Mnichov srdcem Evropy - Na okraj výročního kongresu ESC

Mimořádně velkou účast označil při slavnostním zahájení kongresu dosavadní prezident ESC prof. Kim Fox za důsledek skutečnosti, že „věda se postavila nad politiku a svým posláním pomáhat nemocným překonává hranice zemí i kontinentů snáze než vlády jednotlivých zemí“. Právě tato vize vedla v posledních letech k nebývalému rozvoji této odborné společnosti, která dnes se svými 50 členskými národními společnostmi reprezentuje 53 000 kardiologů a jejíž časopis European Heart Journal (IF 7,9) už vychází v nákladu více než 20 000 výtisků.

Mnichovský kongres to vše reflektoval i mimořádným zájmem o prezentaci výsledků – přihlášeno bylo téměř 10 000 abstrakt; nejvíce – po 14 % – z oblasti ICHS a akutních koronárních syndromů a z intervenční kardiologie, dále ze sféry arytmií (13 %), epidemiologie a prevence (12 %), srdečního selhání (11 %) a zobrazovacích metod (11 %). V zastoupení jednotlivých zemí dominovali Němci (10 %), následováni Italy, Řeky (!), Poláky, Japonci, Španěly, Brity, Francouzi a Američany; Česká republika zaujala pětadvacáté místo (0,92 %), těsně za Rumunskem a Egyptem (!), avšak před Maďarskem či Slovenskem. Nakonec bylo pro 369 sekcí přednášek i tradičních či moderovaných posterů, odehrávajících se po čtyři dny paralelně v 29 přednáškových sálech, z desetitisíc přihlášených vybráno celkem 3 532 sdělení!

Hlavním tématem letošního sněmování evropských kardiologů byly zobrazovací metody v kardiologii, které díky tomu, že přinášejí možnosti troj- a dokonce čtyřrozměrných vizualizací všech částí kardiovaskulárního systému, od koronárních tepen až po srdeční struktury, a umožňují kromě anatomických struktur zobrazovat i metabolické procesy, funkční parametry či perfuzi na buněčné, a dokonce i na molekulární úrovni, se v posledních letech stávají klíčovou komponentou pokroků v kardiologii. V Mnichově na sebe soustředily největší pozornost novinky v oblasti echokardiografie, magnetické rezonance, počítačové tomografie a nukleární medicíny. A nešlo jen o pohled na to, čeho se již dosáhnout podařilo, jak to umožnilo zasedání nazvané „Rok zobrazovacích metod v kardiologii“, ale také o pohled do budoucnosti, shrnutý v zasedání „Zobrazovací metody v kardiologii 2020“.

Stejně velkou pozornost k sobě poutaly i další tematické bloky kongresu – novinky základního výzkumu a experimentální kardiologie, intervenční kardiologie a kardiovaskulární epidemiologie, prevence a rehabilitace, problematika hypertenze, dyslipidémií, diabetu, obezity a dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů, poruchy srdečního rytmu, akutní koronární syndromy a náhlá úmrtí, chlopenní srdeční vady, srdeční selhání a kardiomyopatie.

Evropská kardiologická společnost využila mnichovského kongresu také k prezentaci několika nových doporučení – týkala se srdečního selhání (poprvé akutního i chronického v jednom dokumentu), infarktu myokardu s elevacemi úseku ST, akutního plicního embolismu a úlohy biopsie v péči o nemocné s kardiovaskulárními chorobami.

Výsledky klinických studií – očekávání splněna jen zčásti

Mnichovský kongres znovu potvrdil, že „pipelines“ (lékovody) farmaceutických společností spíše vysychají, než kvetou, že kardiologická farmakoterapie již dosáhla tak vysokého stupně, že je jen obtížné dosáhnout dramatického a statisticky významného průlomu v morbiditě a mortalitě jednotlivých skupin pacientů, a že v mnoha směrech štafetu pokroku přebírají spíše přístrojové firmy a nové výboje intervenční kardiologie (robotické navigační systémy v elektrofyziologii, biodegradabilní lékové stenty, perkutánně prováděné plastiky mitrální chlopně či náhrada nebo transapikální implantace aortální chlopně atd.). Ostatně je to patrné i z výběru výsledků některých ze studií.

BEAUTIFUL – význam snížení TF

Již dlouho je známo, že zvýšená tepová frekvence je u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním negativním prognostickým faktorem; její možná patofyziologická role může spočívat v jejím dopadu na rozvoj aterosklerózy (zvyšuje oxidativní stres a nepoddajnost arterií, snižuje stabilitu plátů, přispívá k endoteliální dysfunkci), na vznik koronární ischémie (zvyšuje potřebu kyslíku v myokardu a současně zkracuje diastolu, a tím redukuje koronární perfuzi), na remodelaci srdečních a cévních struktur (hypertrofie), na rozvoj některých komorbidit (mikroalbuminurie) i na rozvoj hypertenze a srdečního selhání (tachykardiomyopatie).

