Moderní myokardiální kontrastní echokardiografie
Historicky starší je tzv. konvenční kontrastní echokardiografie (první užití na přelomu 60. a 70. let minulého století). Tato metoda využívá běžné ultrazvukové techniky – standardního echokardiografického přístroje s využitím dvourozměrného zobrazení – a jako kontrastní látky slouží běžné roztoky (například HES, fyziologický roztok apod.), jejichž „natřepáním“ vznikají mikrobubliny o velikosti větší než 10 µm, které neprocházejí plicním řečištěm. Konvenční kontrastní echokardiografie je i dnes nepostradatelná v diagnostice mnoha patologických stavů (viz tabulku 1 a obr. 1a, 1b).
Nové echokontrastní látky a zobrazovací techniky MCE
Překotný technický posun ve vývoji echokardiografických technik a objev nových kontrastních látek, které tvoří mikrobubliny procházející plicním řečištěm do levého srdce, umožnil nejprve v první polovině 80. let kvalitní „opacifikaci“ dutiny levé komory (Feinstein S B, Ten Cate F J, Zwehl W, Ong K, Maurer G, Tei C, Shah P M, Meerbaum S, Corday E. Two‑dimensional contrast echocardiography. I. In vitro development and quantitative analysis of echo contrast agents. J Am Coll Cardiol. 1984;3:14–20) a tím zvýraznění endokardiální hranice při posuzování funkce levé komory při klasické nebo zátěžové echokardiografii. Dále tyto látky umožnily zlepšení dopplerovského signálu při kvantifikaci chlopenních vad (například aortální stenózy). Později spolu s dalším technickým posunem metoda umožnila hodnocení myokardiální perfuze (Porter T R, Xie F, Anderson J R, Kricfeld A. Multifold sonicated dilutions of albumin with fifty percent dextrose improve left ventricular contrast videointensity after intravenous injection in human beings. J Am Soc Echocardiogr. 1994;7:465–71) po nitrožilním podání moderních echokontrastních látek. Takzvané kontrastní látky II. generace tvoří mikrobubliny, které obsahují místo dříve užívaného vzduchu nejčastěji vysokomolekulární perfluorokarbony s velmi výhodnými vlastnostmi. Například difundují pomaleji než vzduch z mikrobublin a jsou tedy stabilní, méně rozpustné a vykazují také vysoký koeficient zpětného odrazu. Vytvořené mikrobubliny mají velikost 2 až 10 µm, tudíž procházejí mikrovaskulárním řečištěm plic i myokardu a cirkulují se stejnou rychlostí jako erytrocyty. oproti radioizotopům se tyto mikrobubliny drží přísně intravasálně a jejich ultrazvukové zobrazení tak představuje prokrvení myokardu.
Definitivní vstup moderní MCE do klinické kardiologické praxe umožnilo (spolu s vývojem nových kontrastních látek) také fascinující technické zdokonalování echokardiografických přístrojů. K moderním echokardiografickým technikám, které umožňují zobrazení koronární mikrocirkulace, patří intermitentní zobrazení („triggered imaging“), které využívá ultrazvukové vlnění o vysoké akustické energii (tzv. mechanický index MI >1). Tato energie vede rychle k destrukci mikrobublin a jejich zobrazení v myokardu lze znovu provést až v případě, když do koronárního řečiště přitečou nové. Zobrazení mikrocirkulace se tedy uskutečňuje intermitentně (například každý šestý srdeční cyklus „EKg‑triggering“). Ještě modernější technikou, kterou využíváme i na našem pracovišti, je metoda zobrazení v reálném čase – „real‑time imaging“ (RT‑MCE). Technika RT‑MCE využívá ultrazvukového vlnění s nízkou akustickou energií (MI < 1), a tak nedochází k ničení mikrobublin a kontrastní zobrazení koronární mikrocirkulace lze provést kontinuálně v reálném čase. RT‑MCE je tak zcela jedinečnou zobrazovací technikou, která umožňuje současně hodnotit funkci levé komory – jedinečné zvýraznění endokardiální hranice, i perfuzi myokardu – zobrazení mikrocirkulace (viz obr. 2).
Klinický přínos kontrastní echokardiografie myokardu
Řada klinických studií prokázala, že MCE je vhodná a přesná metoda hodnocení mikrocirkulace u nemocných s akutním koronárním syndromem i chronickou ischemickou chorobou srdeční (Jeetley P, Hickman M, Kamp O, Lang R, Thomas J, Vannan M, Senior R. Myocardial contrast echocardiography for the detection of coronary artery stenosis. A prospective multicenter study in comparison with single‑photon emission computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2006;47:141–145). MCE je užitečná během akutního infarktu myokardu i po něm. Před reperfuzní léčbou lze s její pomocí určit ischemickou oblast myokardu, která je ohrožena rizikem nekrózy (tzv. „risk area“), nebo ji využít k detekci kolaterálního zásobení. Dále se MCE využívá k hodnocení úspěšnosti reperfuzní léčby trombolýzy nebo PCI (Korosoglou G, Labadye N, Katus H, Kuecherer H. Usefulness of real‑time myocardial perfusion imaging to evaluate tissue level reperfusion in patients with non‑st‑elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2005;95:1033–1038) a k průkazu výpadků perfuze v oblasti myokardu zásobeného již otevřenou infarktovou tepnou – tzv. „no‑reflow“ fenomén, viz obr. 3 (Galiuto L, Lombardo A, Maseri A, Crea F. Temporal evolution and functional outcome of no reflow: sustained and spontaneously reversible patterns following successful coronary recanalisation. Heart. 2003;89:731–737; Šváb P, Mates M, Alan D, Ošťádal P, Veselka J. Echocardiographic real‑time assessment of coronary microcirculation after direct PCI in patients with acute myocardial infarction. The Heart Surgery Forum. 2004 (suppl 2);7,B176).
U nemocných s chronickou ICHS umožňuje myokardiální kontrastní echokardiografie odhalení významné koronární stenózy posílením diagnostické přesnosti zátěžové echokardiografie. Průkazem mikrovaskulární integrity dokáže napomoci odlišit viabilní myokard od nekrózy a současně předpovědět zlepšení hybnosti akinetických a hypokinetických segmentů levé komory (Šváb P, Alan D, Ošťádal P, Veselka J. Assessment of coronary microcirculation by real‑time myocardial contrast echocardiography after direct PCI in patients with acute myocardial infarction. Eur J Echocardiography. 2004;5:116 (suppl. 1); Šváb P. Echokardiografické zobrazení perfúze myokardu pomocí metody „real‑time imaging”. Cor Vasa. 2005;47:125). MCE je tak u těchto stavů nejen diagnostickým nástrojem, ale poskytuje rovněž informaci o prognóze. Kromě nejrůznějších aplikací u ischemické choroby srdeční je dále možno využít MCE při perkutánní alkoholové myokardiální ablaci u nemocných s hypertrofickou instruktivní kardiomyopatií. Po intrakoronární aplikaci kontrastní látky do septální větve lze echokardiograficky určit cílovou oblast (bazální část mezikomorové přepážky), která bude postižena nekrózou po aplikaci etanolu. Metoda tak snižuje potenciální riziko aplikace etanolu do jiných vzdálenějších segmentů myokardu, čímž zlepšuje bezpečnost výkonu.
Další velice užitečnou indikací je užití kontrastní echokardiografie v diferenciální diagnostice nitrosrdečních útvarů a nádorů. Odlišení biologické povahy nitrosrdečních útvarů (například odlišení trombů od nádorů nebo benigních nádorů od maligních) je běžnou echokardiografií včetně jícnového přístupu v některých případech velmi nesnadné nebo zcela nemožné. Po nitrožilním podání kontrastní látky hodnotíme vaskularizaci patologických nitrodutinových hmot. Maligní nádory jsou charakteristické neovaskularizací, tudíž pomocí tzv. „real‑time“ MCE detekujeme zvýšenou perfuzi. Benigní stromální nádory (nejčastějším je myxom) mají sníženou mikrocirkulaci v porovnání s myokardem a v případě trombů jsou avaskulární, tudíž nezobrazíme žádnou perfuzi. Na našem pracovišti jsme pomocí myokardiální kontrastní echokardiografie například diagnostikovali u třicetiletého pacienta maligní angiosarkom pravé síně (viz obr. 4a, 4b).
Závěrem lze uvést, že kontrastní echokardiografie myokardu je moderní metoda vyšetření mikrovaskulárního řečiště. oproti jiným metodám (invazivně kardiologickým, SPECT, PET) má některé výhody (Šváb P. Klinický přínos konvenční a moderní myokardiální kontrastní echokardiografie. Cor Vasa. 2005;47:K162). Je zejména neinvazivní, neradioaktivní, relativně dobře dostupná a vyšetření lze provádět přímo u lůžka nemocného. Vzhledem k neomezené opakovatelnosti umožňuje nové pohledy na koronární mikrocirkulaci a její protekci. S jejím využitím lze testovat také nové protektivní látky a intervenční techniky při léčbě akutního infarktu myokardu. V nepříliš daleké budoucnosti se také očekává využití MCE a „tkáňově zacílených“ mikrobublin při vyšetření funkce endotelu, detekci zánětu nebo k cílené aplikaci léčiva (například trombolytika) a genové terapie.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 19/2007, strana C8
Zdroj: