Moderní léčba poruch erekce – co víme po dvaceti letech?

SOUHRN

Autor shrnuje přednosti a nástrahy moderní farmakoterapie poruch erekce, zdůrazňuje postup komunikace o sexuálních problémech a představuje schéma léčby erektilní dysfunkce u tzv. komplikovaných případů – tj. u pacientů, kteří nereagují na základní léčbu (inhibitory fosfodiesterázy 5, intrakavernózní terapii vazoaktivní látkou), či ve zvláštních případech (pánevní operace a poranění, diabetes mellitus a míšní poranění). (Kap Kardiol 2018; 10:24–27)

KLÍČOVÁ SLOVA

erektilní dysfunkce, sexuální dysfunkce, non‑respondéři, inhibitory PDE‑5

Úvod

Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako neschopnost muže dosáhnout a/nebo udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Ačkoliv pravděpodobnost ED sice závisí do značné míry na věku a častěji se vyskytuje u starších mužů, ve většině případů se nejedná o neodvratný proces stárnutí a může postihnout muže takřka jakéhokoli věku.¹ Díky intenzivnímu výzkumu, který přinesl nové účinné a dostatečně bezpečné léky, je v současné době k dispozici řada metod k dosažení dokonalé erekce, takže uspokojivého sexuálního života muže (a celého páru) lze dosáhnout ve více než 95 % případů.

Erekce je velmi komplikovaný děj, a proto i pochopení hemodynamiky, neurofyziologie a farmakologie erekce bylo a je zásadní podmínkou pro diagnostiku a terapii jejích poruch. Na jejím zdárném průběhu se podílejí hladké svaly stěn arteriol a kavernózního parenchymu, nervy, neurotransmitery, venuly, venulární plexy, tunica albuginea a také příčně pruhované svalstvo perinea. Ve zkratce lze hemodynamické změny při erekci popsat takto:

• dojde ke zvýšení přítoku arteriální krve do penisu,

• relaxací parenchymu topořivých těles dojde k jejich naplnění krví,

• omezí se venózní drenáž erektilních těles a dojde k erekci.

Při ochabnutí erekce (po dosažení orgasmu nebo po ukončení sexuální stimulace) se pak vše děje v obráceném pořadí. Cokoli, co naruší výše uvedený sled, se může na poruše erekce tedy podílet.

Farmakoterapie poruch erekce

Měla by se řídit doporučenými postupy, které jsou k dispozici pro praktické lékaře (https://www.svl.cz/doporucene‑postupy) nebo na stránkách Evropské urologické společnosti (www.uroweb.org). I když pacienti získávají díky moderním informačním technologiím četné informace o poruchách erekce a jejich léčbě (ne vždy relevantní informace), v klinické praxi obvykle očekávají od lékaře aktivní přístup. Tedy:

• že se lékař při vyšetření zeptá, zda nemají obtíže v sexuální oblasti;

• že lékař zná moderní metody léčby poruch erekce;

• že lékař doporučí nejvhodnější postup léčby erekce

• a také že lékař tuto léčbu bude dále řídit (nebo ho odešle ke specialistovi). Proto je základem úspěchu léčby komunikace.

Komunikace o sexuálních problémech

Proč komunikovat s pacienty o sexuálních dysfunkcích?

Zásadním důvodem je souvislost ED a možného i závažného celkového onemocnění, navíc některé rizikové faktory může pacient sám ovlivnit změnou životního stylu a je třeba o těchto obtížích vědět, dostatečně včas je diagnostikovat, definovat možnost pacientova osobního přínosu a povzbudit ho k léčbě. 

I přes existenci účinné terapie nemocní velmi často sáhnou po anonymní „léčbě“ pomocí doplňků stravy či padělků účinných léků. K tomu je obvykle vedou negativní emoce, které jsou celospolečensky spojeny s ED, touha po anonymitě, ale také stud komunikovat s lékařem a stud lékaře komunikovat o jeho sexuálních dysfunkcích.

Kdo by měl komunikovat s pacientem o sexuálních dysfunkcích?

Měl by to být každý lékař, který má podezření, že věk, přidružená onemocnění nebo užívaná léčba může u pacienta vést k sexuálním dysfunkcím.

Kdy se ptát na sexuální funkce?

• Při preventivní prohlídce – při dotazu na ostatní, na fyziologické funkce.

• Při diagnostice kardiovaskulárního onemocnění, diabetu, renální insuficienci, po pánevní operaci, při onkologických onemocněních, po úraze míchy či pánve.

• Při předpisu „rizikových“ léků: některých antihypertenziv, diuretik, betablokátorů, antidepresiv, antiandrogenů.

• Při zjištění ovlivnitelných rizikových faktorů, které mohou vést k ED: např. dyslipidemie, kouření, obezita, sedavý způsob života, alkoholismus

V této souvislosti je třeba také odpovědět na otázku, proč jsou pacienti s komunikací o sexuálních problémech s lékaři nespokojeni. Obvykle jsou to tyto jednotlivé důvody nebo jejich kombinace:

• Nedostatek času na komunikaci o problémech sexu.

• Nedostatek znalostí o moderních prostředcích léčby.

• Lékaři nejsou přesvědčeni o zdravotním významu léčby erektilní dysfunkce.

• Rozpaky a stud ze vzájemné komunikace o sexu.

Co lze očekávat od moderní farmakoterapie?

Nástup inhibitorů fosfodiesterázy 5. typu do léčby ED byl vskutku revoluční průlom v této léčbě, došlo ke zvýšení povědomí o poruchách erekce jak u laiků, tak ve vědeckých a lékařských kruzích. Léčba pomocí inhibitorů PDE‑5 je účinná (obecně se udává efekt léčby u 80–85 % mužů s ED). Při dodržení bezpečnostních zásad je to léčba bez zvýšeného počtu závažných nežádoucích účinků, kromě současného podávání nitrátů či zdrojů oxidu dusnatého nemají inhibitory PDE‑5 zásadní riziko lékových interakcí a mohou být indikovány v léčbě u polymorbidních pacientů s polypragmazií. Muži a jejich partnerky si přejí vysoký léčebný účinek, co největší tvrdost penisu, co nejjednodušší podávání a minimum nežádoucích účinků léků, velká část trvá na co nejrychlejším účinku léků.² Asi polovina mužů není dostatečně spokojena s touto tradiční léčbou³ a je popisována poměrně velká míra přerušení léčby a nízká adherence k dlouhodobému pokračování léčby těmito přípravky.^4,5 Bývá to dáno tím, že lék nebývá dostatečně účinný, má některé nepříjemné nežádoucí účinky, může být problém s načasováním užití, finanční účastí nebo roli může hrát partnerský nesoulad a nesouhlas s tímto způsobem léčby.⁶

Existují ovšem onemocnění, u kterých je vliv této léčby nedostatečný a pacient může být považován za tzv. non‑respondéra léčby (pacienti po radikální prostatektomii pro karcinom, diabetici, muži se závažnými cévními změnami a také muži po transverzální míšní lézi). Bez ohledu na skutečnost, že více než 50 milionů pacientů s ED po celém světě je úspěšně léčeno jedním z dostupných inhibitorů PDE‑5, někteří muži, zejména se závažnými přidruženými onemocněními nebo s malou odpovědí na monoterapii, vyžadují další (mnohdy již invazivní) léčbu. Částečně v důsledku toho výzkum v oblasti alternativních terapeutických přístupů pokračuje, včetně vývoje nových inhibitorů PDE‑5, centrálně působících léčiv a aplikace molekulárních technologií, jako je genová terapie a aplikace kmenových buněk. Nové možnosti léčby se specifickými farmakokinetickými a farmakodynamickými parametry prokazují klinicky významné výhody, zvláště pokud jde o načasování podání, bezpečnost a snášenlivost, a tím pomáhají obnovit nejen erektilní funkci, ale také normalizovat sexuální život a zvyklosti celého páru.

Perorálně podávané inhibitory PDE‑5 vyžadují rozdílný čas k dosažení maximální plazmatické koncentrace; dosud užívané přípravky vyžadují (podle souhrnné informace o přípravku [SPC]) minimálně 30 minut, poměrně velká část pacientů však uvádí nutnou delší časovou prodlevu k tomu, aby se mohli na účinek léku dostatečně spolehnout. Přitom se ukazuje, že v běžném životě muži využívají (pokud se nejedná o dlouhodobou rehabilitaci penisu) převážně léky on‑demand a méně než jednou týdně.³

Dosud nemáme k dispozici žádné údaje z dvojitě ani trojitě zaslepených multicentrických studií, které by srovnávaly účinek sildenafilu, tadalafilu a vardenafilu a/nebo preference pacientů pro jednotlivé přípravky, a několik let je na trhu další lék – avanafil. Volba konkrétního přípravku závisí na četnosti pohlavního styku (příležitostné užívání nebo pravidelná léčba, 3–4× týdně) a osobní zkušenosti pacienta. Pacient musí být informován o délce působení léčiva (krátkodobě/dlouhodobě působící), potenciálních nevýhodách a způsobu užívání.

Farmakoterapie ED u tzv. non‑respondérů

Účinky moderní léčby ED první linie – tedy inhibitorů enzymu fosfodiesterázy 5 – lze obecně na základě shrnutí klinických studií sledovat asi u 70–80 % všech pacientů s těmito obtížemi. I když u specifických skupin pacientů (diabetici, pacienti po operacích v malé pánvi, po radioterapii aj.) je výrazně nižší. Z uvedeného plyne, že asi jedna třetina mužů s ED nemá, či by nemělo z léčby inhibitory PDE‑5 užitek. Pacienty, kteří nereagují na primárně stanovenou terapii, označujeme jako tzv. non‑respondéry léčby.

Za selhání léčby (pokud vycházíme z definice erektilní dysfunkce) považujeme tedy vše, co nevede k erekci penisu dostatečné k uskutečnění pohlavního styku. Před stanovením jakýchkoli dalších (invazivních) postupů je důležité vědět, proč a za jakých okolností tyto léky selhaly.

Příčin může být několik: 1) pacientovi nevyhovuje nedostatečná erekce – rigidita penisu, 2) dobrá rigidita, ale lék má výrazné nežádoucí účinky a 3) dobrý vliv na rigiditu penisu, absence nežádoucích účinků, ale přesto nespokojenost s léčbou ze strany pacienta či partnerky (nutnost užívání tablet, nevyhovující farmakologický profil léku a v neposlední řadě také interpersonální vztahy páru).

Faktory vedoucí k selhání léčby mohou být na straně:

• léku (různá míra účinnosti, a to i u různých subpopulací pacientů, nežádoucí účinky);

• lékaře (nebyly podány dostatečné informace, nebylo zvoleno vhodné dávkování, byla primárně určena špatná diagnóza, selhání „follow‑up“ ze strany lékaře);

• pacienta či celého páru (nerealistická očekávání, netrpělivost, neochota k dlouhodobé léčbě, jiné psychické obtíže).

Na trhu v České republice dostupné léky se vzájemně významně liší v době nástupu a trvání účinku. Proto je velmi žádoucí pacienta poučit o době nástupu účinku léku a možném selhání při předčasné snaze o pohlavní styk. Sildenafil a vardenafil mají výrobcem udávanou a klinicky ověřenou dobu účinku 4 až 5 hodin, avanafil až 12 hodin, zatímco tadalafil až 36 hodin. Pacienti však ze svých zkušeností udávají, že doba účinku léku je reálně delší. Sildenafil a vardenafil působí u mnoha pacientů až 8–12 hodin, tadalafil účinkuje někdy i více než 36 hodin, nezřídka až 72 hodin (nástup účinku však může u tadalafilu u některých pacientů trvat i 2–2,5 hodiny). Plnohodnotný účinek se také může rozvíjet postupně. Musíme proto pacientovi vysvětlit, že pokud nedojde k dokonalé erekci po prvním podání léku, nelze léčbu předčasně ukončit. Zodpovědně lze hodnotit účinnost inhibitorů PDE‑5 teprve po 6–9 aplikacích. Frekvence užívání se doporučuje maximálně jednou za 24 hodin u léků užívaných on‑demand, u tadalafilu užívaného v dávce 5 mg je možné jej užívat denně.⁷ Je vhodné pacienta poučit i o možných interakcích s jídlem, alkoholem a jinými chronicky užívanými léky (nitráty).

Hatzimouratidis a spol.⁸ shrnuli tato pravidla pod akronym FAST:

• F – follow up – dlouhodobé sledování pacienta i po předpisu medikace (ED je chronické onemocnění!).

• A – adjustment of time of administration – změna načasování užití léku – delší prodleva od užití medikace do pokusu o koitus (např. u tadalafilu).

• S – sexual stimulation – sexuální stimulace penisu po užití léků – velmi důležité upozornění, mnohdy pacienti zapomínají, že jen po stimulaci penisu léky opravdu fungují.

• T – titration – titrace dávky (možnost zvýšení do maximální dávky).

Zásadní pro dokonalou léčbu je titrace maximální tolerované a doporučované dávky. Doporučuje se vždy 4–5 pokusů s užitím maximální dávky, event. předepsání jiného inhibitoru PDE‑5 opět se čtyřmi pokusy s maximální dávkou. Výrazné procento tzv. non‑respondérů se po dokonalém poučení vrací do skupiny těch, kteří ze zahájené léčby mají užitek. McMahon prokázal, že sildenafil v dávce 200 mg může být účinný u 24 % pacientů, kde 100 mg bylo bez účinku. Avšak tato dávka již měla výrazné nežádoucí účinky a tato léčba se v rámci bezpečnosti tedy nedoporučuje.⁹

U různých skupin pacientů s ED může léčba inhibitory PDE‑5 selhat a je třeba vědět, proč tomu tak je a jakou možnou vhodnou léčbu lze pacientovi nabídnout.

Možnosti farmakoterapie non‑respondérů:

Kromě výše uvedených pravidel se doporučuje také:

• záměna za jiný druh inhibitoru PDE-5,¹⁰

• intrakavernózní injekce vazoaktivní látky (ICI) – v monoterapii,

• kombinovaná terapie ICI (papaverin, alprostadil, phentolamin),

• alprostadil intrauretrálně,

• kombinace ICI s inhibitorem PDE‑5,

• kombinace inhibitoru PDE‑5 se suplementací testosteronu u mužů s hypogonadismem (primární či „late onset hypogonadism“),¹¹

• kombinace inhibitoru PDE‑5 s ostatními nemedikamentózními léčebnými modalitami (např. podtlakový erektor apod.).¹²

Velmi nadějným se u non‑respondérů (s různými přidruženými onemocněními) jeví účinné a bezpečné denní podávání tadalafilu v dávkách 5 a 10 mg.¹³

Závěr

Erektilní dysfunkce patří mezi poruchy, které významně poznamenávají kvalitu pacientova života. Přesun k opravdu účinné léčbě přinesla až farmakoterapie konce minulého století – tedy inhibitory fosfodiesterázy 5. typu. Pokud ale pochopíme patofyziologii a možnosti ovlivnění erektilní dysfunkce, byť kombinovanou terapií, máme možnost uspokojivého účinku, a tedy i sexuálního života pacienta ve více než 95 % případů. Primárním cílem takové léčby zůstává nejen poruchu erekce řešit pomocí dostupných moderních postupů, ale rozpoznat možná rizika kardiovaskulárních či metabolických onemocnění a ve spolupráci s ostatními specialisty řešit problematiku erektilní dysfunkce komplexně.

LITERATURA

1. Camacho ME, Reyes‑Ortiz CA. Sexual dysfunction in the elderly: age or disease? Int J Impot Res 2005;17(Suppl 1):S52–S56.

2. Šrámková T. Poruchy sexuality u somatických onemocnění a jejich léčba. Praha: Grada Publishing, 2013.

3. Jannini EA, Sternbach N, Limoncin E, et al. Health‑related characteristics and unmet needs of men with erectile dysfunction: a survey in five European countries. J Sex Med 2014;11:40–50.

4. Buvat J, Buttner H, Hatzimouratidis K, et al. Adherence to initial PDE‑5 inhibitor treatment: randomized open‑label study comparing tadalafil once a day, tadalafil on demand, and sildenafil on demand in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2013;10:1592–1602.

5. Carvalheira AA, Pereira NM, Maroco J, Forjaz V. Dropout in the treatment of erectile dysfunction with PDE5: a study on predictors and a qualitative analysis of reasons for discontinuation. J Sex Med 2012;9:2361–2369.

6. Šrámková T. Erektilní dysfunkce a její lécba – farmakologický a klinický profil avanafilu. Urol List 2014;12:65–67.

7. Porst H, Behre HM, Jungwirth A, Burkart M. Comparative trial of treatment satisfaction, efficacy and tolerability of sildenafil versus apomorphine in erectile dysfunction‑‑an open, randomized cross‑over study with flexible dosing. Eur J Med Res 2007;12:61–67.

8. Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Treatment Options for Erectile Dysfunction in Patients Failing Oral Drug Therapy. EAU Update Series 2004;2:75–83.

9. McMahon CG. High dose sildenafil citrate as a salvage therapy for severe erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002;14:533–538.

10. Broderick GA, Donatucci CF, Hatzichristou D, et al. Efficacy of tadalafil in men with erectile dysfunction naive to phosphodiesterase 5 inhibitor therapy compared with prior responders to sildenafil citrate. J Sex Med 2006;3:668–675.

11. Buvat J, Montorsi F, Maggi M, et al. Hypogonadal Men Nonresponders to the PDE5 Inhibitor Tadalafil Benefit from Normalization of Testosterone Levels with a 1% Hydroalcoholic Testosterone Gel in the Treatment of Erectile Dysfunction (TADTEST Study). J Sex Med 2011;8:284–293.

12. Canguven O, Bailen J, Fredriksson W, et al. Combination of vacuum erection device and PDE5 inhibitors as salvage therapy in PDE5 inhibitor nonresponders with erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6:2561–2567.

13. Porst H, Giuliano F, Glina S, et al. Evaluation of the Efficacy and Safety of Once‑a‑Day Dosing of Tadalafil 5 mg and 10 mg in the Treatment of Erectile Dysfunction: Results of a Multicenter, Randomized, Double‑Blind, Placebo‑Controlled Trial. Eur Urol 2006;50:351–359.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM, Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Ke Karlovu 6, 128 08 Praha 2, e‑mail: libor.zamecnik@vfn.cz

MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM

Promoval na 1. LF UK v roce 1994 a následně získal atestaci z urologie. Pracuje na Urologické klinice VFN a 1. LF UK na pozici zástupce přednosty pro léčebnou péči (primáře) a v ISCARE I.V.F. Odborně se věnuje andrologii, reprodukční medicíně, poruchám močení a operativě, včetně uroonkologické. Téma dizertační práce (Ph.D.) bylo věnováno pánevní bolesti, její diagnostice a léčbě, odborné evropské zkoušky složil z urologie (FEBU) a sexuální medicíny (FECSM). Absolvoval kursy implantace penilních protéz AMS a Coloplast. Je autorem několika odborných učebnic (včetně andrologických), kapitol v knihách, učebnicích a odborných článků. Dále je také řešitelem a spoluřešitelem několika výzkumných grantů.

Zdroj: MT