Moderní diabetologie skončila s podceňováním hypoglykémie
Osmdesát procent diabetiků 2. typu léčených inzulinovými analogy v průběhu léčby zaznamenalo hypoglykémii a třetina udává, že hypoglykemickou příhodu zažila v posledním měsíci. Na tuto zkušenost velká část z nich reaguje manipulací s dávkou inzulinu a někdy i jeho vynecháním, což má samozřejmě dopad na kompenzaci diabetu. Tato data byla prezentována na výročním zasedání Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) spolu s dalšími důkazy, jak negativní dopad časté, resp. závažné hypoglykémie mají. Další posun směrem ke snížení jejich výskytu nyní nabízí nový inzulin s ultradlouhým účinkem.
Jedním ze zřetelných trendů současné diabetologie je zvýšený důraz na prevenci hypoglykémie. Ta již není vnímána jako krátkodobý a snadno řešitelný problém, ale jako komplikace, která významně snižuje kvalitu života a zhoršuje klinické výsledky, a to včetně toho nejtvrdšího parametru – úmrtnosti. Pokud je daní za těsnou glykemickou kontrolu častá hypoglykémie, pacienti umírají častěji – to je vysvětlením, proč v několika velkých diabetologických studiích měly mortalitní křivky tvar písmena J (podobně jako třeba v hypertenziologii). Patofyziologické důkazy podporující tento předpoklad přibývají. Hypoglykemické příhody s sebou přinášejí hemodynamické změny, arytmie či poruchy koagulace, ischémie spojené s přílišným poklesem plazmatické glukózy mohou mít příčinnou souvislost s rozvojem kognitivního deficitu, který je u diabetiků častější než v nediabetické populaci. V neposlední řadě obava z hypoglykémie snižuje adherenci pacienta k léčbě, a je tak psychologickou bariérou pro efektivní management diabetu.
Specifický problém pak představují noční hypoglykémie, které je obtížné detekovat a jež jsou přitom časté – postihují polovinu diabetiků prvního typu a čtvrtinu diabetiků druhého typu léčených inzulinem. V krajním případě mohou končit i smrtí pacienta v podobě tzv. dead-in-bed syndromu, kdy je nemocný nalezen ráno mrtvý na lůžku, ačkoli předchozí večer nic neavizovalo zhoršení zdravotního stavu. Ale i po méně závažné hypoglykémii má diabetik druhý den pocit podobný „kocovině“ a jeho denní produktivita klesá.
Hypoglykémie je nejčastěji spojována s léčbou inzulinem (i když některá perorální antidiabetika jsou v tomto směru také riziková, to se týká především sulfonylurey). Na otázku, jaký je skutečný výskyt hypoglykémie a jak na ni v reálném světě pacienti reagují, se zaměřila studie GAPP 2 (Global Attitudes of Patients and Physicians). Její další výsledky byly nedávno prezentovány na výročním kongresu Evropské asociace pro studiu diabetu (EASD), který proběhl začátkem října v Berlíně. Do této práce bylo zahrnuto 3 042 diabetiků druhého typu léčených inzulinovými analogy a 1 653 zdravotnických profesionálů, kteří používají inzulinová analoga k léčbě svých pacientů. Data byla sbírána v šesti vyspělých zemích – USA, Japonsku, Kanadě, Dánsku, Německu a Velké Británii. Studie ukázala, že nepravidelné dávkování bazálního inzulinu je časté. Celkem 22 % pacientů uvedlo, že v posledních třiceti dnech vynechalo dávku, 24 % aplikaci dávky posunulo o více než dvě hodiny a 14 % dávku bazálního inzulinu snížilo. Z těch, kteří užívají inzulin nepravidelně, 17 % vynechalo dávku za poslední měsíc pětkrát a více. Pouze 10 % nemocných však uvedlo, že zameškané dávky zdravotníkům zatajují. Naopak zdravotníci se domnívali, že takové chování je mnohem častější, předpokládali je u 30 % nemocných. Podle tohoto výzkumu plných 80 % diabetiků má zkušenost s hypoglykémií, kterou dokázali zvládnout sami, a 36 % diabetiků říká, že takovou příhodu zaznamenali v uplynulých 30 dnech. Hypoglykémie přitom byla signifikantně častější u těch, kdo připouštějí nepravidelné dávkování inzulinu.
Stejně zajímavá byla data popisující reakci pacientů na hypoglykémii. Necelá polovina uvedla, že po hypoglykemické příhodě zintenzivnila selfmonitoring, 14 % nemocných se raději smířilo s vyššími hodnotami glykémie, než byl léčebný cíl. Šestnáct procent pacientů nebere inzulin tak, jak bylo předepsáno, aby redukovali riziko noční hypoglykémie. Tři čtvrtiny pacientů, kteří redukovali dávku bazálního inzulinu, připouštějí, že naposledy to udělali záměrně a nejčastějším důvodem byla snaha vyhnout se hypoglykémii. Podobně 57 % zdravotnických profesionálů začíná léčbu inzulinem na nižší dávce, než je doporučeno, právě z obavy před hypoglykémií.
Na diabetické frontě klid nevládne
Inovativní přístup ke snížení výskytu hypoglykémií nyní nabízí nový inzulin degludec s ultradlouhou délkou působení – až 42 hodin. Sice se stále podává jednou denně jako stávající dlouhodobě působící inzulinová analoga, ale jeho farmakokinetické vlastnosti umožňují značnou flexibilitu dávkování – například není nutné jej aplikovat pokaždé ve stejnou denní dobu.
Na letošním zasedání EASD byly mimo jiné představeny výsledky dvouletého sledování v randomizované, otevřené studii třetí fáze s treat-to-target designem, jež porovnávala inzulin degludec s inzulinem glargin u pacientů, kteří dosud inzulinem léčení nebyli. Celkově byl výskyt glykémií v obou větvích srovnatelný, u pacientů léčených inzulinem degludec byl ale zaznamenán dvakrát nižší výskyt závažných hypoglykémií. Ten byl v obou větvích velmi nízký, degludec jej však ještě dále redukoval – celkem bylo zaznamenáno 0,01 závažné hypoglykémie na pacienta a rok u inzulinu degludec versus 0,02 u glarginu. Podobně dopadlo srovnání nočních hypoglykemických příhod – jejich výskyt byl ve skupině léčené inzulinem degludec nižší o 43 %, v absolutních číslech to pak bylo 0,26 versus 0,47 glykemické příhody na pacienta a rok ve prospěch inzulinu s ultradlouhým působením. Ovlivnění glykovaného hemoglobinu bylo v obou skupinách podobné, degludec dosáhl lepších výsledků v dosahování žádoucích hodnot glykémie nalačno.
Pozitivní vliv inzulinu degludec potvrdila také nedávná metaanalýza sedmi studií třetí fáze. U diabetiků druhého typu vedlo nasazení inzulinu degludec k 36% redukci nočních hypoglykémií ve srovnání s glarginem a k 86% poklesu závažných hypoglykémií. Inzulin degludec již byl uveden na trh v Japonsku a nyní prochází schvalovacím řízením u FDA a Evropské lékové agentury. Počítá se s ním i do kombinované léčby.
Nové indikace se otevírají i před samotným liraglutidem, který je již několik let dostupný, byť omezeně, i českým diabetikům. Při pohledu na výsledky popisující, jak konzistentně liraglutid redukuje tělesnou hmotnost, vyvstává automaticky otázka: „A nemohl by fungovat jen jako antiobezitikum?“ Zatím je jediná možná odpověď: „Nemohl, tato indikace zatím nebyla schválena.“ To by již brzy mělo být minulostí, protože do třetí fáze dospěl rozsáhlý program klinického zkoušení liraglutidu u obézních pacientů bez diabetu. Společnost Novo Nordisk má ve své pipeline i další látky odpovídající na reálné potřeby jak nemocných, tak zdravotníků. Nejdále je nový GLP-1 analog, jejž bude možné podávat jednou týdně, semaglutid. Dospěl již do druhé fáze klinického zkoušení a jeho data nasvědčují, že dále posune stávající možnosti této lékové skupiny.
V první fázi klinického zkoušení pak jsou dvě dlouhodobě působící GLP-1 analoga podávaná perorálně a dvě perorální dlouhodobě působící inzulinová analoga, GLP-1 analog určený speciálně pro diabetiky prvního typu s dávkováním jednou denně a inzulinový analog s ultrarychlým nástupem účinku.
Zdroj: Medical Tribune