Mimořádné usnesení Městského soudu v Praze v kauze statinů: dohody o nejvyšší ceně bude posuzovat Ústavní soud

Napadala skutečnost, že postup stanovení úhrad za léčivé přípravky dle zákona o veřejném zdravotním pojištění nejen že neřeší zajištění hrazené dostupné péče pro pacienty, ale navíc zásadním způsobem omezuje využití tzv. ochranného limitu.

Navrhovali jsme předložení věci Ústavnímu soudu v následujících částech zákona o veřejném zdravotním pojištění, které považujeme za neústavní:

•     Stanovení základní úhrady dle ujednání o ceně výrobce (tzv. DNC) na reálně nedostupný přípravek
•     Vyloučení odkladného účinku odvolání
•     Vyloučení překážky litispendence
•     Nerovnost postavení účastníků řízení při zahajování zkrácených revizí

Naše podání byla podepřena vyjádřením Koalice pro zdraví, která v DNC spatřuje protiústavní postup, který křiví princip ochranného limitu. Městský soud našemu návrhu vyhověl v části 1) ohledně dalších tří bodů si nechal „otevřená vrátka“ a budeme muset počkat na písemné vyhotovení usnesení.
 
Dopad na dohody obecně:
Celá kauza by mohla ukončit praxi tzv. portfolio dohod, kdy pojišťovny požadovaly po držitelích rozhodnutí o registraci uzavření dohody na marginální přípravek, který pak ovšem zásadním způsobem ovlivnil úhradu celé referenční skupiny. Ústavní soud by se měl zabývat otázkou, zdali jsou ujednání o cenách výrobce na reálně nedostupný přípravek v souladu s právem na bezplatnou zdravotní péči stanovenou zákonem (čl. 31 Listiny základních práv a svobod) a zdali může být na základě těchto dohod vůbec stanovena úhrada pro celou referenční skupinu. Prakticky by tak došlo k omezení využití nástroje DNC k zajištění úspor, který je s oblibou využíván v rámci portfolio dohod.
 
Dopad na ochranný limit:
Díky těmto ujednáním, na základě kterých Státní ústav pro kontrolu léčiv stanovuje základní úhradu pro celou referenční skupinu, se do pomyslného stropu v případě tzv. ochranného limitu nezapočítávají doplatky za všech okolností, jak by se mohlo zdát. Pokud lékař pacientovi předepíše částečně hrazený léčivý přípravek, vůči kterému v systému veřejného zdravotního pojištění existuje plně hrazená alternativa, doplatek, který za něj pacient zaplatí, se do limitu nezapočítá. Tato situace by právě v důsledku dostupnosti hrazené alternativy neměla nastat. Žaloba však upozorňuje na to, že naplnění tohoto předpokladu je v praxi významně omezeno.
 
Nemilé překvapení pacienty čeká ve chvíli, kdy je určitý lék formálně plně hrazen, ve skutečnosti však není na českém trhu přítomen buď vůbec, nebo jen ve zcela nedostatečném počtu balení. Tuto nežádoucí situaci zákon za určitých okolností posvěcuje. Pokud je totiž bezdoplatkovost léčivého přípravku založena smluvním ujednáním mezi zdravotní pojišťovnou a farmaceutickou společností, na takový léčivý přípravek se pro účely stanovení úhrady všem jeho alternativám hledí jako na automaticky dostupný.
 
Pacientům s ohledem na tuto nešťastnou situaci pak nezbývá než si jiné léčivé přípravky dotovat z vlastních prostředků, což si ovšem zdaleka ne každý může dovolit. Citelně na to pak doplácí hlavně sociálně a finančně nejzranitelnější skupina pacientů – důchodci.

Zdroj: Vilímková Dudák & Partners