Motolský transplantační den
V České republice žije přibližně osm tisíc pacientů s transplantovaným orgánem a každý rok jich okolo sedmi stovek přibude. Jedno z transplantačních a koordinačních center sídlí ve FN Motol. Pro své zaměstnance proto 2. LF UK a FN Motol uspořádaly 21. června 2016 seminář s názvem Motolský transplantační den. Účastníci se dozvěděli o úspěších a vizích v jednotlivých transplantačních skupinách. Přiblížíme vám, jak svou práci prezentoval tým provádějící transplantace plic a jaké plány má skupina lékařů, která v dubnu 2016 úspěšně transplantovala dělohu.
V České republice proběhne ročně třicet transplantací plic, v posledních dvou letech se na tomto čísle podílí i vyšší počet transplantovaných dětských pacientů. MUDr. Libor Fila, Ph.D., připomněl první transplantaci plic provedenou v roce 1997 profesorem Pafkem a dvoustou operaci, která byla provedena o patnáct let později, v roce 2012. První operovaný pacient trpěl exogenní alergickou alveolitidou a s novými plícemi žil dalších sedm let. Tým pod vedením profesora Roberta Lischkeho, Ph.D., ve FN Motol k 21. 6. 2016 provedl již 306 transplantací. Mezi diagnózy vedoucí k transplantaci plic nejčastěji patří CHOPN, intersticiální plicní procesy a cystická fibróza, mezi méně časté diagnózy patří například primární ciliární dyskineze. Pacienti z celé ČR v těžkém klinickém stavu s těmito i jinými diagnózami jsou odesíláni k předtransplantačnímu vyšetření do FN Motol. Každoročně je tak zhodnoceno průměrně 96 pacientů, z nichž je přibližně polovina zařazena na čekací listinu. Větší šanci dočkat se nových plic mají pacienti s CHOPN a cystickou fibrózou než lidé trpící intersticiálním plicním procesem (IPP). Ti totiž potřebují plíce menších rozměrů, které jsou v nabídce k transplantaci méně často než velké plíce vhodné pro pacienty s CHOPN. Všeobecně největším problémem transplantací plic je malá nabídka orgánů. To je způsobeno špatným stavem plic při multiorgánovém odběru: jako vhodné jsou plíce shledány pouze v 10–15 procentech. Tento nepříznivý fakt se odráží ve vysoké úmrtnosti nemocných zařazených na čekací listinu, která dosahuje 10–35 procent. Data týkající se období po transplantaci jsou však příznivější. Mezi lety 2011 a 2015 činí roční přežití u pacientů v ČR po transplantaci plic 85 procent, pětileté dosahuje 60 procent.
Léčba uterinní infertility
Zcela jiný pohled na transplantace ukázal primář Gynekologicko‑porodnické kliniky FN Motol MUDr. Roman Chmel, Ph.D. Děloha sice není orgánem, jehož transplantace je život zachraňující, je ale orgánem další život podmiňujícím. Dárcovství dělohy bude (a částečně již je) nadějí pro ženy, které se narodily bez dělohy nebo mají dělohu nefunkční. Otázce transplantace dělohy se věnovali lékaři již v šedesátých letech minulého století (Eraslan, 1966). Další rozvoj této myšlenky však byl odložen kvůli rozvoji metod asistované reprodukce a první transplantace dělohy, ze které bylo porozeno živé dítě, proběhla až v roce 2013 ve Švédsku.
Prevalence ženské infertility se pohybuje v různých studiích v rozmezí 3,5 až 16,7 procenta. Uterinní faktor je příčinou infertility u tří až pěti procent žen. Tyto ženy byly do této doby neléčitelné. Až možnost transplantace dělohy ženám s absolutním faktorem infertility, tedy nefunkční nebo chybějící dělohou, dává naději.
Transplantace jako takové již tedy nejsou vymezeny jako život zachraňující operace. K jejich indikacím patří i zvýšení kvality života. V současnosti probíhají i jiné transplantační programy, k nimž patří například přenos ruky nebo obličeje od mrtvých dárců. Jedinou alternativou pro ženy, jež chtějí mít vlastní dítě, ale narodily se bez dělohy, byla jim odstraněna nebo je z jiného důvodu nefunkční, je surogátní těhotenství. Biologičtí rodiče si osvojí dítě, které odnosí a porodí jiná žena. Tento postup není v České republice nijak legislativně upraven a je s ním spojeno mnoho úskalí. Po porodu se musí žena, která donosila dítě, vzdát rodičovských práv a povinností; tento skutek nemůže být předem právně dohodnut. Rodiče tedy po dlouhou dobu žijí v nejistotě, zda se budou moci starat o vlastní dítě a vychovávat je.
Potencionálně vhodnými kandidátkami k transplantaci dělohy jsou tedy ženy s absolutním uterinním faktorem infertility. Hlavní a neoddiskutovatelně indikovanou skupinou jsou ženy s vrozenou absencí nebo malformací dělohy. Aplazie dělohy a pochvy neboli Mayer‑Rokitansky‑Küster‑Hauser syndrom (MRKH syndrom) se v populaci žen vyskytuje s frekvencí 1 : 4 000. Poprvé byl popsán v roce 1829 Mayerem a následně postupně ostatními lékaři podílejícími se na dlouhém názvu syndromu. Další skupinou žen s infertilitou děložního původu jsou ženy, které prodělaly hysterektomii. Třetí skupinu tvoří ženy, které dělohu sice mají, ale je nefunkční například z důvodu adhezí po zánětlivém onemocnění pánve nebo po radioterapii.
Program transplantace dělohy byl postaven na poznatcích plynoucích z pokusů na zvířecích modelech. Úspěšné pokusy na makacích a paviánech dokazují, že stejně dobrých výsledků bude možné dosáhnout i u lidí. Mnohé otázky vždy vyvolá imunosuprese v těhotenství. Je podání imunosupresiv v citlivém období vývoje plodu bezpečné? Již rok 1967, kdy žena porodila zdravé dítě na imunosupresi po transplantaci ledviny od nepříbuzného dárce, ukázal možnou cestu. Statistická data ze studií prokazují, že ke konci prvního desetiletí 21. století bylo imunosuprimovanými matkami porozeno přibližně 14 000 dětí a u těchto dětí nebyl zjištěn vyšší výskyt malformací než u běžné populace.
První transplantace dělohy se svět dočkal v roce 2000. Šestadvacetiletá žena po peripartální hysterektomii v Saúdské Arábii dostala dělohu od starší dárkyně, které byla zdravá děloha odstraněna při plánované operaci benigní ovariální cysty. Pro cévní komplikaci ale musela být děloha odstraněna 99. den po operaci. Důvodem selhání byla nejspíše špatná technika použitá při cévním napojení. Druhý pokus proběhl v roce 2011 v Turecku. Jednadvacetiletá příjemkyně dělohy (dárkyní byla o rok starší žena s mozkovou smrtí) prodělala dvě neúspěšná těhotenství. Další pokusy již byly úspěšnější. V letech 2012 a 2013 byla transplantována děloha devíti ženám žijícím ve Švédsku. Dělohy v těchto případech pocházely od žijících dárkyň. V původním plánu byl odběr od matek dárkyň, ale ve čtyřech případech musely být z důvodu inkompatibility odmítnuty. Dárkyněmi se tak stala teta, sestra, rodinná přítelkyně a dokonce tchýně. Z této studie prozatím vzešlo pět dětí, všichni chlapci bez závažnějších zdravotních komplikací.
Lékaři pražského IKEM a Gynekologicko‑porodnické kliniky FN Motol mají schváleny dvě větve studie transplantace dělohy, přičemž v jedné budou prováděny transplantace od zemřelých dárkyň. Druhá větev bude probíhat po vzoru švédské studie na dělohách odebraných od žijících žen. Je v plánu celkem dvacet transplantací, ve studii je zatím třináct žen, další zájemkyně jsou v přípravě. Studie má první transplantaci za sebou, 30. dubna získala první pacientka dělohu od své matky. Poslední vyšetření transplantované dělohy je bez známek rejekce, ultrazvukové vyšetření prokázalo symetrické prokrvení orgánu. Prozatím je pacientka na plné imunosupresi. Za určitou dobu, pokud půjde vše podle plánu, bude ponechán pouze takrolimus. V tu dobu proběhne transfer připravených embryí. Nezbývá než doufat, že děloha, která pomohla této ženě na svět, pomůže na svět i jejímu potomkovi.
Zdroj: