Miniinvazivní anatomické plicní resekce

Termín „minimálně invazivní chirurgie“ byl poprvé použit v roce 1985. Smyslem miniinvazivních technik je co nejméně narušovat integritu těla pacienta. Hrudní chirurgie v této oblasti, od první diagnostické thorakoskopie provedené švédským chirurgem H. C. Jacobeusem v roce 1910 za použití cystoskopu, do dnešní doby zaznamenala překotný rozvoj od pouhé diagnostiky k anatomickým plicním resekcím.

Vývoj v medicíně je kromě lidských schopností závislý zejména na technickém pokroku. K dispozici jsou instrumentaria pro endoskopickou operativu, miniaturizace přístrojů a nástrojů, to vše umožnilo na poli hrudní chirurgie rozvoj resekčních plicních výkonů prováděných miniinvazivně – od počátečních atypických neanatomických resekcí přes videoasistované výkony s pomocnou thorakotomií (VATS) až po plně endoskopické anatomické resekční výkony v rozsahu lobektomie prováděné cestou thorakoskopie nebo roboticky. Cílem této evoluce je minimalizovat operační trauma při zachování radikality výkonu a snížení rizika operace. Proti klasické operativě ovšem zde chybí možnost palpačního vyšetření operované tkáně.

Úvodem je nutno objasnit, v jakém rozsahu a za jakých podmínek lze racionálně provádět anatomické plicní resekce. Plicní patologie by měla být předoperačně diagnostikována buď cestou bronchoskopie, nebo cílenou CT navigovanou biopsií. V případě, že to není technicky možné, lze peroperačně provést biopsii nebo atypickou resekci ložiska a na základě peroperačního vyšetření kryopreparátu pokračovat v další resekci. Samotná atypická resekce ovšem může nepříznivě ovlivnit anatomické poměry a znesnadnit další operaci. K miniinvazivním výkonům jsou indikováni pacienti s nemalobuněčnými tumory velikosti dle NMK‑T1, T2, dle CT nebo PET CT neprokázanou mediastinální lymfadenektomií. Preferujeme lokalizace tumoru v periferii nebo plicním parenchymu, hilové uložení tumoru je kontraindikací k mininvazivní operativě. Anatomické segmentotomie jsou operace delikátní, vyžadující zkušeného operatéra a možnost pooperační palpace a manipulace s plicní tkání – tento typ plicní resekce je pro endoskopickou operativu nevhodný a i ve světovém písemnictví jsou omezené zmínky o takto prováděných výkonech. Technicky endoskopicky lze provádět plicní resekce v rozsahu lobektomie i pneumonektomie. Pneumonektomie se dokonce jeví i jako technicky jednodušší, protože není nutno separovat meziblokovou štěrbinu a identifikovat segmentální cévy a bronchy. Československá škola hrudní chirurgie preferuje jako onkologicky radikální výkon operaci v rozsahu lobektomie a pneumonektomie připadá v úvahu pouze v případech, kdy výkon menšího rozsahu nelze provést. I když máme dokonalé zobrazovací metody, rozhodnutí o rozsahu výkonu je činěno až na základě operačního nálezu. K posouzení nálezu je nezbytné palpační vyšetření, a proto se domníváme, že indikace k primární thorakoskopické pneumonektomii má svá výrazná úskalí a na našem pracovišti ji neprovádíme.

Přístupy do hrudní dutiny

Plicní anatomické resekce se na většině chirurgických pracovišť v České republice i v Evropě provádějí standardně z thorakotomie. Přístup poskytuje nejlepší přehled, ovšem s použitím rozvěrače a často s přerušením žebra, z čehož vyplývají větší pooperační algie, omezení dechových exkursí hrudníku, delší doba hospitalizace a v neposlední řadě toto přerušení vyvolá i větší imunitní odpověď organismu.

1) Videoasistované (VATS) lobektomie v našich podmínkách jsou prováděny s pomocnou thorakotomií od počátku operace, dle autorů v udávané délce 5 až 12 cm, většinou za použití hrudního rozvěrače s využitím thorakotomie nejen k palpační revizi dutiny hrudní, ale i k provedení obtížnějších fází operace – rozdělení štěrbiny, ošetření cévních a hilových struktur, s využitím thorakoskopické kamery k lepší přehlednosti operačního pole. Metoda nesporně přínosná, ovšem kombinuje nevýhody vyplývající z thorakotomie s prodloužením operačního času. Vede se polemika, co je to vlastně minithorakotomie – udává se délka od 5 do 10 cm.

2) Plně endoskopické anatomické resekce v rozsahu lobektomie s využitím dnes standardních endoskopických nástrojů pomocí čtyř pracovních kanálů s extrakcí plíce na závěr operace minithorakotomií – prodloužením řezu pracovního portu – v délce 3,5 až 5 cm, která je závislá pouze na velikosti tumoru samotného. Vlastní operace probíhá při selektivní ventilaci s kolapsem plíce na operované straně. Při vlastní operaci s celkovou anestezií se selektivní intubací s kolapsem plíce na operované straně zavádíme čtyři porty – pro optiku ve střední axilární čáře nad bránicí, pracovní porty v 5. a 8. mežižebří ve skapulární čáře (resp. 4. a 7. mezižebří při horní lobektomii) a pomocný pracovní port v přední axilární čáře v 5. mezižebří. K detekci ložiska lze použít níže popsaných metod. Operaci lze provádět standardními endoskopickými nástroji, bipolární koagulací a harmonickým skalpelem. Plicní resekci předchází peroperační zhodnocení lokálního nálezu. Resekce každého plicního laloku má svá specifika.

3) Robotická operativa – v USA robotické lobektomie v centrech dosahují počtu 10 až 15 % z celkově provedených lobektomií, v Evropě metodu popularizuje prof. Melfi z Itálie. V České republice je k dnešnímu dni k dispozici osm instalací robotického systému da Vinci a pouze jedno pracoviště publikovalo robotickou lobektomii (I. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně, prof. Čapov). Robotika a robotické nástroje přinášejí 3D zobrazení, extrémní manipulační schopnosti nástrojů charakterizované „dvěma zápěstími za sebou“ chirurgovi umožňují se dále rozvíjet a dávají pocit určité „exkluzivity“. Robotické operace mají jistě budoucnost v hrudní chirurgii. Prvotní studie prokazují bezpečnou proveditelnost a dostatečnou radikalitu výkonů, ovšem v současné době je nutné přiznat vysokou ekonomickou nákladnost robotické operativy a její limity a nevýhody v hrudní chirurgii: nemožnost peroperační změny polohy pacienta a časová prodleva konverze operace v thorakotomii při možných, zejména hemorrhagických komplikacích, jež souvisejí s odstraněním ramen robotického systému. Stran personálního obsazení při robotické operaci musí být přítomen kompletní operační tým pro případ nutnosti konverze v klasickou operaci v případě komplikací. Při součtu všech výhod a nevýhod, zejména ekonomické nákladnosti a dlouhého learning curve operatérů, zůstane v blízké budoucnosti tato metoda doménou omezeného počtu center robotické chirurgie.

Peroperační lokalizace plicní patologie při mininvazivní operativě

Peroperační palpační vyšetření plic v dnešní době stále zůstává zlatým standardem v klasické operativě. Miniinvazivní operační techniky, při nichž ztrácíme možnost pohmatového vyšetření, vyžadují využití jiných postupů. Předoperační diagnostika v plicní chirurgii za využití moderních zobrazovacích metod (RTG, CT, PET CT ad.) je v současnosti na vysoké úrovni. Vysoká rozlišovací schopnost a senzitivita těchto metod má pozitivní dopad ve smyslu omezení „nečekaných peroperačních nálezů“. Na druhou stranu nelze spoléhat jen na zobrazovací metody.

Možnosti pooperační lokalizace plicních lézí při miniinvazivní operativě

I. Palpace prstem

Vyšetření prstem operatéra zavedeného incizí pro pracovní port. Omezení je dané dosahem prstu operatéra.

II. Vizualizace

Patologické útvary uložené na pleuře, nebo lze subpleurálně vizualizovat a lokalizovat při revizi dutiny hrudní endoskopickou kamerou. Vizuálně můžeme hodnotit změnu barevného koloritu, vtažení pleury nebo prominenci nad patologickým útvarem.

III. „Palpace“ endoskopickým nástrojem

Taktilní vjem, jaký vzniká při palpaci tkáňe prsty, nelze ničím nahradit. Částečně je to možné, pokud při thorakoskopii využijeme jemný traumatický grasper k revizi plicní tkáně, kdy při „palpaci“ nástrojem vzhledem k jeho jemným branžím vzniká při revizi tkáně s jinou konzistencí než zdravá plicní tkáň „přenesený palpační vjem“.

IV. Předoperační barevné značení

Malou plicní patologii nebo plicní lézi uloženou v parenchymu, která nemá vizuální korelát v oblasti viscerální pleury, můžeme zvýraznit barevným značením. Předoperačně, v den operace, rentgenolog pod CT kontrolou aplikuje do ložiska a subpleurální oblasti nad ložiskem barvivo pattent blau. Směr zavedené jehly pod CT kontrolou musí být přímý tak, aby aplikované barvivo subpleurálně topicky přesně odpovídalo lézi v plicním parenchymu. Při šikmém nebo tangenciálním zavedení jehly dochází k diskrepanci v lokalizaci patologické léze v parenchymu a zbarvení subpleurálního prostoru. Značení provádí rentgenolog se zkušenostmi s plicními biopsiemi.

V. Peroperační sonografické vyšetření

Obraz na monitoru vzniká snímáním odrazů ultrazvuku od rozhraní dvou odlišných tkání. Podle intenzity odrazu se mění odstín zbarvení tkáně na monitoru. Struktury, které ultrazvuk propouštějí (tekutiny, cysty, cévy), se zobrazují tmavě. Problém pro ultrazvuk představují tkáně, které paprsek silně odrážejí (plíce, kosti, plyn ve střevech) a je obtížné je vyšetřit. U většiny ostatních orgánů v těle o jejich vzhledu na obrazovce rozhoduje voda obsažená v jejich buňkách, a tak je vidíme v různých odstínech šedi. Můžeme zhodnotit jejich strukturu, nepravidelnosti a odhadnout jejich poškození. Při thorakoskopii s jednostrannou ventilací, při kolapsu plíce na operované straně, dochází ke snížení obsahu vzduchu a částečné kondenzaci plicní tkáně, potencované lehkou kompresí při vyšetřování endoskopickou sondou. K vyšetřování se používá flexibilní endoskopická sonda. Systematicky se vyšetřuje celá plíce. Hodnocení ultrazvukového nálezu posuzuje chirurg společně s rentgenologem se zkušeností v ultrazvukovém vyšetřování. U vlastního nálezu má částečně vzdušná plíce obraz lehké šedi, patologické ložisko, které má větší hustotu, se zobrazuje v tmavých odstínech. Ultrazvuku lze využít i při detekci patologických lymfatických uzlin mediastina.

VI. Značení plicní patologie metalickým částicemi

V den operace se provádí CT navigovaná aplikace metalických částic – spirála nebo kotevní drátek (obdoba lokalizační mamografie) do místa plicní patologie a jeho lokalizace vizuálně nebo detekce pomocí ultrazvuku. (Autoři mají s tímto způsobem lokalizace pouze omezené zkušenosti.)

Ošetření plicních struktur

V miniinvazivní operativě jsou standardem při uzávěru segmentálních plicních tepen nebo plicních žil vaskulární staplery pro endoskopickou operativu. Obdobně lze využít stapleru při uzávěru bronchu nebo na plicní tkáň. Pro dokonalý uzávěr a minimalizaci komplikací je důležité použít stapler, u nějž výška svorek odpovídá tkáni. Bezpečnou alternativou k ošetření plicních cév je použití uzamykatelných plastových hemoklipů, kdy volíme velikost hemoklipu dle průměru cévy. Centrálně se nakládají dva hemoklipy, periferně jeden. Výhoda je zejména v ekonomické rovině, kdy cena jednoho hemoklipu přestavuje 1/40 proti ceně náboje do vaskulárního stapleru. Hemoklipy (Hem‑o‑Lok) byly zavedeny do klinické praxe v roce 1999 a poprvé použity při laparoskopické nefrektomii. Jsou vyrobeny z nevstřebatelného polymeru se zámkovým mechanismem při uzavření klipu. Bezpečnost použití hemoklipů je dokumentována v prospektivní studii italských autorů z roku 2009. Použití metalických klipů na ošetření cévních struktur je kontraindikováno, v robotické chirurgii s využitím manipulačního potenciálu nástrojů lze provést ošetření plicních cév podvazem nebo opichem.

Mediastinální lymfadenektomie

Počáteční obavy o radikalitu thorakoskopické lymfadenektomie jsou již rozptýleny. Thorakoskopie při použití HD rozlišení poskytuje dokonalý přehled operačního pole, který umožňuje bezpečně provádět systematickou nebo lalokově specifickou lymfadenektomii. Technicky problematické je pouze odstranění subkarinálních uzlin při levostranných plicních resekcích, což je dáno anatomickým uspořádáním.

Porovnání výsledků plně endoskopických plicních resekcí a klasické operativy z thorakotomie

Porovnáním výsledků klasické a plně endoskopické operativy pacient jednoznačně profituje z minimalizace pooperační bolesti, nižší peroperační krevní ztráty a zkrácení doby hospitalizace a následné rekonvalescence. Dokonalá zobrazovací technika umožňuje lepší přehled v operačním poli. Čas operace je prozatím ve prospěch klasické operativy, se zdokonalováním endoskopické techniky a zkušeností operatéra se však bude tato doba zkracovat. Cena operace není diametrálně odlišná a při využití alternativy hemoklipů dále klesá. Celkové náklady na léčbu jsou srovnatelné vzhledem ke zkrácení pobytu na JIP, časnější dimisi, rychlejší rekonvalescenci a nižšímu užití analgetik.

Kontraindikace thorakoskopických anatomických resekcí:

 \\ předoperačně diagnostikovaná mediastinální lymfadenopatie

\\ obliterace pleurální dutiny (záněty, předchozí hrudní operace)

\\ lokalizace tumoru vyžadující bronchoplastickou nebo angioplastickou resekci

\\ obliterace interlobií

Výhody thorakoskopické lobektomie:

\\ kratší hospitalizace a rekonvalescence

\\ minimalizace bolesti a zásahu do kinetiky hrudní stěny

\\ lepší přehlednost operačního pole

\\ menší peroperační krevní ztráty

\\ menší zásah do imunitního systému

\\ kosmetický efekt

Nevýhody thorakoskopické lobektomie:

\\ absence taktilního vjemu

\\ vyšší cena samotné operace

\\ delší operační čas

\\ omezená dostupnost subkarinálních uzlin

Miniinvazivní metoda plně endoskopické thorakoskopické lobektomie je metodou volby operačního řešení časných stadií bronchogenního karcinomu – stadia MNK‑1A a 1B, tj. bez předoperačně prokázané mediastinální lymfadenopatie. Vyžaduje erudovaný personál, který zvládá jak klasickou, tak thorakoskopickou operativu.

Zdroj: Medical Tribune