Moderní antikoncepce nemá alternativu
International Conference on Population and Development (ICPD), která se konala v roce 1994 v egyptské Káhiře, si vytyčila smělé plány v oblasti reprodukčního zdraví. Problémy, které se nám zdají vyřešeny, jsou z celosvětového pohledu stále hrozivé. Zatímco plán předpokládal pokles mateřské úmrtnosti kolem 5 % ročně, reálně je to 1 % a v subsaharské Africe jen 0,1 %. Z toho 13 % je důsledkem potratů prováděných v nevyhovujících podmínkách (unsafe abortion).
Antikoncepce a reprodukční zdraví
Současné metody plánování rodiny zabrání ročně 187 milionům nechtěných těhotenství, tedy 60 milionům nechtěných porodů a 105 milionům potratů, čímž je zachráněno 140 000 až 150 000 žen. Přesto stále ročně dochází k 80 milionům nechtěných těhotenství a zejména k 20 milionům potratů v nevyhovujících podmínkách, které jsou přímou příčinou 536 000 mateřských úmrtí. Prevalence užívání antikoncepce se pohybuje od 3 % v Čadu přes 49 % v Indii po 90 % v Číně. Příčinou neúspěchu není jen nedostatek financí kvůli chudobě, ale také nedostatek vzdělání a bohužel mnohdy jsou to i důvody politicko‑náboženské.
Situace v České republice je modelovým příkladem, jak dostupnost moderní, zejména hormonální antikoncepce vede ke snížení potratovosti. Pro absolutní význam kombinované hormonální antikoncepce svědčí nepřímá úměra mezi jejím užíváním a počtem potratů. V České republice bylo umělé přerušení těhotenství (UPT) na žádost ženy legalizováno v roce 1957. Stát se snažil snížit počet potratů nejprve potratovými komisemi v letech 1962 až 1987 a následně zpoplatněním tohoto výkonu, ale bez významného výsledku. Teprve široká dostupnost kvalitních antikoncepčních přípravků v devadesátých letech minulého století vedla ke snížení potratovosti.
Mezi roky 1990 až 2006 poklesl počet UPT o 76 % ze 107 131 na 25 342, za současného nárůstu počtu uživatelek hormonální antikoncepce o 825 % ze 110 147 na 908 285 (viz obr. 1). Tak se procento žen v reprodukčním věku užívajících na předpis vázanou antikoncepci zvýšilo ze 17 na 39 procent. Ve srovnání s Rumunskem se ukazuje jistý význam zpoplatnění UPT. Oblast potratovosti se tak jako jediná z demografických ukazatelů blíží v České republice spíše charakteru zemí západní než východní Evropy.
Na druhé straně právě ve srovnání se západní Evropou, kde jsou potraty problémem mladých žen, u nás si takto nevhodně řeší plánování rodiny dominantně ženy vdané se dvěma a více dětmi. V slibně nastoupeném trendu došlo v posledním roce ke stagnaci. Naše tradičně liberální politika v oblasti reprodukčního zdraví má i své slabiny, náš zákon považuje právo na UPT za právo občanské, nikoli lidské, legislativa znemožňuje užití mifepristonu a přes prokazatelné výhody stále není umožněn volný prodej postkoitální antikoncepce.
Současné antikoncepční možnosti
Zajištění přístupu ženy k dostatečně široké škále moderní bezpečné a účinné antikoncepce a k informacím o ní je u nás hlavně v rukou gynekologa.
Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda zabraňující početí. Spolehlivost metody se vyjadřuje jako počet nechtěných těhotenství při jejím užívání jedním stem žen po dobu jednoho roku. Tuto hodnotu označujeme jako Pearl index (viz tab. 1).
Donedávna výhradní formou kombinované hormonální antikoncepce byla perorální (COC) s aplikací jednou denně. Běžné podávání sestává z 21 účinných tablet a sedmidenní pauzy nebo sedmi placebových tablet. Velmi nízkodávkované přípravky (Minesse, Mirelle) a přípravky s prodlouženou aplikací (Yaz) mají 24 účinných tablet a čtyři tablety placebové, Gracial 22 účinných tablet a šestidenní pauzu a Qlaira 26 účinných tablet. Nově se objevují jiné aplikační formy.
NuvaRing je vaginální kroužek uvolňující denně 0,015 mg ethynilestradiolu (EE) a 0,12 mg etonogestrelu, aplikuje se na tři týdny. Další si žena zavádí po týdenní pauze, během níž probíhá pseudomenstruace. Ustálených hladin hormonů je dosaženo během pěti dnů po zavedení, denní kolísání hladin nebylo pozorováno. Účinnost je zachována při opomenutí vyjmutí kroužku po třítýdenním intervalu užívání, a to maximálně o sedm dní, i pak je doporučována sedmidenní pauza bez kroužku. Kroužky lze užít i ke kontinuálnímu podávání bez pauzy pro pseudomenstruační krvácení. Transdermální antikoncepční systém Evra s týdenní aplikační dobou uvolňuje denně 0,02 mg EE a 0,15 mg norelgestrominu. Za dominantní přínos těchto systémů je považováno vynechání nutnosti každodenní aplikace, a tím eliminace častých chyb pacientek.
COC lze rozdělovat podle konstrukce, tedy podle dávky estrogenu a gestagenu v jednotlivých tabletách měsíčního balení (viz tab. 2). Donedávna jediným užívaným estrogenem byl ethinylestradiol. Nově se objevuje na trhu první perorální kombinovaná kontracepce s estradiolvalerátem (EV) Qlaira. Ke zvládnutí kontroly menstruačního cyklu má neobvyklou konstrukci, označovanou jako dynamický režim.
První dvě tablety obsahují jen EV v dávce 3 mg, dalších 5 tablet 2 mg EV a 2 mg dienogestu, následuje 17 tablet s 2 mg EV a 3 mg dienogestu, poté opět 2 tablety jen s 1 mg EV a nakonec 2 tablety bez hormonů. Předpokládá se lepší bezpečnostní profil, ale zatím není dostatek potvrzujících dat. Výhodou přípravku je užití jednoho z novějších progestinů dienogestu (DNG). DNG je derivát 19‑nortestosteronu s minimální antiestrogenní a významnou antiandrogenní aktivitou. Jeho antiandrogenní aktivita je zprostředkována inhibicí aktivity 5α‑reduktázy v pokožce.
Čistě gestagenní kontracepce se liší aplikační formou a použitým gestagenem. Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA) Depo‑Provera inj. užívaný v dávce 150 mg s intramuskulární aplikací jednou za 11 až 13 týdnů je v současnosti nahrazován subkutánní injekcí do přední části stehna nebo do břicha s nižší dávkou 104 mg v 0,65 ml injekční suspenze preparátu Sayana se shodnou aplikací v prvních pěti dnech menstruačního cyklu, do pěti dnů po porodu u nekojící ženy nebo po šestinedělí u kojících matek. Čistě gestagenní perorální antikoncepce se užívá jednou denně kontinuálně. Při zahájení užívání od prvního dne menstruačního krvácení je účinek okamžitý.
Opětný nástup fertility je bezprostřední. V současnosti jediným zástupcem těchto takzvaných minipilulek je 0,075 mg desogestrelu Cerazette tbl. Jde o čistě gestagenní perorální antikoncepci nové generace, která má účinnost srovnatelnou s COC a prodlouženou možnost chyby v užití z tří na dvanáct hodin. Implanon je v současnosti jediná dostupná extrahovatelná čistě gestagenní depotní forma antikoncepce. Flexibilní tyčinka délky 40 mm a tloušťky 2 mm z ethylenvinylacetátu obsahuje 68 mg etonogestrelu. Uvolňovaný etonogestrel v dávce 40 μg tlumí pouze ovulaci, a nikoli folikulogenezi, nesnižuje tedy estrogenní produkci uživatelky. Zavádí se těsně pod kůži nedominantní paže uživatelky po místním znecitlivění oblasti vpichu. Je prokazatelně neměně účinný po dobu tří let.
Nejznámějším přípravkem postkoitální antikoncepce a vzhledem k výbornému poměru přínosů a rizik byl přípravkem volby po dlouhou dobu Postinor. Při podání do jedné hodiny od styku stačí jedna dávka, při podání s větším odstupem až do 72 hodin se doporučuje aplikace druhé tablety za 12 hodin po první s průměrnou udávanou účinností více jak 85 procent. Nově je tento přípravek nahrazen jednorázovou aplikací 1,5 mg levonorgestrelu (Escapelle tbl.), který je prokazatelně stejně účinný jako aplikace ve dvou dávkách. Minimální gastrointestinální potíže a nepravidelné krvácení (až v 50 % je ovlivněn charakter dalších menses) jsou jedinými riziky této metody, přesto není vhodné ji aplikovat častěji než čtyřikrát měsíčně.
Nitroděložní tělísko (IUD) je nejvýhodnější metodou kontracepce ve srovnání cena – spolehlivost – zdravotní bezpečnost. Dle některých studií je její efektivita obdobná tubární sterilizaci při neoddiskutovatelné výhodě reverzibilnosti. Přidáním levonorgestrelu do IUD vzniká LNG‑IUS (intrauterinní systém uvolňující levonorgestrel, Mirena). Dochází k natolik významné kvalitativní změně IUD včetně mechanismu působení, že mnozí autoři nezařazují LNG‑IUS k nitroděložním tělískům, ale mezi čistě gestagenní hormonální antikoncepci.
Lokální (chemická kontracepce) je založena na principu imobilizace spermií v ejakulátu, vycházejícím z jiného složení buněčné stěny spermií oproti buňkám poševní sliznice. Působí výhradně lokálně, nepřestupuje do krve ani do mateřského mléka. Významného zlepšení Pearl indexu bylo dosaženo u současného přípravku Pharmatex,, který na rozdíl od dříve užívaného 9‑nonoxynolu, obsahuje 1,2 % benzalkonium chloridu. V různých aplikačních formách (krém, globule) s různým trváním účinnosti (deset hodin, čtyři hodiny) představuje zajímavou variantu vysoce účinného kontraceptiva s výrazným antiinfekčním potenciálem.
Novinky v antikoncepci s sebou přinášejí další neantikoncepční přínosy antikoncepce, zlepšují její compliance a rozšiřují počet žen, které mohou užívat účinnou antikoncepci. Ta je pak přímo spojena se zlepšením demografických ukazatelů společnosti, s osvobozením sexuality od obav z nechtěného otěhotnění, a tím i zlepšením kvality života uživatelek.
Zdroj: Medical Tribune