje optimální vlhké prostředí. Infekční materiál (exsudát, hnis) je odváděn mimo ránu, čímž nekontaminuje její okolí a neznečišťuje prádlo pacienta. Při léčbě rozsáhlých nehojících se a secernujících ran, které vyžadují časté výměny krytí, je nákladovost této léčebné technicky výrazně nižší než při využití tradičních terapeutických metod. V poslední době mírně narůstá trend širšího použití podtlakové terapie i u pacientů v domácím a ambulantním prostředí.

Nicméně ve většině případů je právě hospitalizační pobyt a imobilizace na lůžku určitým handicapem této metody. Přestože nevýhodou je prozatím i vysoká pořizovací cena, a s tím související jednorázově vyšší cena převazu, přínos tohoto způsobu léčby v pohledu kontinuálním je jednoznačný. V celkovém pojetí podtlaková terapie snižuje výdaje na léčbu a hospitalizaci, snižuje mortalitu a morbiditu i spotřebu antibiotik, umožňuje časnou rehabilitaci, zlepšuje psychickou stránku pacienta, nezatěžuje ošetřující personál.

Statisticky ověřená účinnost v léčbě podtlakovou terapií ale zatím chybí. Časopis Wounds publikoval ve svém vydání výsledky retrospektivní studie švédských autorů (Fagerdahl, et al. Risk Factors for Unsuccessful Treatment and Complications With Negative Pressure Wound Therapy) [1], která se zaměřila na stanovení rizikových faktorů úspěšnosti terapie rány kontrolovaným podtlakem a jejích komplikací. Fagerdahl na základě analýzy souboru pacientů konstatuje, že podtlaková terapie byla úspěšná v 71 % případů. [1] Z celého souboru představovali muži 53,5 % a průměrný věk pacienta byl 68 let (mezi 16 až 92 lety). Neúspěch (žádné zlepšení spodiny rány, vznik ranné infekce a dalších komplikací, které si vynutily přerušení terapie) byl zaznamenán nejčastěji u pacientů s ischemickou ránou (73 % případů) a dekubitem (50 % případů). Jako rizikový faktor neúspěchu podtlakové terapie se ukázala přítomnost Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa na spodině rány. Mezi nejčastější komplikace podtlakové terapie, které zaznamenali u 21 % pacientů, patřila infekce, podráždění kůže v okolí, krvácení a bolest spojená s výměnou polyuretanové pěny vyplňující ránu. Kouření, hemodialýza, závislost na alkoholu a ischemická choroba srdeční na výsledky neměly statisticky významný vliv. Výzkumníci se dále zaměřili i na posouzení kvality života pacientů s touto léčbou. Téměř 5 % respondentů konstatovalo zhoršení kvality života s tím, že podtlaková terapie je statisticky signifikant‑ měsíci léčby došlo k vygranulování defektu téměř v celém rozsahu. ně spojena s častějším vnímáním úzkosti ve srovnání s kontrolní skupinou. [1]

Na chirurgickém oddělení Nemocnice Boskovice, s 62 lůžky a 12 lůžky jednotky intenzivní péče, je využívána podtlaková terapie od 1. září 2011. Celkem tuto terapii podstoupilo 35 pacientů (52 % mužů). Průměrný věk pacienta se pohyboval kolem 61 let (v rozmezí 19 a 87 let). Léčba touto metodou byla úspěšná v 79 % (což je srovnatelné s výsledky švédských autorů). Průměrně bylo provedeno 2,1 převazu (výměn systému) v rámci jedné léčby u jednoho pacienta. Pouze jeden pacient netoleroval podtlak v ráně a bylo nutné již po 12 hodinách terapii přerušit a ukončit. U většiny nemocných byl tento systém použit jako příprava k sekundárnímu uzávěru rány. Použití pěny vyvolalo efektivnější granulace než gáza. Uzávěr rány a tvorba granulací je zřetelnější u intermitentního negativního tlaku než u kontinuálního.

Hodnotu subatmosférického tlaku je vhodnější snížit u ischemické choroby dolních končetin.

Péče o rány by měla být koordinována a měla by být multidisciplinární. Podtlaková terapie je moderní metoda, která je určitým mezičlánkem v léčbě komplikovaných ran, stala se zlatým standardem u dehiscencí po břišních operacích a sternotomiích. Celkový benefit této metody je nicméně neprůhledný přes jednorázově vyšší cenu převazu ve srovnání s dostupnými prostředky pro vlhké hojení ran. V každém případě základem úspěšné léčby jakékoli rány zůstává vyřešení a kauzální léčba základního onemocnění.

Zdroj: Medical Tribune