Možná jsem jen idealista

Přicházíte do čela komory v období velkých změn, kdy farmaceuti postupně znovu získávají svéprávnější, zodpovědnější a také, přiznejme si to, vlivnější postavení v systému poskytování zdravotní péče. Co považujete za nutné udělat, o čem by se mělo diskutovat ještě letos, aby se všechny změny rozeběhly opravdu směrem k lepšímu?

Lékárníci si musejí uvědomit, zda chtějí dělat opravdové lékárenství, nebo jen konzervovat současný stav. Zda chtějí, aby byly lékárny navždy hodnoceny a odměňovány podle marže a výkonu obchodu, nebo zda se budou skutečně zabývat tím, co léta studovali. Tedy poradenskou činností, poskytováním kognitivních služeb pacientům, klinickou farmacií, řešením interakcí léčiv a compliance pacienta. A hlavně zda chceme vidět sami sebe, farmaceuty, jako nositele úspor ve zdravotním systému - ať už díky generické substituci, nebo cestou výchovy pacientů. Nedělám si iluze, taková výchova se v posledních pár desítkách let příliš nekonala. Vždycky to byl lékař, kdo rozhodl, že se jako pacient budete léčit polykáním těch a těch tablet. Ale majoritní část populace se přece pouhým užíváním léčiv neuzdravuje! Měli bychom být prvními, kdo lidem řeknou, že zdraví je především jejich věc a jejich zodpovědnost a žádný lékař ani lékárník jim je nemůže naordinovat v tabletách.

To je samozřejmě krásný ideál. Ale jak jej dosáhnout v situaci, kdy z ekonomických důvodů - spíše bych měla říci z nutnosti v boji o přežití - přetrvává tlak majitelů lékáren zvyšovat zisk z marží a obratů?

Mým cílem je zaplatit lékárníkům za jejich skutečnou práci a nestavět odměňování lékáren pouze na marži. Dám příklad. Pokud postavíme v českém zdravotním systému model stanovování úhrad na generikách, pak samozřejmě všichni budou tlačit na to, aby se levnějších generik vydávalo více než drahých originálů. Proč by na tom ale měli mít provozovatelé lékáren zájem, když si tím sami snižují příjem a zisk?

Příklad můžeme najít třeba ve Švýcarsku. I tam došlo k situaci, že příjem z marže lékárnám postupně klesal, ale objem vydaných léčiv neustále rostl. Pochopitelně - přijdete-li o část marže, zákonitě to budete chtít dohnat na objemech. V novém systému by měla nastoupit motivace ve formě plateb za doplňkové služby - a tyto platby by měly být vyšší než snížení příjmů z marže. Přesto by se náklady systému celkově ušetřily a naše práce by se navíc stala mnohem zodpovědnější k veřejným rozpočtům. Naším cílem je ohodnotit i kognitivní služby, úkony spojené s výdejem receptu či vedení historie lékových záznamů pacienta, ekonomicky ocenit provádění generické substituce, zapojení do programu adiktologické péče, vyhovění všem předpisům, pohotovostní službu či sledování statistik a vývoj cen. To všechno dělat můžeme a vlastně to už i děláme, jenom to není nikde zohledněno.

Zůstaňme ještě u kognitivních služeb a speciálně u služeb na podporu veřejného zdraví. Od několika lékařů jsem zaslechla otázku, jak chceme takové konzultace v lékárnách provádět, když pacient při rozhovoru s lékárníkem nemá ani dostatek soukromí, ani dostatek času, protože mu za zády netrpělivě přešlapuje fronta dalších čekajících.

Hovoříte o situaci ve velké městské lékárně, ale já mám z lékárny ve Stodu u Plzně zkušenost úplně opačnou. Mám na své pacienty čas, a to proto, že sami přicházejí v době, kdy není provoz tak silný, popřípadě se objednají, abychom na ně skutečně měli čas. Když je oboustranná vůle, způsob se vždy najde.

Řešitelné to je všude, i v těch zmíněných velkých lékárnách. Pokud jako provozovatel dostanu od zdravotní pojišťovny - protože nikdo jiný mi ty peníze nedá - příslib, že tohle je správná cesta vedoucí k racionalizaci nákladů, bude mým eminentním zájmem proškolit zaměstnance a urychleně vyčlenit třeba celou místnost, kde se konzultační činnosti budou odehrávat.

Ostatně, dávají-li pojišťovny svým pojištěncům jako bonus třeba poukázku na vitaminové přípravky zdarma, příspěvky na ochranné pomůcky apod., proč by nemohl být jedním z takových motivačních dárků i poukaz na využití konzultačních služeb v lékárně? Víme, jak který lék působí a jaký je jeho osud od výroby až po eliminaci z organismu. Ale víme také, jak žít, aby pacient k užívání léků dospět nemusel. Nutno ovšem poznamenat, že se vlastními radami mnohdy neřídíme. Ale to platí napříč zdravotnictvím.

Lidé jsou ochotni platit velké peníze poradcům zabývajícím se wellness a zdravým životním stylem - a ti jim přitom neradí nic jiného, než co umí poradit i lékárník, který na to navíc dlouho studuje.

Vám je evidentně líto nevyužitého potenciálu vysokoškolsky vzdělaných farmaceutů obsluhujících za tárou.

Samozřejmě. Jedině když dokážeme „prodat“ smysl své práce, máme budoucnost. V okamžiku, kdy by tu práci měl zvládnout dobře naprogramovaný výdejní automat, není už co řešit. Až na to, že s automatem si pacient nepopovídá… A vás by bavilo, při vašem vzdělání, jen plnit léky do zásobníku přístroje, který je automaticky vydá poté, co pacient vyťuká kód?

V žádném případě!

Já bych takovou práci také dělat nechtěl. A přesto si stát dovoluje ten luxus, že od přibližně sedmi a půl tisíce akademicky vzdělaných lidí, kteří mají několik státních zkoušek, žádá primárně jenom prodej…

Vrátím se ještě jednou ke zkušenostem ze Švýcarska. Tam tento problém velmi výstižně shrnuli do věty: „V okamžiku, kdy budeme jen akademicky vzdělaní prodejci, nebude od nás pacient očekávat nic víc!“ Svědčí to o tom, že lékárníci mají všude ve světě problém prezentovat svou „přidanou hodnotu“ - a teď nemám na mysli DPH pro stát, ale léčbu dobrým slovem a dobrou radou, která by měla být smyslem naší práce.

Radit, konzultovat a posléze léčiva substituovat - a to vše bez zodpovědnosti!? Před zákonem mají zodpovědnost za léčbu pacienta pouze lékaři a ti se nyní někdy zlobí, že se často ani nedozvědí, jaký lék pacient v lékárně dostal.

Tuhle námitku znám, ale nedochází mi její smysl. Jsou země, kde je generická substituce, často dokonce i preskripce, běžnou praxí. Ke generické substituci dochází běžně už i u nás -v nemocnicích, kde se cestou výběrového řízení volí nejlevnější nebo nejvýhodnější farmakoterapie. Při stejné účinné látce k žádnému ohrožení nedochází, to bychom přece popírali veškerou činnost Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Vezměte si v současnosti často zmiňovanou účinnou látku simvastatin. Na trhu ji najdete pod různými firemními názvy zhruba ve dvacítce léčiv. Znám lékaře, kteří u jednoho jediného pacienta vyzkoušeli téměř všechny. Proč ne!?

Pak tady máme termín „průmyslové generikum“. Generická nebo inovativní farmaceutická společnost vyrobí tablety, konkrétně třeba bisoprolol, které sice prodávají jiné firmy, ale zabaleny jsou všechny v jedné a té samé fabrice. Liší se třeba tvarem, ale uvnitř jsou totožné.

Proto moc prosím lékaře: pojďme hovořit o racionálních argumentech a realitě, ale neschovávejme se za potenciální nebezpečí skryté v pomocných látkách. Těch hlavních se farmacii využívá několik desítek, a pokud má pacient předepsáno více léků, je více než pravděpodobné, že je beztak užívá prakticky skoro všechny.

Budeme doufat, že k odstranění potenciální komunikační bariéry mezi lékaři a lékárníky pomůže i tato nová tematická příloha MT. Na jejím obsahu budeme s Českou lékárnickou komorou úzce spolupracovat. Jak by mohl a měl takový dialog vypadat, aby byl přínosný jak pro lékaře, tak pro lékárníky?

Jde nám o věcnou diskusi a my jsme připraveni lékařům na případné pochyby odpovědět. Existují samozřejmě skupiny léků, které nedoporučujeme substituovat vůbec - právě z důvodů, které mají racionální základ. Pro generickou substituci jsme vypracovali doporučení, aby k ní nedocházelo plošným způsobem. Vždy preferujeme jak dohodu v daném regionu, tak oblibu přípravku ze strany lékaře. Není žádoucí, aby docházelo ke generické substituci za každou cenu, vždy jde o dohodu. Jsme schopni - a v některých lékárnách už se to děje - sestavit v lékárnách třeba pozitivní listy, ze kterých může lékař léčiva vybírat.

Setkal jsem se i s obavami, že nám jde o to kontrolovat práci lékařů. Nechápu je. Jsme tu přece od toho, abychom nabízeli výhodnější alternativy léků, ne proto, abychom dohlíželi na to, jak lékař léčí. Náš primární zájem je přitom společný - vyléčit pacienta za přijatelných ekonomických podmínek. A to otevírá opravdu široký prostor pro vzájemnou komunikaci a diskusi.

A na závěr ještě něco k problému, který aktuálně jistě nepálí jen mne, ale řadu kolegů. Jak se díváte na úroveň našeho specializačního vzdělávání, mám na mysli předatestační přípravu?

Začnu od konce. V oblasti kontinuálního vzdělávání ušla Lékárnická akademie velký kus cesty a programy v něm zařazené se slibně rozvíjejí a objevují se i nové.

Například?

Máme naplánovánu řadu seminářů týkajících se problematiky interakcí. Teď mám na starosti například zajištění seniorského programu. V tomto roce chceme ve spolupráci s PharmDr. Danielou Fialovou, Ph.D., začít proškolovat lékárníky, kteří budou mít o geriatrii zájem.

Nedávno jsme na ministerstvu zdravotnictví otevřeli otázku adiktologické péče. Lékárník vzdělaný v této oblasti by se mohl stát jakýmsi terénním pracovníkem při řešení drogové otázky a problémů týkajících se závislých osob. Represe se ukazuje být neúčinnou. Pokud budeme za rozumnou cenu distribuovat injekční sety, zamezíme zvýšení nákladů spojených s vyšší nemocností a s léčbou AIDS, hepatitidy a dalších doprovodných onemocnění. Naše práce by pak spočívala i v nasměrování závislých osob do specializovaných zařízení, v aktivním varování před riziky spojenými s užíváním látek vyvolávajících závislost apod.

Já osobně ale postrádám v našem kontinuálním vzdělávání třeba témata z oblasti ekonomiky a marketingu. Přitom absolvuji předatestační přípravu mimo jiné proto, abych mohla třeba v budoucnu samostatně vést lékárnu - a bez těchto znalostí se neobejdu.

Preferuji aktivní komunikaci - pokud má někdo z vašich čtenářů připomínky k obsahu vzdělávání nebo má náměty na jeho doplnění, ať se nebojí adresovat je České lékárnické komoře, pracovní komisi kontinuálního vzdělávání - a my to určitě zpracujeme. Koneckonců by to mohlo být téma třeba na anketu do příštího vydání přílohy MT PHARMA, co myslíte?

Zdroj: