Minithorakotomie – úleva pro pacienta, výzva pro chirurga
Většina operací srdce se do nedávné doby dělala z jednoho univerzálního řezu – střední sternotomie. Ten chirurgovi zajistí pohodlný přístup ke všem anatomickým strukturám, pro pacienta však znamená zhruba 20 až 25 cm dlouhou jizvu ve středu hrudníku, což představuje, zvláště u žen, významný kosmetický problém.
Střední sternotomie s sebou ale především nese nezanedbatelné riziko infekce – ranné komplikace včetně hluboké sternální infekce a rozpadu sterna nejsou úplně vzácné, jejich výskyt může být až pět procent a potýkají se s nimi i ta nejlepší pracoviště na světě. Další problém je, že sternotomie pro kompletní zahojení kosti sterna vyžaduje přibližně šest týdnů, pacienti jsou tedy v šestitýdenní pracovní neschopnosti.
Před zhruba patnácti lety se na dvou pracovištích v Evropě objevily přístupy k síňovým strukturám a atrioventrikulárním chlopním z pravostranné minitorakotomie. „Jedná se o řez ve čtvrtém mezižebří v délce zhruba šest až osm centimetrů, odkud se dá dostat k mitrální chlopni, trikuspidální chlopni či provést jakýkoli zákrok na síních a mezisíňové přepážce,“ vysvětluje primář Kardiochirurgického oddělení NNH MUDr. Štěpán Černý, CSc., MBA. V Evropě je tento koncept na vzestupu, například v Německu se takto v poslední době provádí až 40 % operací na mitrální chlopni.
Nemocnici Na Homolce se tento trend podařilo zachytit. Na Kardiochirurgickém oddělení se s programem minitorakotomických operací začalo před třemi lety. „Do současné doby jsme odoperovali přibližně 140 pacientů, což je v Česku nejvíce. Stali jsme se jakýmsi referenčním centrem. Dá se říci, že tento výkon pro nás začíná být rutinní, i když jsme stále ve fázi sbírání zkušeností,“ říká primář Černý.
Zásadní změna pro celý tým Minitorakotomický přístup podle MUDr. Š. Černého znamená kompletní změnu filosofie pro celý operační tým, nejen pro kardiochirurga, ale i anesteziologa, perfuziologa a samozřejmě i pro sálové sestry. „Chirurg byl po celý profesionální život zvyklý, že si může na srdce sáhnout, že si postup může palpačně ověřit. To u minitorakotomie není možné, nemáme srdce tolik pod kontrolou jako ze sternotomie. Pro anesteziologa je to mnohem více práce, protože se musí provádět ventilace na jednu plíci a musí se vpichem na krku zavést speciální velmi silná kanyla do horní duté žíly pro návrat krve do mimotělního oběhu. I pro perfuziologa jde o zásadní změnu, protože nemůžeme kanylovat velké cévy uvnitř hrudníku, a proto se kanylují cévy v třísle. Při vedení mimotělního oběhu se obrací tok krve v aortě, proto je zapotřebí točit menší průtoky při menších tlacích,“ vysvětluje primář Černý.
První kroky proto byly složité: „Bylo zapotřebí dát dohromady členy operačního týmu a společně si projít obtížnými začátky.“ Zpočátku šlo o zvláštní tým, který se tomu věnoval. Jakmile se postup zažil a lidé se začali cítit bezpečně, začali přibírat ze svých subtýmů další kolegy. Dnes již má s tímto přístupem zkušenost většina anesteziologů a většina perfuziologů. Chirurgové jsou zatím dva – kromě MUDr. Černého se takto zaměřil ještě MUDr. Martin Michel.
„Začali jsme v provizorních podmínkách. Museli jsme nakoupit speciální operační nástroje, používáme však běžnou laparoskopickou věž. Toto vybavení je zatím dostatečné, přece jen ale nenabízí dokonalý přehled o operačním poli. Zobrazovací technologii bychom proto rádi obměnili.“
Bolest se přenáší z pacienta na chirurga
Očekávání, s nimiž byl tento program spojován, se naplnila. „Kromě neporovnatelně lepšího kosmetického efektu vidíme, že pacienti udávají menší bolestivost, rehabilitace je u nich rychlejší, návrat do normálního života snazší. Výskyt ranných komplikací je naprosto minimální,“ shrnuje Š. Černý. Na druhou stranu se říká, že tato operace přenáší bolest z pacienta na operatéra. „I tento předpoklad odpovídá našim zkušenostem.
Pro chirurga jsou tyto zákroky složité, už jen proto, že rigidní torakoskopické instrumenty nejsou příliš uzpůsobeny pro jemnou práci. Na rozdíl od jiných chirugických oborů, ve kterých se při torako či laparoskopiích většinou tkáně odřezávají, my do srdce něco dáváme, implantujeme. U hodně složitých zákroků na chlopních je proto stále vhodnější otevřený přístup.“
Záleží také na celkovém stavu pacienta – pro minitorakotomii musí mít zcela zdravé plíce a také aortu a cévy v třísle. „Proto je i jiné předoperační vyšetření, u všech nemocných se dělá CT angiografie celého hrudníku a aorty od aortální chlopně až do třísla, abychom se ubezpečili, že modifikace mimotělního oběhu je bezpečná. Zde jistě je nepopiratelným přínosem nové CT SOMATOM Flash 2x128.“
Je docela možné, že minitorakotomické zákroky na chlopních představují jen jakýsi předstupeň a že v budoucnu budou doménou robotických systémů. „To je i můj názor. Takové roboticky asistované výkony na chlopních jsou i naším cílem, přece jen by nám umožnily lepší orientaci v hrudníku a jemnější práci na chlopni,“ dodává primář Černý.
Zdroj: Medical Tribune