Před několika lety se vedle blokády beta adrenergních receptorů jako nová možnost ovlivnění tepové frekvence ukázala inhibice kanálů I_f, které jsou lokalizovány především v sinoatriálním uzlu a zodpovídají za převod signálů akcelerujících diastolickou depolarizaci sinusového uzlu (svůj název „funny channels“ získaly právě vzhledem k tomu, že jsou aktivovány během diastolické depolarizace sinusového uzlu, a tedy jeho stimulační aktivity). Tuto možnost přinesla látka ivabradin (Procorolan), což je inhibitor těchto kanálů. 

Studie Beautiful (morBidity – mortality EvAluaTion of the I_f inhibitor ivabradine in patients with CHD and left ventricULar dysfunction) hodnotila účinnost inhibitoru I_f  receptorů ivabradinu na snižování počtu kardiovaskulárních příhod u nemocných se stabilní ICHS a dysfunkcí levé srdeční komory (EF < 40 %), kteří již byli léčeni optimální terapií (94 % protidestičkovými léky, 91 % inhibitory ACE nebo sartany a 87 % beta-blokátory). Primárním cílovým ukazatelem této tříleté studie byl kompozit kardiovaskulární mortality, hospitalizací pro akutní infarkt myokardu a nově diagnostikované či zhoršené srdeční selhání. Do této mezinárodní, multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované intervenční studie bylo v 781 centrech 33 zemí zařazeno celkem 10 917 pacientů, jimž byl k dosavadní terapii přidán buď ivabradin (Procorolan) v dávce 5 mg, respektive 7,5 mg (pokud po dvou týdnech tepová frekvence byla vyšší než 60 tepů/min), nebo placebo. Na studii se podílela i česká pracoviště, která zařadila kolem 600 nemocných.

Výsledky studie (byly publikovány on-line v Lancetu 31. 8. 2008) ukázaly:

*že navzdory léčbě považované dosud za optimální (87 % pacientů zařazených do studie již bylo léčeno beta-blokátory) je u nemocných s tepovou frekvencí ≥ 70 tepů/min významně zvýšeno riziko kardiovaskulární mortality (34 %, p = 0,0041), potřeba hospitalizací pro srdeční selhání (53 %, p < 0,0001) a pro akutní infarkt myokardu (46 %, p = 0,0066), i potřeba revaskularizačních výkonů (38 %, p = 0,037).

*že i když se v celém sledovaném souboru pacientů uvedený primární ukazatel ovlivnit nepodařilo (relativní riziko 1,0; IS 0,91–1,1, p = 0,94), v předem specifikovaném podsouboru nemocných s tepovou frekvencí nad 70 tepů/min se podařilo snížit výskyt fatálních infarktů o 32 % a fatálních i nefatálních infarktů o 36 % (p = 0,001) a potřebu revaskularizačních výkonů o 30 % (p = 0,016).

SYNTAX – kardiochirurgie a intervenční kardiologie stále nerozhodně

Studie SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXus and cardiac surgery) se jako vůbec první pokusila porovnat kardiochirurgický (aortokoronární bypass) s perkutánní koronární intervencí (PCI – implantace lékového stentu) u pacientů s postižením hlavního kmene levé věnčité tepny nebo s postižením tří větví. Ani její jednoroční data, která účastníkům mnichovského kongresu prezentovali Patrick Serruys a Friedrich Mohr, nepřinesla definitivní rozsouzení léta trvajícího sporu o to, zda je jedna či druhá vhodnější alternativou pro pacienty s nejhůře postiženým koronárním řečištěm. Její poselství je ambivalentní – výsledky ukazují u nemocných randomizovaných k PCI vyšší počty revaskularizací, ale nižší výskyt cévních mozkových příhod. A v počtech úmrtí či výskytu infarktů mezi oběma skupinami žádný statisticky významný rozdíl zjištěn nebyl. Studie nicméně ukázala možnost nového přístupu k volbě optimální revaskularizační strategie u každého jednotlivého pacienta, a v řadě případů dokonce možnost „zaměnitelnosti“ – pomocí PCI mohou být léčeni pacienti nevhodní ke kardiochirurgickému zákroku a naopak. I na této studii se podílela Česká republika, konkrétně Chirurgická klinika 1. LF UK (J. Tošovský).

GISSI-HF – rosuvastatin nepomohl, n-3 PUFA ano

Z řady experimentálních i epidemiologických studií je známo, že n-3 polynenasycené mastné kyseliny (n-3 PUFA) mohou mít významný preventivní účinek na některá kardiovaskulární onemocnění aterotrombotické etiologie i na poruchy srdečního rytmu. Prof. L. Tavazzi a spol. se proto ve studii GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico – Insufficienza cardiaca) rozhodli ověřit, zda by podávání n-3 PUFA jako jednoduchý, bezpečný a levný přístup mohl ovlivnit morbiditu a mortalitu pacientů se symptomatickým srdečním selháním jakékoli etiologie. Do studie bylo na 357 kardiologických pracovištích v Itálii zařazeno 6 975 pacientů s chronickým srdečním selháním ve stadiu NYHA II-IV, kteří pak randomizovaně dostávali buď n-3 PUFA (1 g/den), nebo placebo a byli sledováni po dobu v průměru 3,9 roku. Analýza intention-to-treat hodnotila primární ukazatel – dobu do úmrtí a dobu do úmrtí či hospitalizace pro kardiovaskulární onemocnění. V aktivně léčené skupině došlo k 955 (27 %), v placebové k 1 014 (29 %) úmrtí z jakékoli příčiny, což znamená pokles relativního rizika o 9 % (p = 0,041). V kardiovaskulárních úmrtích a hospitalizacích byl rozdíl 1 981 (57 %) versus 2 053 (59 %), což znamená redukci relativního rizika o 8 % (p = 0,009). Znamená to, že k zábraně jednoho úmrtí z jakýchkoli příčin je třeba po dobu přibližně čtyř let léčit 56 nemocných, k zábraně jednoho úmrtí či hospitalizace z kardiovaskulárních příčin 44 pacientů. Při analýze provedené podle protokolu u cca 5 000 pacientů byl zjištěn pokles relativního rizika úmrtí o 14 % (p = 0,004). Naopak z rosuvastatinového ramene studie GISSI-HF vyplynulo, že podávání rosuvastatinu (10 mg/den) klinický stav pacientů s chronickým srdečním selháním jakékoli etiologie významně neovlivnilo – z jakékoli příčiny zemřelo 657 (29 %) nemocných v aktivně léčené a 644 (28 %) v placebové skupině, z kardiovaskulární příčiny zemřelo nebo bylo hospitalizováno 1 305 (57 %) versus 1 283 (56 %) nemocných; ani v jednom případě tedy nedošlo k poklesu relativního rizik a.

TRANSCEND: sartan rovnocenný inhibitoru ACE

Salim Yusuf a Karl Swedberg prezentovali výsledky randomizované, placebem kontrolované studie TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovasccular Disease) s léčbou telmisartanem u 5 926 pacientů s kardiovaskulárním onemocněním či diabetem a orgánovým postižením bez srdečního selhání, kteří netolerují inhibitory ACE. Podávání telmisartanu v trvání 51 až 64 měsíců (medián 56 měsíců) vedlo k redukci relativního rizika primárního ukazatele – tedy kompozitu kardiovaskulárních úmrtí, infarktů myokardu, cévních mozkových příhod či hospitalizací pro srdeční selhání – pouze o osm procent (15,8 % versus 17 % v placebové skupině), což nedosáhlo statistické významnosti. Jen pokud se nebraly v úvahu hospitalizace pro srdeční selhání, byl pokles 13 % (13 versus 14,8 %). Podle vedoucího investigátora studie prof. Salima Yusufa lze proto výsledky studie chápat spíše jako další důkaz toho, že telmisartan je rovnocennou alternativou léčby pro ty nemocné, kteří netolerují inhibitory ACE.

K mnichovskému kongresu ESC se ještě vrátíme – budeme vás informovat mj. o výsledcích studie EUROASPIRE III, která navazuje na obdobné předchozí studie hodnotící úroveň prevence ICHS v zemích EU a její pokroky, studie TIME-CHF hodnotící optimální léčbu starších nemocných se srdečním selháním, studie DECREASE III prokazující, že statin může zvyšovat bezpečnost kardiochirurgického výkonu, studie LEADERS s prvním biodegradabilním lékovým stentem, o novém doporučení, kdy užít lékových stentů a kdy raději nikoli, o triumfech a tragédiích léčby nemocných s diabetem, o nových katetrizačních technikách užívaných k léčbě chlopenních srdečních vad, o nových diagnostických nástrojích a biomarkerech, o novinkách v léčbě plicní arteriální hypertenze atd.

Zdroj: