Mortalita diabetické populace v ČR klesá

Přerůstání diabetu v epidemii 21. století podstatně mění situaci v diabetologii. Její zvládnutí závisí mj. na vytvoření Národního diabetologického programu. O úrovni péče o diabetické pacienty a také o stavu příprav zmíněného národního programu, jeho obsahu i očekáváních, jež s ním experti spojují, hovořila MT s odborníkem z nejpovolanějších – prezidentem Diabetické asociace ČR prof. MUDr. Milanem Kvapilem, CSc.

Letos po delší době nepřijíždíte do Luhačovic v roli předsedy České diabetologické společnosti. Funkci nyní zastává prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., přednostka Centra diabetologie IKEM. Rozhovor s vámi vyjde právě v době konání letošních, 47. diabetologických dnů v Luhačovicích, kde k této změně loni došlo. Mohl byste proto úvodem říci, jak ono střídání hodnotíte?

Upřímně si myslím, že je dobře, že na pozici předsedy České diabetologické společnosti došlo ke změně a že novou předsedkyní se stala prof. Pelikánová. V její osobě získala naše společnost do čela uznávaného odborníka, který bude schopen úspěšně prosazovat zájmy pacientů i lékařů. Vím, že paní profesorka Pelikánová tomu věnuje nesmírné úsilí, a pokud ještě přičteme, že jde o zdatného diplomata a velmi šarmantní dámu, není důvod pochybovat o tom, že naváže na úspěchy, jichž Česká diabetologická společnost ČLS JEP dosáhla v posledních letech, a dále je rozvine, což plně odpovídá důležitosti našeho oboru. Osobně se nyní kromě práce místopředsedy ve výboru České diabetologické společnosti ČLS JEP věnuji vedení Diabetické asociace ČR, která by měla být partnerem odborné společnosti při prosazování obecnějších myšlenek týkajících se prevence, diagnostiky a léčby diabetu v širší veřejnosti. Díky tomu, že Diabetická asociace ČR sdružuje, kromě České diabetologické společnosti ČLS JEP, také Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí a Svaz diabetiků, je to vhodná platforma pro organizaci edukačních kampaní a projektů s cílem zlepšit přístup k informacím o diabetu, jeho léčbě a zejména prevenci.

Přibližně před rokem proběhla také na stránkách Medical Tribune debata o kvalitě péče o diabetiky v České republice a větším angažování praktických lékařů v tomto procesu. Můžeme s odstupem roku stručně zhodnotit současný stav péče o diabetologické pacienty v ČR.

Protože jsem nenapravitelným optimistou, který se na věci snaží dívat spíše pozitivně, nemohu odpovědět jinak, než že péče o diabetiky je v naší zemi na velmi vysoké úrovni, a to i v porovnání se světem. Odhlédnu‑li od mého soukromého názoru, říkají to také nejnovější data a analýzy mortality diabetické populace, jež máme k dispozici a podle nichž mortalita diabetiků v České republice v posledních letech obecně progresivně klesá. Z těchto dat vyplývá také další závěr, a sice že mortalita diabetiků v určitých podskupinách je dokonce srovnatelná s úmrtností dosaženou u preselektovaných pacientů s diabetem za přísných podmínek velkých mezinárodních studií, kteří byli léčeni intenzivně. Navzdory určitým metodickým výhradám lze také dokázat, že mortalita pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinem je u nás nižší než obdobné údaje vztahující se k diabetikům léčeným v Německu. Z toho všeho vyplývá, že situace v České republice je velice dobrá, nicméně stále ještě nejsou vyčerpány všechny možnosti, protože ve srovnání se zdravými nediabetiky je mortalita v některých skupinách diabetiků u nás i v zahraničí vyšší až násobně. Další kritéria porovnání kvality péče o diabetiky ještě nemáme zpracována do detailů, ale na monitorování stavu diagnostiky a léčby diabetu neustále pracujeme, abychom měli k dispozici dostatek objektivních dat pro věcnou diskusi, jak má diabetologie v České republice vypadat.

Podobné analýzy a diskuse by se měly stát základem Národního diabetologického programu, o jehož přípravě se již nějakou dobu hovoří. Kdy bude dokončen a co bude patřit k jeho hlavním tezím?

Práce na přípravě Národního diabetologického programu již byly dokončeny a v současné době k němu probíhá vnitřní připomínkové řízení v rámci výboru České diabetologické společnosti. Pokud se nestane nic mimořádného, měli bychom ho odborné veřejnosti představit právě na Diabetologických dnech v Luhačovicích. Mezi čtyři hlavní teze a úkoly programu patří jednak otázka prevence, což je věcí spíše politickou než čistě odbornou. Odborná společnost může dát návod, jak by taková prevence měla vypadat, ale nemůže zajistit prevenci diabetu v celé populaci. Druhý bod říká, že bychom se měli soustředit na včasnou diagnostiku diabetiků 2. typu, protože podle kvalifikovaného odhadu je v České republice asi 250 000 osob s diabetem 2. typu, kteří o své nemoci nevědí. Odhalování takovýchto pacientů by mělo probíhat především v ordinacích praktických lékařů a jeho význam tkví podle důkazů z rozsáhlých prospektivních studií především v tom, že čím dříve se tato nemoc odhalí, tím jednodušeji je léčitelná a tím nižší je riziko komplikací s ní spojených. Další je apel na co nejintenzivnější využívání stávajících farmakologických, ale i nefarmakologických způsobů léčby tak, aby bylo u nemocných s diabetem jakéhokoli typu dosaženo ve větší míře těsnější kompenzace, což, jak se ukázalo, je základním krokem v prevenci komplikací, které pacienta nejvíce poškozují a také jsou nejnákladnější. Čtvrtým bodem je vytvoření informačního systému, který popíše výsledky léčby pacientů s diabetem. Pokud se na Národním diabetologickém programu nakonec shodneme, tak by se nám nejjednodušší základní cíle mohlo podařit uskutečnit do tří let, přičemž první výsledky v podobě změny mortality a dalších parametrů lze očekávat nejdříve za pět a více let od zahájení realizace tohoto programu. Je třeba si však uvědomit, a mluví o tom také International Diabetes Federation ve svých doporučeních, že odborná společnost může navrhnout pouze metody a cíle, ale vlastní realizace takového programu musí probíhat pod záštitou a v součinnosti s ministerstvem zdravotnictví, plátci péče a dalšími subjekty. Proto i my se v první řadě budeme snažit přesvědčit zástupce ministerstva o potřebě takového programu a dále diskutovat o tom, co je a není realizovatelné, popř. v jaké době.

Pravděpodobnost, že vám zástupci ministerstva zdravotnictví budou naslouchat, je vzhledem k jejich snahám o dosažení úspor dosti veliká, vezmeme‑li v úvahu, že zkvalitnění péče o diabetiky a jejich včasnější diagnostika povede ke snížení počtu pozdních komplikací, které jsou nejnákladnější. Nemohu se v této souvislosti nezeptat, jaké jsou průměrné náklady připadající na léčbu diabetika v České republice.

Poslední údaje z našich farmakoekonomických analýz z roku 2006 hovoří o tom, že celkové přímé náklady na léčbu diabetu se pohybovaly na úrovni téměř 20 miliard korun, což v té době bylo asi 10 % zdravotnických výdajů. Vezmeme‑li v úvahu vyšší cenu lidské práce ve vyspělém zahraničí, podobný podíl činí náklady na léčbu diabetu v ostatních vyspělých zemích. Vztaženo na jednoho pacienta činily průměrné náklady 26 až 28 000 korun na diabetika a rok. Samozřejmě léčba diabetika s pozdními komplikacemi, např. v dialyzačním programu, může stát i více než milion korun ročně, naopak pokud je pacient dobře kompenzovaný a léčený převážně nefarmakologicky, jedná se řádově o korunové položky.

Pokud se bavíme o racionálním vynakládání finančních prostředků a současně o vyšší kvalitě péče, logicky by se měla větší pozornost zaměřit na oblast prevence a časného záchytu. V těchto oblastech měla diabetologie ještě donedávna poměrně velké rezervy. Jaký je současný stav?

Aktivní vyhledávání pacientů s diabetem je v této chvíli postaveno pouze na jedné jediné věci, jíž je vyšetření glykémie během preventivní prohlídky osob nad 45 let věku v rámci péče praktických lékařů. Dále toto vyšetření probíhá ve dvouletých intervalech. Představitelé praktických lékařů veřejně uvádějí, že každoročně tuto prohlídku podstoupí jen zhruba 20 % z počtu osob, jež na ni mají nárok, což znamená, že tento hlavní nástroj, jejž máme k dispozici pro aktivní depistáž, nevyužíváme plně. Myšlenka, že bychom vytypovali rizikové osoby ještě dříve, než se stanou diabetiky, a aktivně je sledovali, se může přetavit v určité doporučení zejména pro praktické lékaře, jak takové nemocné identifikovat. Diabetologové mohou pomoci při koncipování takového doporučení, ale nemohou je aktivně naplňovat, protože s těmito osobami se diabetolog ve své ordinaci nesetkává. Zkušenosti ze zahraničí dokládají, že tímto způsobem lze odhalit diabetiky na počátku jejich onemocnění, kdy bývají velmi účinné i jednoduché nefarmakologické intervence. Dá se tedy říci, že celonárodní prevence obezity a aktivní depistáž nemocných s diabetem uspoří nejvíce prostředků, přitom se však odehrávají převážně mimo diabetologické ordinace.

Obávám se, že apel na prevenci a včasný záchyt onemocnění, jejž je slyšet i v jiných oblastech medicíny, půjde v praxi dost těžko prosadit. Ani mnohé onkologické screeningové programy nefungují příliš uspokojivě. Máte nějaký recept, na jehož základě byste byli v diabetologii úspěšnější?

Žádný speciální recept nemám a nejsem v této oblasti odborníkem. Obecně se dají zvažovat nějaké formy pozitivní motivace a negativní stimulace. V prvním případě lze například v rámci zdravotního pojištění motivovat lidi, aby se screeningu účastnili a drželi se doporučení lékařů ke zdravému životnímu stylu, naopak při negativní stimulaci by například lidé, kteří nespolupracují s lékaři a nedostaví se na vyšetření, mohli mít dražší pojištění. Samozřejmě by konstrukce takových opatření musela být vymyšlena tak, aby nebyla asociální. Na druhou stranu lze využít i rezerv, jež máme v současném systému. Většina lidí starších 45 let navštíví alespoň jednou během dvou let svého praktického lékaře z různého důvodu, ačkoli na vlastní preventivní prohlídku by mnozí z nich nepřišli. Není moc složité vytvořit nějaký algoritmus, jak z tohoto velkého množství identifikovat ty, u nichž je zvýšené riziko vzniku diabetu, a těm vyšetřit alespoň glykémii. Aby tyto rezervy mohly být využity, je potřeba přesvědčit politickou reprezentaci a plátce o nutnosti financování takových vyšetření, ať už jakýmkoli mechanismem. Tyto výdaje se systému vrátí v relativně krátké době několika let v násobné úspoře za léčbu komplikací. Některé americké studie říkají, že počáteční intenzivní léčba vrátí tyto náklady do systému ve formě úspor v různých aspektech lékařské péče už za dva roky.

Jak je to s využíváním edukace v praxi?

Pravdou je, že v dnešní době v přístupu k nemocným obecně často vítězí farmakoterapie před komplexním přístupem. Nutno dodat, že bez farmakoterapie se opravdu neobejdeme, je však důležité si uvědomit, že v případě diabetu platí, že větší vliv na výsledek má pacient než lékař, a to jak u diabetu 1., tak i 2. typu. Jsem přesvědčen, a vycházím přitom i ze svých zkušeností, že pokud je nemocný dobře edukovaný a motivovaný a přijme roli správce své nemoci, dá se jeho choroba vždycky dobře zvládnout a léčit. Pokud nemocný rezignuje i na základní požadavky, tak ani sebelepší léky to za něj nezvládnou. V diabetologii bohužel nefunguje odvěké pacientské přání, aby dostal od lékaře jednu „pilulku“, která vše vyřeší. Určitá míra spolupráce je vždy potřeba.

Jednou z oblastí, která vyžaduje pacientovu spolupráci, je selfmonitoring. Ještě nedávno se živě diskutovalo o úhradách testačních proužků pro jednotlivé skupiny pacientů…

Měření glykémie při selfmonitoringu dává informaci nejen lékaři, ale zejména samotnému nemocnému. A aby tato informace pro něj měla smysl, musí mít možnost na jejím základě nějak svůj stav ovlivnit. V opačném případě taková informace moc užitečná není. Jasným příkladem potřebnosti selfmonitoringu je kontrola diabetu 1. typu. Na základě měření glykémie nemocný zvažuje dávky inzulinu a upravuje svůj denní režim. U diabetiků 2. typu léčených inzulinem je situace velmi podobná, složitější je to u těchto pacientů, pokud jsou léčeni perorálními antidiabetiky. Zde užitečnost takové informace souvisí s ochotou nemocného aktivně přizpůsobovat svůj životní styl a léčbu úrovni naměřené glykémie. U těch, kteří nejsou schopni adekvátně reagovat na tuto informaci, je selfmonitoring víceméně zbytečný. V této souvislosti Diabetická asociace ČR připravila praktický edukační letáček, který pacienta informuje, jak správně využít selfmonitoring, a navíc lékaři umožňuje přesně definovat, kdy má diabetik měření provádět během dne či různých denních situací a kam má výsledek zaznamenat. Při další kontrole pak lékař může tyto výsledky jednoduše analyzovat a také podle nich posoudit míru spolupráce diabetika. Letáčky existují ve třech provedeních podle druhu nasazené léčby, a umožní tak lépe vysvětlit nemocnému povinnosti, které z jeho stavu vyplývají. U nespolupracujícího pacienta je naopak pro dosažení uspokojivého stavu výhodnější nastavit léčebný režim velmi jednoznačně bez velké možnosti variability. Uvedené edukační letáčky Diabetická asociace ČR distribuuje do jednotlivých ordinací, popř. je možné si je vyžádat individuálně. Snaží se tak jednoduchým způsobem dosáhnout lepší komunikace mezi lékařem a jeho pacientem, a tudíž i toho, aby se možnosti současné medicíny využívaly co nejlépe.

Vedle rezerv v chování pacientů byly ještě nedávno určité nedostatky i v chování samotných diabetologů. Loni si např. profesorka Pelikánová v rozhovoru pro MT postěžovala, že podle standardů péče o diabetiky by měl každý nemocný mít nejméně dvakrát za rok vyšetřen glykovaný hemoglobin, nicméně podle údajů VZP na jednoho nemocného připadá pouze 0,8 vyšetření za rok. Stejně tak záznam o vyšetření mikroalbuminurie mělo v letech 2005 až 2007 pouze 10 % diabetiků, přestože by se toto vyšetření mělo provádět pravidelně jedenkrát za rok. Prakticky to znamená, že 90 % nemocných nemělo řádně prováděný screening diabetické nefropatie. Zlepšila se od loňska tato situace?

Jsem přesvědčen, že upozorňování na tyto nedostatky vedlo k tomu, že v měření glykovaného hemoglobinu postupně dochází ke zlepšení, i když poslední data, která by to potvrzovala, nemáme ještě k dispozici. Podobné zlepšení lze pozorovat např. i v používání hypolipidemické léčby u většiny diabetiků či nasazování antihypertenziv blokujících renin‑angiotensinový systém u rizikových nemocných. U mikroalbuminurie je situace trochu složitější. Cílem tohoto vyšetření je odhalení nemocných ohrožených poškozením renálních funkcí a rizikem selhání ledvin. Z údajů některých zahraničních registrů však vyplývá, že až 60 % pacientů dospělo k renálnímu selhání bez předchozí proteinurie, protože selhání ledvin je u nich způsobeno jiným mechanismem než primárně diabetickou nefropatií. Na druhou stranu platí, že až do stadia renálního selhání dospěje diabetik s albuminurií v průměru až za 30 let a průměrné dožití diabetiků je asi 73 let. Vyšetření albuminurie nikoli jako ukazatele kardiovaskulárního rizika, ale z důvodu včasného záchytu nemocných s diabetickou nefropatií, u nichž má smysl intenzifikovat léčbu, je z tohoto pohledu poněkud problematické a mělo by se provádět spíše diferencovaně i s ohledem na věk nemocných. Diabetická asociace plánuje průzkum, aby zjistila, kolik diabetiků do 65 let věku má pozitivní mikroalbuminurii, a na základě něj chce vydat doporučení pro vyšetření albuminurie.

Další oblastí, za níž stojí mikrovaskulární komplikace, je syndrom diabetické nohy. Podařilo se již prosadit kód specializované kvalifikované péče o pacienty s vysokým rizikem diabetické nohy?

Překážky bránící jeho zavedení jsou poněkud zvláštní, uvážíme‑li, že koruna investovaná do edukace a prevence komplikací se v průběhu následujících let vrátí několikanásobně. Díky nesmírnému úsilí profesorky Jirkovské postupně roste počet specializovaných podiatrických ambulancí, v nichž se vyškolení lékaři a sestry věnují prevenci a ošetření těchto kožních defektů. Dosud neoficiální informace z Národního referenčního centra říkají, že v incidenci amputací dolních končetin odpovídá situace v České republice zhruba průměru vyspělých zemí s tím, že existují velké rozdíly mezi jednotlivými regiony. Počet pacientů s amputací kolísá v ČR zhruba od 10 do 60 na 100 000 obyvatel. Tato data jsou zpracována podle mezinárodních standardů, které zvažují pouze počet amputací, ale nezohledňují jejich druh. Tato metodika tak nevypovídá o kvalitě poskytované péče přesně, protože pokud je péče dobrá a postižení se zachytí včas, lze provést např. jen amputaci jednoho prstu bez výraznějšího funkčního postižení i s rizikem, že časem bude třeba amputaci rozšířit o další postižené oblasti. Také se zdá, že vlastní incidence amputací v jednotlivých regionech souvisí s mírou nezaměstnanosti, případně se sociálním statutem té které oblasti. Diabetologická společnost se o prosazení zmiňovaného kódu snaží opakovaně, leč zatím neúspěšně. Je třeba dodat, že důležitou součástí popisu tohoto kódu by mělo být poučení nemocného o vhodném výběru obuvi a jeho kontrola.

                                                                                                             ton

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE