Moderní urologie – trend k miniinvazivitě
MT: Začněme představením Adelaide a vlastní akce…
Adelaide je město západního stylu na samém jihu Austrálie, kde mimo jiné začíná transaustralská železniční magistrála, po níž můžete vlakem označovaným jako „Ghan expres“ dorazit během dvou dnů až na opačný konec Austrálie, do města Darwin těsně pod rovníkem. Akce, která se zde konala, byla již 60. výroční konferencí Australské urologické společnosti. Pravidelnou součástí konference jsou přednášky a diskusní fóra s renomovanými zahraničními experty, převážně z anglicky mluvících zemí ze Severní Ameriky a západní Evropy – v tomto roce to byli prof. Laurence Klotz z kanadského Toronta, dr. Christopher Eden z Gulidfordu ve Velké Británii, dr. Victor Nitti z New Yorku (USA) a prof. Francesco Montorsi, který je vedoucím redaktorem European Urology a působí v italském Milánu.
MT: Kolik je v Austrálii urologů?
Na to, že Austrálie má dvacet milionů obyvatel, relativně velmi málo – kolem 250. To znamená, že ve srovnání s Českou republikou je zde dostupnost urologické péče asi třetinová, navíc nerovnoměrně rozložená – ve velkých městech je lepší, mimo ně naopak horší. Platí však, že vzhledem k rozsáhlosti země a řídkosti osídlení je zde obecně dostupnost lékařské péče často zajišťována za pomoci letecké dopravy. Celkově je ovšem úroveň australské urologie vysoká.
MT: Čemu byla 60. výroční konferencí Australské urologické společnosti věnována?
Byla rozdělena na plenární zasedání, kde přednášel vždy jeden z uvedených zahraničních řečníků a jako koreferent i jeden domácí odborník, dále zde byla sekce posterů určená hlavně mladým urologům a prezentaci výzkumných úkolů. Odborný program zahrnul jako obvykle všechna aktuální témata současné urologie, přičemž letos byla v popředí pozornosti především onkologická problematika a moderní léčebné postupy.
MT: Protože vím, že předmětem vašeho zájmu je především problematika karcinomu prostaty, soustřeďme se na ni a povězme, o čem se na konferenci především diskutovalo. A začněme třeba diagnostikou.
Zde zůstává i nadále zlatým standardem hodnocení PSA (prostatického specifického antigenu), jehož zavedení v 80. letech minulého století představovalo ve screeningu a monitoraci karcinomu prostaty velký pokrok – vždyť před jeho objevem byla většina těchto nádorů v době zjištění již inoperabilní a neléčitelná. Nicméně velkou nevýhodou tohoto markeru je jeho malá specificita. To znamená, že jeho hodnota je zvýšena i u nenádorových onemocněních prostaty. Hledá se proto náhradní, snadno dostupný a přesnější marker. Naději skýtá DD3/PCA3, který objevili Bussemakers a Isaacs v Johns Hopkins University v Baltimore. Stanovuje se v moči a má vysokou nejen senzitivitu, ale i specificitu pro karcinom prostaty.
Překvapující v tomto smyslu je i zde prezentovaný závěr studie PCPT zkoumající možnosti chemoprevence karcinomu prostaty finasteridem, což je inhibitor 5alfa reduktázy. Ta konvertuje v prostatické buňce testosteron na dihydrotestosteron. V konečné fázi této studie byli všichni sledovaní, včetně kontrolní skupiny zdravých mužů, podrobeni biopsii prostaty. U téměř jedné třetiny mužů z kontrolní skupiny, kteří měli tzv. normální PSA (pod 4,0 ng/ ml), byl biopticky prokázán karcinom prostaty, přičemž dokonce 13 % z nich mělo PSA pod 2,5 ng/ml. Významná část karcinomů prostaty (často potencionálně agresivních) má tedy PSA pod arbitrárně stanovenou hranicí a uniká časné diagnóze. Každé snížení prahové hodnoty PSA, které by se nabízelo, má však svoji negativní stránku, vede k nežádoucímu nárůstu negativních biopsií prostaty.
MT: Co bylo v popředí diskusí zaměřených na léčbu?
Hovořilo se především o radikálních prostatektomiích, které patří k nejobtížnějším výkonům v urologii vůbec. Dnes je již možno volit mezi otevřenou, laparoskopickou a robotickou prostatektomií. Posledně jmenovaný přístup se mimořádně rychle rozvíjí především v USA, kde poněkud zaspali rozvoj laparoskopických operací a zaváděním robotů dnes toto zpoždění dohánějí; pomocí robotů zde byla v roce 2006 provedena téměř třetina radikálních prostatektomií. Austrálie se sice zatím s USA srovnávat nemůže, nicméně jako vyspělá země i ona roboty rychle zavádí. Robotický přístup je snadnější pro naučení než klasické laparoskopické operace, nabízí trojrozměrné vidění, magnifikaci, umožňuje významně větší přesnost, provádět pohyby, které rukou provést nelze, dovoluje lepší hemostázu, zmenšuje riziko poškození nervově cévního svazku atd. Nákup robotu i jeho provoz jsou sice velmi nákladné, je to však relativní, neboť ve srovnání s náklady na chemoterapii a zejména na moderní biologickou cílenou léčbu biotechnologicky připravenými léky to jsou částky menší nebo srovnatelné. Platí přitom, že chirurgické odstranění solidního nádoru je vždy základním krokem onkologické léčby; teprve na něj pak eventuálně navazují další postupy.
Robotická chirurgie má samozřejmě své indikace, které jsou ale zatím dány spíše financemi – užívá se především k radikální prostatektomii, odstranění ledvin a nadledvin, případně k pyeloplastikám, menší operace se provádějí buď endoskopicky, nebo i otevřenou cestou. V této souvislosti je třeba připomenout, že urologie pracuje endoskopicky snad nejdéle ze všech oborů – jako první začala provádět cystoskopie a pro urology proto nebyl velký problém si endoskopické spektrum dále rozšiřovat.
MT: Objevily se i další novinky?
Další novinkou je fokální fotodynamická léčba. Na cestě za stále méně invazivními výkony nám dnes již jde o to, abychom nemocného, pokud je nádor malý, nezbavovali celé prostaty a semenných váčků, což je každopádně mutilující výkon, zatížený i v těch nejlepších centrech velkým rizikem nežádoucích komplikací. Nová metoda vychází ze zdokonalené počítačové tomografie, hlavně její spektroskopické formy, díky níž lze v prostatě s velkou přesností najít nádor a pak jej za pomoci aktivované fotosenzibilizující látky, která se koncentruje pouze v nádorové tkáni, laserem destruovat.
MT: Znamená to, že už o karcinomu prostaty ví uroonkologie vše, co potřebuje?
Zdaleka ne. Karcinom prostaty i nadále zůstává nádorem značně nevyzpytatelným. Pod obecným a značně nespecifickým názvem se skrývá řada nejrůznějších typů karcinomu a my stále ještě nedokážeme s potřebnou přesností říci, který nádor je více a který méně agresivní, jak se který bude vyvíjet a jak bude reagovat na naše zásahy. Ačkoli je mimo vší pochybnost, že přibližně polovina pacientů s karcinomem prostaty diagnostikovaným v časném stadiu nepotřebuje léčbu, stále nevíme, která polovina to je. S pokrokem našeho porozumění molekulární patologii karcinomu prostaty je pravděpodobné, že budeme schopni identifikovat nové a lepší prediktivní faktory chování tohoto nádoru. Jejich použití by potom mohlo přinést revoluční pokrok do výběru pacientů pro definitivní léčbu na straně jedné a pro vyčkávací postup na straně druhé. Dalším problémem je neexistence systémové léčby karcinomu prostaty. Při rozhodování o způsobu léčby se stále pohybujeme na hladině větší či menší pravděpodobnosti. Tu určujeme pomocí statistické analýzy klinických i histologických charakteristik nádoru, které samy o sobě mají jen dílčí výpovědní hodnotu. Každá léčba přináší i nežádoucí, často mutilující účinky, které významně snižují kvalitu života. Tento fakt je zvláště závažný u tzv. indolentních karcinomů, které nepředstavují žádné nebezpečí progrese a my je léčíme zbytečně nebo přehnaně. Při PSA screeningu je jich kolem 20 procent. Opakem jsou tzv. vysoce rizikové lokalizované karcinomy, které i přes včasnou a správně indikovanou lokální léčbu recidivují do pěti let až ve 30 procentech. U nich je monoterapie naopak nedostatečná.
MT: Co zaujalo na kongresu nejvíce?
Řekl bych, že je to cílená biologická léčba přípravky vyráběnými pomocí biotechnologií, která se dnes již začíná významně uplatňovat v léčbě karcinomu ledviny. To je velmi zrádné onemocnění, které velmi často metastázuje a pro něž až dosud nebyla k dispozici žádná léčba. Základem je samozřejmě nefrektomie, avšak dojdeli již k metastázám, nepřinášela úspěch ani imunoterapie (interferon, interleukin), ani chemoterapie. Cílená biologická léčba inhibitory tyrosinkináz má léčebný efekt na metastázy. Je to nesmírně nadějná oblast terapie, vzhledem k velké nákladnosti však současně bohužel opět o něco více rozevírá nůžky mezi nabídkou moderní medicíny a našimi možnostmi.
Velký zájem se soustřeďuje na možnost léčby benigní hyperplazie prostaty pomocí tzv. zeleného laseru (GreenLight HPS). Zajímavá je i možnost extrakorporální ablace nádorů ledvin pomocí vysoko energetického fokusovaného ultrazvuku označovaného jako HIFU anebo ablace radiofrekvenčními vlnami.
MT: Diskutovalo se i o preventivních strategiích?
Pochopitelně. Hovořilo se o prevenci primární, kde je například nutno více zdůrazňovat nejen dietní opatření, ale i nekuřáctví, neboť rizikovost kouření u karcinomu močového měchýře a prostaty je hned na druhém místě za rizikovostí u karcinomu plic. Značné rezervy jsou i v sekundární prevenci recidiv. V tomto smyslu měla velký význam již zmíněná studie PCPT s finasteridem, která ukázala možnost ovlivňovat riziko karcinomu prostaty preventivně, působením na tvorbu a vliv androgenů na prostatické buňky.
MT: Kdybyste měl shrnout hlavní závěry konference, jaké to byly?
Za prvé – další zdůraznění trendu začátku třetího tisíciletí, což je „evidence based medicine“. Za druhé – stále větší pozornost je věnována kvalitě života nemocných. Za třetí – trend k miniinvazivitě jak v diagnostice, tak i v léčbě. A konečně za čtvrté je to maximální informovanost pacienta; pacient musí dostat vyčerpávající informace a nakonec on sám nebo ten, kdo o něj bude pečovat, musí mít konečné slovo při volbě léčby.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2007, strana A10
Zdroj: