Mladí lékaři v pasti

Mladí lékaři v atestační přípravě se v současném systému postgraduálního vzdělávání ocitají v pasti. Vše je v pořádku, pokud se jim školitel věnuje a na oddělení je vždy někdo zkušenější, na koho se mohou obrátit. Je však veřejným tajemstvím, že personálně poddimenzované nemocnice na to nemají kapacity. Lékařská komora nemá možnost to kontrolovat, snaží se lékaře edukovat. Existují už soudní rozhodnutí, kdy byl za chybu odsouzen mladý lékař i jeho školitel, zatímco by to měli odnášet manažeři, kteří tuto situaci připustili. Zeptali jsme lékařů zkušených i začínajících: Setkal jste se s tím, že byli mladí lékaři bez atestace tlačeni k práci bez řádného odborného dohledu nebo že byli lékaři se specializovanou způsobilostí tlačeni k tomu, aby dohlíželi na mladé lékaře jen formálně? Mají podle vás lékaři reálně šanci se takovému tlaku bránit? Pokud ano, jakými prostředky?

• MUDr. Pavel Vepřek,

člen představenstva, Nemocnice Plzeňského kraje a. s.

Obojí je v našem zdravotnictví spíše standardem než výjimkou, ale není to výsledek nátlaku chamtivých manažerů, nýbrž produkt nastavení celého systému. Obecně se dá říci, že dobrou doktorkou nebo doktorem se stanete díky vlastnímu snažení a nikoli tím, že vás to někdo naučil. Ve svém okolí znám jen několik málo kolegů a kolegyň, kteří měli to štěstí, že jim někdo starší aktivně předal své znalosti, většinou je opak pravdou. Zrušený systém hlavních, krajských, okresních odborníků spojený s pravidelnými semináři standardizoval chování lékařů jednotlivých odborností a poskytoval docela účinnou zpětnou vazbu. Jeho roli měly převzít zdravotní pojišťovny a lékařská komora, ale svorně na ni rezignovaly. Místo funkčního systému řízení kvality jsme začali zdraví pacientů hájit administrativně. Doktorům se prodloužila doba, po kterou by měli pracovat pod kuratelou, a rozšířilo se spektrum pracovišť, kterými musejí projít, a výkony, které mají vykonat. Přineslo to lacinou pracovní sílu pro školitele, poptávku po lidech s potřebnými „papíry“ na pracovištích, která chtějí školit, a odliv mladých do zahraničí, kde je postgraduální vzdělávání v lepší kondici. A tak tu máme, stejně jako v přesčasové práci, systém, ve kterém všichni předstírají dodržování předpisů, ale fungují jenom tak, jak mohou. Nemá to jednoduché řešení, potřebujeme začít koordinovat péči mezi jednotlivými úrovněmi zdravotnictví, dávat doktorům zpětnou vazbu, vzájemně komunikovat, sdílet informace, stabilizovat systém postgraduálního vzdělávání tak, aby se nemusel měnit každé dva roky…

• MUDr. Markéta Pfeiferová,

předsedkyně sekce Mladí praktici, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Obecně řečeno je práce mladého lékaře pod řádným odborným dohledem v současné situaci spíše zázrakem než běžnou praxí. A často se mladý lékař se specializovanou způsobilostí stává jedinou možností pro zaměstnavatele, jak zajistit chod oddělení/ambulance. Pokud nedojde ke zlepšení chování pacientů v systému, zvýšení zdravotní gramotnosti populace, snížení administrativní zátěže vedoucích zdravotnických pracovníků, obávám se, že současný systém nestačí kapacitně pokrýt adekvátní vzdělávání mladých lékařů a péči o ně.

• MUDr. Lukáš Velev, MHA,

chirurg, ředitel Nemocnice Jihlava

Mohu říci, že jsem se sám přímo s takovým přístupem nesetkal. A snažím se velmi, aby se to v Nemocnici Jihlava nedělo nebo dít nemuselo. Je to věc personálního vybavení, které ale není zadarmo. Takže nemocnice, které se snaží tento problém řešit, nemohou patřit k efektivním, rozumějte levným. Budou ale poskytovat kvalitnější a bezpečnou péči, chcete‑li služby. Každý ví, jaký je vztah kvality a ceny.

Do situace, kterou popisujete, jistě nelze lékaře nutit. Vykonávání odborného dohledu a dozoru jasně řeší zákon č. 95/2004 Sb. Jakýkoli jiný postup by byl nezákonný. Nicméně se znalostí věcí, když se podívám na personální obsazení některých nemocnic a zajištění nepřetržitého provozu v nich, se reálně obávám, že zákonné podmínky vždy splněny nejsou. Ještě výrazněji to platí tam, kde je zaměstnáno mnoho cizinců, zejména z Ukrajiny a Ruska, obecně ze zemí mimo EU. Do jaké míry jsou tam lékaři tlačeni, do jaké konají vědomě či bez znalosti zákona, nevím. Podle mého půjde nejčastěji o morální „vydíračku“ způsobem „když nebudete takto pracovat, budeme muset tu naši krásnou ‚nemocničku střediskovou‘ zavřít“. Takže ti kolegové paradoxně mohou mít pocit, že konají v zájmu svých pacientů. Tady fatálně selhává stát, který má zajistit vymahatelnost práva a také kvalitu a bezpečnost zdravotních služeb. To už je ale politika.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Po pravdě řečeno, nesetkal. Pokud by tomu tak bylo, je samozřejmě právo a šance se bránit, a to jak nekonfliktně (změnou pracoviště, volných míst je dost a na pracovišti s takovou kulturou vztahů stejně moc nezískám), tak využitím právních možností. Asi bych mohl skončit, ale přeci jen ještě pár slov.

Žijeme v lidské společnosti, která se řídí pravidly psanými, ale i nepsanými. Stejně tak je pestrá paleta chování i vnímání jednotlivce. Když vzpomínám na své začátky, byli vstřícní kolegové, kteří kdykoli bez problémů přišli poradit,byli ale i takoví, kteří se snažili vše vyřešit po telefonu a nadšení z mého naléhání rozhodně nebyli. Nikdy se mi ale nestalo, že by posléze svoji „naštvanost“ vyjádřili jinak než neverbálním gestem („To jsi mne zase volal kvůli hlouposti“) a druhý den jsme komunikovali normálně.

Jestli někde vzniká problém, vidím ho především na dvou místech. Především je třeba mít naprosto jasnou dohodu o kompetencích na pracovišti, kterou akceptují všichni. Druhým problémem je to, že mladý lékař, řekněme před zkouškou z „kmene“, má již významnou zkušenost a mnohé ví a dokáže. Někdy také chce dokázat (vůbec se mu nedivím). Pak nevidí možné důsledky svého (dokonce třeba správného) jednání, až si někdo přijde stěžovat.

Každý má mít jasnou kompetenci, jasnou zodpovědnost a má být podle toho oceněn i finančně. To by ale bylo na další anketu. Zatím jde především o ochranu nás všech. Mladých lékařů, jejich školitelů a obecně lékařů za ně zodpovědných a nakonec, či spíše především, pacientů.

• MUDr. Monika Hilšerová,

předsedkyně Sekce mladých lékařů ČLK

Já osobně jsem se zatím s touto situací nesetkala, neboť pracuji ve fakultní nemocnici, tedy na velkém pracovišti, kde během dne vždy někdo atestovaný je. Během služby se může občas stát, že neatestovaný musí pracovat sám, protože atestovaný má také plno práce, ale vždy je přítomen na telefonu a fyzicky i na pracovišti.

Myslím, že tento problém je patrný především v menších nemocničních zařízeních, kde povětšinou dohlíží na mladé pouze jeden až dva atestovaní a během služby třeba pouze lékař se zkušenostmi, například lékař před atestací. Známe i případy z médií, kdy se mladým nezkušeným lékařům stala absence atestovaného osudnou (například známý případ, kdy mladá lékařka nerozpoznala na EKG infarkt a mladý pacient druhý den zemřel). Podle mého názoru je obrana proti těmto praktikám obtížná, ne však nemožná.

Za chod nemocničního zařízení, resp. oddělení zodpovídá ředitel, resp. primář. Ten je tedy také povinen dodržovat zákony a nařízení. Všem mladým bych doporučila, pokud přijdou na pracoviště a nebude jim k dispozici atestovaný lékař, ať se obrátí na primáře či na ředitele. Pokud ti jim nevyhoví a řeknou, že provoz jinak není možné zařídit, není to jejich starost. Čerstvý absolvent lékařské fakulty nemůže pracovat bezchybně, když nemá žádnou nebo má jen malou zkušenost. Pokud oddělení není schopno provozu, aniž by porušovalo zákon, pak by se takové oddělení mělo zavřít. Určitě by se neměla házet odpovědnost na mladé. Kdybych tedy dostala na výběr pracovat bez možnosti dozoru, nebo odejít z pracoviště, vybrala bych si druhou možnost. Žádná práce nestojí za to, aby člověk žil ve strachu, aby neudělal chybu a nestrávil pak část života u soudu, nebo dokonce za mřížemi.

• MUDr. Martin Jan Stránský, M.D., FACP,

zakladatel Kanceláře Ombudsmana pro zdraví, ředitel Polikliniky na Národní v Praze

Sám jsem se s něčím takovým nesetkal. Podstatné ale je, že specializační vzdělávání při výkonu lékařského povolání zajišťuje akreditované zařízení a má pevně stanovená pravidla. Jejich nedodržení je přestupkem s možným následkem pokuty až do 100 000 korun. Pokud se tedy někde lékaři na obou stranách vzdělávacího procesu setkají s tlakem, který popisujete, je to v rozporu s platnou legislativou a bránit se samozřejmě mohou. V případě školeného lékaře se jako první nabízí stížnost k vedení akreditovaného pracoviště. Pokud nedojde k nápravě, je další možností Ministerstvo zdravotnictví jako orgán dohledu. Pokud vedení akreditovaného pracoviště vyvíjí tlak na školitele, dost riskuje – dostává dotace a je především v jeho zájmu, aby vše probíhalo podle zákona. Každému, kdo se s podobnými problémy a otázkami obrátí na naši Kancelář Ombudsmana pro zdraví, s postupem rádi zdarma poradíme.

K tomu, jak je položena otázka, by bylo vhodné poznamenat, že odborný dohled se týká lékařů před atestací, kteří již získali certifikát o absolvování základního kmene. Z tohoto titulu mohou již vykonávat řadu činností i bez odborného dohledu. Také sám školitel jim může písemně stanovit činnosti a jejich rozsah, které mohou dělat zcela samostatně. A dokonce ani při poskytování jiných zdravotních služeb nemusí stát lékař se specializovanou způsobilostí vedle školeného. Je však povinen být nepřetržitě na telefonu a být schopný se do půl hodiny fyzicky dostavit. Pokud si tedy někde dovedu představit tlak, o němž mluvíte, a hlavně riziko pro pacienta, je to nikoli při neplnění odborného dohledu, ale tzv. odborného dozoru. Ten se totiž týká činnosti mladých lékařů, kteří ještě nezískali certifikát o absolvování základního kmene, a ukládá školiteli, aby byl přítomen na pracovišti a fyzicky dosažitelný do čtvrt hodiny.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně

V našem ústavu pracují výhradně dospělí a odpovědní jedinci, kteří si i ochotně působí radost navzájem a potřebným spíše pomáhají, než aby ně tlačili. Nicméně zdráhal jsem se otázku stran tlačení mladých lékařů k práci bez odborného dohledu odbýt jen vlastním názorem, vnímaje podezření, že každý lišák chválí svoji oháňku a jako představený činitel bych mohl být podezírán ze zastírání nepravostí. Odpovím tedy raději hlasy z našich klinických provozů, kam jsem otázku zadal. Odpovědný náměstek stručně praví: „Nic takového v ústavu neexistuje, máme dostatečný počet kvalifikovaných lékařů.“ Přednosta kliniky operačních oborů vlídně odpovídá: „S mladými lékaři je u nás zacházeno téměř jako v bavlnce, mají své školitele a rozhodně nejsou k práci tlačeni bez odborného dohledu. Vedení kliniky i dílčích oddělení jim všemožně vycházejí vstříc, domlouvají nutné stáže. Sebeobrany našim mladým kolegům netřeba. Možná je tomu tak také proto, že lékařů připravujících se k atestaci není mnoho, na rozdíl od velkých klinických pracovišť. Ale primárně je to zejména o dobrém kolektivu.“ A mladý lékař, frekventant přípravy k atestaci z radiační onkologie, se vyjádřil takto: „Nesetkal jsem se s tím, že bychom byli tlačeni k práci bez řádného dohledu. Spíše naopak. Pan primář rozděluje práci tak, aby byl na pracovišti i při odpoledních směnách atestovaný lékař, a nemůžu zůstat na pracovišti bez odborného dohledu, ani kdybych chtěl. V ústavu jsem spokojený, jako neatestovaný lékař nejsem nijak vykořisťován, atestovaní lékaři se mi věnují a vzdělávají mě.“ – Tož tak. Hlas lidu, hlas boží. Leč naše zdravotnictví je přepestré různými místními podmínkami, situacemi i nároky. Co je někde nějak, může být jinde jinak. Spíše z nezbytnosti než z nevůle. Zobecnění poměrů je těžké, spíše nemožné. Mladí lékaři nechť se brání, kde je třeba se bránit, nechť si stěžují, kde je třeba si stěžovat, a nechť si lebedí a pochvalují, kde si lze lebedit a pochvalovat. I nynější mladí budou vbrzku rychle stárnout v učitele a odpovědné činitele. Ostatně i poté, vidím to na sobě. Zdá se to být jako včera, když mě v nedávných sedmdesátých letech láskyplně učívali, jak řádně, pevně a bez zavzetí kliček střevních zašít občanu břicho i leccos jiného. V medicíně je třeba trvale dbát na odpovědnost láskyplnou a generačně přenosnou.

• MUDr. Martin Engel,

předseda Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů

Nemám k tomu konkrétní poznatky, ale je známo, že u mladých lékařů zkušený kolega mnohdy není. Ten první náraz často musejí řešit sami, ale klíčové činnosti, zda je břicho akutní, jestli smí pacient odejít domů, by měly být pod kontrolou zkušenějšího lékaře. Záleží na tom, jak vedoucí směny nastaví parametry, a věřím, že většinou řeší klíčové případy zkušení lékaři. Mluvím o většinovém systému a netvrdím, že tak to je ve všech 152 nemocnicích akutní péče. Nevylučuji, že tam, kde mají velké personální problémy, to nejsou schopni zajistit. A jak se může lékař bránit? To je právní problém. Pro zaměstnance je složité, aby si stále stěžoval, argumentoval právním názorem, že to nemá být tak, jak to po něm v nemocnici chtějí. Pokud se něco stane, musí prokázat, že tak je to nastavené denně, že je to systémová chyba a on pracuje bez dohledu, ne že se jen ocitl ve špatnou chvíli na špatném místě. Bohužel u nás není personální nedostatek považován za systémovou chybu, ale za věc ředitelů, a tak se obávám, že mladý lékař by to velmi těžko prokazoval. V tom je mi mladých lékařů líto. Určitě by takové pracoviště mělo mít problém sehnat nové lidi. Lékaři mezi sebou komunikují a mohou si říct, kde na ně kladou úkoly závažnější, než by měli vzhledem k délce praxe a dosaženému vzdělání. Věřím, že většinově se to řeší přiměřeně, ale excesy jsou.

• MUDr. Alena Píšová,

členka předsednictva Mladí lékaři, z. s.

Když jsem před osmi lety nastupovala do pracovního procesu, bylo všem nováčkům sděleno, že po uplynutí tří měsíců budeme muset přibrat i noční služby. Tzn. nad rámec své standardní pracovní doby (40 hodin týdně) zůstat cca čtyřikrát do měsíce po 16. hodině do 8. hodiny ranní v práci samostatně, s možností rady od atestovaného lékaře po telefonu a v případě potřeby s dojezdem cca půl hodiny. Přičemž ochota starších kolegů pomoci nebyla vždy stoprocentní a moje nově nabyté, tři měsíce staré vědomosti kolikrát samozřejmě také ne. A tak častokrát nezbývalo než vařit z vody; v těchto chvílích jsem byla vděčná, že jsem si vybrala obor oční, ve kterém se „neumírá“. Hlavním problémem zavalení touto neoprávněnou odpovědností za zdraví pacientů tedy byly právě noční směny, kdy jsme byli nuceni pracovat bez odpovídajícího dohledu a bez dostatečných vědomostí sami. Za jakoukoli chybu pak hrozily právní postihy, jak občanskoprávní, tak i trestněprávní.

Proto rozhodně vítám změnu ve vzdělávacím systému, kdy aspoň oficiálně (je otázka, jak se to dodržuje zejména v okresních nemocnicích, kde je ještě výraznější nedostatek lékařů) je možné sloužit až po dvou letech praxe, po uzavření tzv. kmene.

Co se týče dohledu nad prací lékaře bez specializované způsobilosti během denní pracovní činnosti, byl nám přidělen atestovaný lékař, který byl spíš k dispozici na zavolání, než že by na nás permanentně dohlížel, což by bylo aspoň zpočátku vhodné, takže nám ve výsledku předali nejvíc informací jen o něco málo starší kolegové, co s námi byli na ambulanci. Dohlížející atestovaný lékař měl ale většinou na starosti více mladších lékařů a zároveň běžela i jeho vlastní ambulance nebo měl pacienty na sále, takže i on sám byl přetížen.

Vše samozřejmě začíná i končí u nedostatku lékařů. Více mladých lékařů by znamenalo větší základnu budoucích specialistů, kterých by pak bylo dostatek k odpovídající výuce mladých lékařů. Jedinou výhodou pro mladé lékaře je, že obecně je lékařů nedostatek, a tak si mohou svobodněji vybírat a zvolit si přívětivější pracoviště.

Zdroj: MT