Minimalizace nežádoucích účinků léčiv u starších pacientů

U starších pacientů – zejména u těch, kteří užívají alespoň pět léčiv – se běžně vyskytují nežádoucí účinky léčiv, ovšem tyto projevy lze předvídat a často jim lze i předcházet. Racionální přístup k předepisování léčiv starším osobám vychází z propojení znalostí fyziologických změn spojených se stárnutím a farmako­logie. Základem opatrného a spolehlivého přístupu k předepisování léčiv je pro ­rodinného lékaře soustředění na specifické výsledné stavy, např. na rychlé ­rozpoznání nežádoucích účinků léčiv. Lékaři se musejí naučit usměrňovat ­průběh léčby, mj. pravidelným hodnocením všech užívaných léčiv podle Beersových ­kritérií, a tím, že nebudou předepisovat nová léčiva s cílem odstranit nežádoucí účinky jiných farmak. Výskyt nežádoucích účinků léčiv lze snížit používáním počítačových programů, které generují varování, a uplatňováním multidisciplinárního přístupu.

Na starší osoby připadá ne­přiměřeně vysoký podíl ne­žádoucích a neočekávaných nežádoucích účinků léčiv. Na seznamu nežádoucích účinků léčiv, jimž lze předcházet, zaujímají čelná místa pády, zlomeniny krčku stehenní kosti, delirium a kopřivka.¹ Nežádoucí účinek léčiva se každoročně vyskytne přibližně u jedné ze tří starších osob užívajících alespoň pět léčiv, přičemž asi dvě třetiny uvedených pacientů kvůli těmto obtížím vyžadují lékařskou pomoc.² Přibližně 95 % zmíněných reakcí lze předvídat a asi 28 % z nich lze předcházet.³

Zatímco u mladších osob bývají nežádoucí účinky léčiv zpravidla neočekávané, mnohé reakce pozorované u starších lidí jsou pouze výrazněji vyjádřenými očekávanými fyziologickými účinky farmak. Podobná pozorování byla zdůvodněna řadou jedinečných a významných farmakokinetických změn u starších osob, o nichž bylo podrobně pojednáno v jiných pracích.⁴

Věk ovšem není jediným rizikovým faktorem pro riziko nežádoucích účinků léčiv u starších pacientů.⁵ Nežádoucí účinky léčiv, jimž lze u starších osob předcházet, jsou často důsledkem zneužívání, případně nad­měrného či naopak nedostatečného užívání léčiv.⁶ V tomto přehledu jsou shrnuty přístupy, s jejichž pomocí lze omezit nevhodné předepisování lé­čiv starším osobám žijícím ve svých domovech nebo v ošetřovatelských zařízeních, a důkazy – jsou‑li dostupné – podporující uplatňování těchto přístupů.

Jak se vyhýbat zneužívání léčiv

Skutečnost, že u starších osob léčivé látky účinkují odlišně, je zjevná již delší dobu, přičemž studium geriatrie se od teoretických úvah postupně přesunulo ke specifickým doporučením. V roce 1991 skupina odborníků vytvořila na základě konsenzu tzv. Beersova kritéria – seznam léčivých látek, jež by pacientům v ošetřova­telských zařízeních s kvalifikovanou péčí obecně neměly být podávány.⁷ V roce 1997 byl tento seznam aktualizován tak, aby pokrýval širší populaci starších osob. Skupina odborníků v seznamu rovněž vyznačila „nejnebezpečnější“ léčiva, a to s ohledem na riziko výskytu nežádoucích účinků a na klinický dopad výsledného stavu pacienta.⁸ V roce 2002 se zmíněná skupina sešla znovu, aby zohlednila dodatečně získané údaje a za­členila do seznamu nová léčiva.⁹

V těchto kritériích jsou určitá léčiva označena jako „potenciálně ne­vhodná“, a to pro starší osoby obecně nebo pro starší osoby se specifický­mi zdravotními problémy. Vzhledem k tomu, že je k dispozici jen velmi málo údajů o starších osobách získaných výzkumem, vychází zmíněný seznam do značné míry z názoru odborníků. Pokud jde o schopnost uvedených kritérií sloužit k předpovídání výskytu nežádoucích účinků léčiv, ke zlepšování kvality života nebo ke snižování nákladů, výsledky výzkumů zaměřených na posouzení těchto schopností se různí.^10‑12 Beersova kritéria byla široce přijata, přestože údajů o výsledných stavech je nedostatek a přestože Zhan a spol.¹³ vytvořili podrobnější seznam. Sez­nam tvořící Beersova kritéria představuje nejčastěji používaný výzkumný nástroj pro studium nevhodných preskripčních zvyklostí. Uplatníme‑li tato kritéria na starší osoby, zjistíme, že 14–24 % nemocných užívá potenciálně nevhodná léčiva.¹⁴

Léčiva s potenciálně závažnějšími nežádoucími účinky jsou uvedena v tabulce 1.⁹ Všichni pacienti, kteří tato léčiva dosud nezačali užívat, se v nich obsaženým účinným látkám mohou snadno vyhnout, neboť k nim existují bezpečnější a stejně účinné alternativy. Pokud pacienti jednu ze zde uvedených léčivých látek užívají dlouhodobě, není vždy nutné ji přestat užívat. Místo čekání na výskyt nežádoucího účinku léčiva by ovšem měla být používána jeho nejnižší účinná dávka a případné vysazení ­lé­čiva by mělo být zodpovědně zvá­ženo.

K podávání potenciálně nevhodných léčiv dochází častěji u osob ži­jících v ošetřovatelských zařízeních s kvalifikovanou péčí.¹⁵ Vzhledem k tomu Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) vytvořila pravidla pro užívání léčiv v ošetřovatelských zařízeních s kvalifikovanou péčí pečujících o pacienty, jejichž ­léčbu hradí fondy Medicare.¹⁶ Tato pravidla do značné míry vycházejí ze seznamu potenciálně nevhodných léčiv.

Po těchto ošetřovatelských zařízeních se požaduje, aby disponovala me­chanismy, díky nimž jsou lékaři upozorněni na případnou preskripci, která je v rozporu s uvedenými pravidly. Toto upozornění zpravidla za­jišťuje lékárník, který jednou měsíčně provádí kontrolu léčiv předepisovaných jednotlivým pacientům. Z některých pravidel dokonce vyplývá, že jméno kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení musí být nahlášeno, pokud s nimi ordinace jeho lékařů nejsou v souladu.

Směrnice Centers for Medicare and Medicaid Services se kromě mo­nitorace užívání léčiv uvedených v ta­bulce 1⁹ rovněž zabývají pravidly pro dávkování a kritérii pro zahájení a pokračování terapie psychotropními léčivy. Přibývá údajů, podle nichž je léčba demence atypickými anti­psychotiky v ošetřovatelských zařízeních s kvalifikovanou péčí spojena s vyšším rizikem cévních mozkových příhod a úmrtí.¹⁷ Tabulka 2 shrnuje indikace pro podávání antipsycho­tik osobám žijícím v kvalifikovaných ošetřovatelských zařízeních i běžné situace, v nichž by tato léčiva neměla být užívána.¹⁶

Jak se vyhýbat zneužívání léčiv: polypragmazie a předávkování

Polypragmazie

Termín polymedikace popisuje situaci, kdy je předepisován stále větší po­čet léčiv v souvislosti s podobně na­růstajícím počtem zdravotních problémů. Naproti tomu termín poly­pragmazie označuje nevhodné uží­vání mnoha léčiv.¹⁸ Neexistuje žádná obec­ně přijímaná definice prahu, po jehož překročení se polymedikace u konkrétního nemocného stává polypragmazií. Více než 40 % dospělých ve věku nad 65 let schopných chůze užívá nejméně pět léčiv týdně, a 12 % jich každý týden užívá nejméně deset léčiv.¹⁹ S rostoucím počtem léčiv stoupá i riziko interakcí mezi léčivými látkami a riziko výskytu jejich nežádoucích účinků, z nichž nejčastější jsou shrnuty v tabulce 3.⁴

Kontrola léčiv užívaných pacientem by měla být provedena při jeho vstupním vyšetření (ať už za hospi­talizace či v ambulanci), každých 6–12 měsíců poté a při každé změně v medikaci.²⁰ Pro usnadnění této kontroly můžeme použít snadnou „metodu papírového sáčku“ („brownbag” method) spočívající v tom, že pacienty vyzýváme, aby s sebou na každou lékařskou kontrolu nosili všechny užívané léky, díky čemuž lékař může přesně zjistit, co užívají.²¹ V hektické ambulanci lze zvýšit účinnost zmíněné metody tím, že lékaři při aktualizaci seznamu léčiv užívaných pacientem pomáhá sestra. Tímto typem intervence lze zajistit vysazení alespoň jednoho léčiva u 20 % nemocných a změnu v medikaci u 29 % nemocných.²² Zvýšenou po­zorností věnovanou pacientům užívajícím psychotropní léčiva nebo více než čtyři léčivé látky je možno u starších nemocných přispět k prevenci pádů.²³ Jestliže se při kontrole uží­vaných léčiv rozhodujeme o tom, která z nich mají být vysazena, mo­hou nám napomoci otázky uvedené v tabulce 4.²⁴

Ve dvou nedávno zpracovaných systematických přehledech byly zjištěny osvědčené metody, s jejichž po­mocí lékař může omezit nevhodné předepisování.^25,26 Jde o uplatňování Beersových kritérií, vyzývání lékárníků ke spolupráci na omezování ne­vhodné preskripce, edukaci nemocných ohledně rizik spojených s poly­pragmazií a ohledně přínosů souvisejících s disciplinovaným užíváním léčiv a o uplatnění počítačových programů, které generují vhodná varování.²⁵ Dva z uvedených přístupů si zaslouží stručnou zmínku. V prvním případě je ve všech vhodných případech na místě využít týmový přístup se zajištěním edukace zdravotníků i pacientů, neboť účinně přispívá ke snižování počtu léčiv užívaných staršími pacienty a ke snižování výskytu nežádoucích účinků léčiv. Hodnotící týmy tvořené lékárníky a zdravotními sestrami mohou posuzovat seznamy léčiv a navrhovat provádění změn. Příležitostně mohou lékárníci provádět samostatné kontroly užívaných léčiv s využitím „metody papírového sáčku“ a taktéž navrhovat změny. Vážné zamyšlení nad jejich návrhy může přispět k prevenci nežádoucích účinků léčiv. Rovněž využívání mo­derních technologických vymožeností, jako jsou osobní digitální asistenti a počítačem generovaná upozornění provázaná s elektronickými zdravotními záznamy, může mít podobně příznivý dopad.

Jiný způsob, jak se vyhnout ne­žádoucím účinkům léčiv, spočívá v prozkoumávání možností nefarmakologické léčby. Například využití fyzioterapie a cvičení při muskulo­skeletálních obtížích je účinné a mno­hem méně toxické než chronické podávání nesteroidních antirevmatik. Doporučíme‑li pacientovi péči v komunitním centru pro seniory, můžeme tím zmírnit jeho depresi, a dokonce se v některých případech můžeme vyhnout podávání antidepresiv. Relaxační techniky a kognitivně behaviorální terapie dokáží účinně potlačovat úzkost a lze jimi nahradit anxiolytika.²⁷ Úprava životního stylu může u nemocných přispět ke snížení vysokého krevního tlaku a zvýšené koncentrace cholesterolu a může zastoupit užívání antihypertenziv a statinů. Je třeba se soustředit na udržení vyhovujícího funk­čního stavu.

Předávkování

Správné dávkování léčiv je u starších pacientů ještě důležitější. Jedním z nejvýznamnějších farmakokinetických faktorů ovlivňujících účinky léčivých látek zůstává funkce ledvin. Sérová koncentrace kreatininu u starších osob není spolehlivým ukazatelem, neboť v rámci jejího hodnocení předpokládáme objem svalové hmoty, jenž starší pacienti nemusejí mít.²⁸ Nejpřesnějším měřítkem renálních funkcí nemocného je analýza vzorku moči z 24hodinového sběru, ovšem toto vyšetření je nepohodlné. Nemáme‑li jeho výsledky k dispozici, mů­žeme za pomoci Cockcroftovy‑Gaultovy rovnice a vzorce MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, tj. Úprava diety u onemocnění ledvin) stanovit odhad glomerulární filtrace korigovaný na věk.²⁹ Glomerulární filtrace < 50 ml/min/1,73 m² je předpovědním ukazatelem možného vý­skytu problémů v souvislosti s uží­vanými léčivy, přestože úprava dá­vek u léčiv vylučovaných ledvinami se často doporučuje až při poklesu glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m². Na internetu jsou dostupné bezplatné verze programů umožňujících vý­počty podle Cockcroftovy‑Gaultovy rovnice (http://nephron.com/cgi‑bin/CGSI.cgi) a podle vzorce MDRD (http://www.nephron.com/ MDRD_GFR.cgi).

Jak se vyhýbat nedostatečnému dávkování léčiv: nedostatečná preskripce a špatná disciplína při užívání léčiv

Nedostatečná preskripce

Navzdory obavám z nadměrné preskripce stále platí, že mnohá onemocnění zůstávají nerozpoznána či nedostatečně léčena. Z nedávného průzkumu prováděného mezi staršími osobami žijícími v domech s pečovatelskou službou například vyplynulo, že 60 % nemocných s infarktem myokardu v anamnéze neužívá kyselinu acetylsalicylovou a 76 % jich není léčeno beta‑blokátorem.³⁰ V jiné studii bylo zjištěno, že inhibitory ­angiotensin konvertujícího enzymu nebo blokátory receptorů AT₁ pro angio­tensin II dostávalo pouze 55–75 % diabetiků, u nichž byla te­rapie těmito léčivy klinicky indikována.³¹ Připisujeme‑li všechny příznaky degenerativním onemocněním nebo stáří, může nám uniknout přítomnost léčitelných chorob.

Revmatoidní artritida s nástupem v pozdní dospělosti, deprese, diastolické srdeční selhání a ataxie pod­míněná normotenzním hydrocefalem – to jsou příklady onemocnění, jež by u starších pacientů měla být diagnostikována a léčena, nicméně často zůstanou nerozpoznána. U starších osob je třeba zlepšit prevenci a léčbu osteoporózy, což se týká zejména mužů a žen s anamnézou vzniku zlomeniny po minimálním traumatu.³² Bylo prokázáno, že vý­sledné stavy lze v této populaci zlepšit jednoduchými intervencemi, jako je podávání vysoké dávky vitaminu D jednou měsíčně.³³ Bolest – především neuropatická a vznikající při ma­ligních onemocněních – může být ­lé­čena nedostatečně nebo příliš ra­zantně, neboť lékaři mohou anal­getika předepisovat v dávkách, jež jsou ve ­vztahu k bolesti skutečně pociťované pacientem příliš vysoké, či příliš nízké.^34,35

Non-compliance při užívání léčiv

Špatnou disciplínou při užívání léčiv (označovanou též jako non-compliance) rozumíme nesoulad mezi doporučením lékaře a pacientovým ná­sledným chováním. Tento fenomén se vyskytuje v souvislosti se 40–60 % lékařských předpisů³⁶ a jeho projevy i důvody, které k němu vedou, jsou komplexní povahy. Ačkoli jako špatnou disciplínu při užívání léčiv běžně charakterizujeme situaci, kdy nemocný předepsané léky neužívá, může se tento pojem vztahovat i na pacienty, kteří předepsaného léčiva užívají ­příliš mnoho nebo kteří jeho užívání nepřeruší ani poté, co jim to lékař doporučil.

Non-compliance při užívání léčiv je komplexní fenomén podmíněný řa­dou okolností, jako jsou komunikace mezi lékařem a nemocným, zhoršení kognitivních funkcí nebo cena léku. Intervence s cílem zlepšit disciplínu při užívání léčiv se soustředily především na ovlivnění podobných faktorů.³⁷ Uplatnění těchto intervencí nicméně často vychází z předpokladu, že problém spočívá v nedostatku informací a že náprava uvedeného ne­dostatku povede ke změně chování. Je přitom opomíjena skutečnost, že někteří pacienti se aktivně rozhodnou nedodržovat lékařská doporučení i tehdy, mají‑li k dispozici všechny potřebné a správné informace.³⁸ Non­--compliance při užívání léčiv není dáno pouze rozporem ve znalostech, ale zahrnuje i pocity, reakce na jednání lékaře, finanční náklady, dostupnost a soupeření mezi různými medicínskými systémy a názory.

Poslední verze směrnic programu Medicare Part D drug benefits a složité schéma zahrnující roční dolarové limity mohou u některých pacientů přispět k palčivosti problémů souvisejících s finančními náklady.³⁹ Dvě třetiny starších pacientů svým lékařům předem neřeknou, že se léčiva kvůli jejich ceně chystají užívat v menším než doporučeném množství, a 35 % z nich se o nedostatečném užívání léčiv nezmíní ani během následujících návštěv.⁴⁰ Mnozí o těchto záležitostech nebudou mluvit, nebudou‑li na ně dotázáni. Po­moci může prostá otázka, zda se pacient chystá využít svého předpisu. Nákladnější léčiva podaná jiným lé­kařem lze v mnoha případech nahradit odpovídajícími generiky, jež jsou stejně účinná a mnohem levnější. Dvě léčiva obsahující po jedné účinné látce mohou být levnější než jedno léčivo kombinované, nicméně zjednodušení medikačního schématu dí­ky užívání kombinovaných léčiv mů­že vést ke zlepšení compliance.⁴¹ Medikační schéma lze zjednodušit také podáváním léčiv užívaných jen jednou denně, jak bylo prokázáno v souvislosti s antihypertenzní léčbou.⁴² V jedné metaanalýze studií zabývajících se compliance při užívání léčiv u starších osob bylo zjištěno, že většina studií na toto téma vykazuje chyby v uspořádání.³⁸ Většina intervencí spadala do jedné ze dvou kategorií: edukační intervence a ex­terní kognitivní pomůcky. Získané údaje o přínosech individuální in­tervence byly rozporuplné. Studie, v nichž byly zároveň uplatňovány kognitivní pomůcky a edukační inter­vence, se jevily jako slibnější.

Zdroj: