Migréna a její terapie

Bolesti hlavy patří mezi velmi časté neurologické obtíže, které postihují ženy i muže všech věkových kategorií. Část postižených osob lékaře nevyhledává, ale léčí se samo, ostatní přicházejí do ordinace praktického lékaře či neurologa. Nejznámější primární bolestí hlavy je migréna. Její prevalence je v celé populaci 12 %, ovšem vyskytuje se 2× až 3× častěji u žen než u mužů (prevalence 18 % u žen a 6 % u mužů).

Migréna se projevuje jako akutně vzniklá, převážně jednostranná, pulsující a středně či silně intenzivní bolest hlavy, která je často doprovázena fotofobií, fonofobií a nauseou či zvracením. Záchvat může trvat od 4 až do 72 hodin. Asi u jedné pětiny záchvatů je přítomna v úvodu aura trvající od 5 do 60 minut, která se projevuje různými ložiskovými příznaky, z nichž nejčastější jsou zrakové (pozitivní či negativní skotomy, scintilace), dále pak senzitivní (parestezie či hypestezie končetin), motorické (parézy končetin) a poruchy řeči (afázie, dysartrie).

Vyvolávajícími faktory mohou být stres, porucha spánkového režimu (nedostatek či nadbytek spánku), požití alkoholu, některé potraviny (aromatické sýry, kakao, čokoláda, káva), klimakterické faktory (změna počasí, pokles atmosférického tlaku, změna nadmořské výšky), hluk, silné či blikavé světlo a u žen hormonální vlivy (menstruace, hormonální antikoncepce či substituce).

Diagnostika migrény vychází především z anamnézy. Neexistují žádné specifické testy nebo klinické markery. Pozitivní diagnóza migrény je stanovena, jestliže záchvat splňuje diagnostická kritéria IHS (tab. 1). Mezi jiné ukazatele, které podporují tuto diagnózu, patří rodinná anamnéza, věk nástupu bolestí do 45 let, souvislost s menstruací. Vždy musí být vyloučeno organické onemocnění. Z ostatních primárních bolestí hlavy je nutno odlišit tenzní typ bolesti hlavy. Jedná se obvykle o tupou oboustrannou bolest hlavy mírné intenzity, která může trvat od 30 min až po 7 dní a která není doprovázena nauseou či zvracením ani foto‑ a fonofobií.

V léčbě migrény využíváme nejen medikamentózní přístup, ale i nemedikamentózní opatření. V případě akutního záchvatu pacient vyžaduje klid, tmu, případně chladné obklady na hlavu. Abychom předcházeli záchvatům, snažíme se o odstranění spouštěcích faktorů (úprava životosprávy, spánkového režimu, stravovacích návyků). Medikamentózní léčba spočívá v léčbě jednotlivých záchvatů, ovšem u některých pacientů využíváme také profylaktickou medikaci, abychom snížili frekvenci a intenzitu migrenózních atak.

Při volbě léku pro akutní záchvat využíváme nejlépe tzv. stratifikovanou léčbu. Znamená to, že stanovíme intenzitu záchvatu (lehký, střední nebo těžký stupeň) buď empiricky, nebo za použití standardizovaného dotazníku.

Pro léčbu lehké migrény použijeme běžná nekombinovaná analgetika nebo nesteroidní antiflogistika (tab. 2). Kombinovaná analgetika, zejména s obsahem kodeinu, nepreferujeme pro možnost vzniku závislosti a chronické denní bolesti hlavy.

Z nesteroidních antiflogistik s výhodou využíváme efektu ibuprofenu. U lehkých záchvatů stačí dávka 400 mg, v případě rychlého nástupu bolesti je vhodná rozpustná forma ibuprofenu 600 mg. V případě středně silného záchvatu je vhodnější vzít najednou až 800 mg k zastavení záchvatu než pouze 1× 400 mg a při nedostatečném efektu po několika hodinách dávky opakovat. Podobně se doporučuje i užití paracetamolu, kdy u slabších záchvatů podáváme 500mg tabletu, kdežto u středních 1 000 mg v úvodní dávce. Z dalších antiflogistik se využívá efekt kyseliny acetylsalicylové, u níž však vyšší dávka může dráždit žaludeční sliznici, dále pak naproxen a diklofenak.

U středně těžké migrény mimo analgetika a antiflogistika podáváme i specifická antimigrenika ze skupiny triptanů (sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan). V případě zvracení aplikujeme antiemetika, např. metoklopramid injekce nebo thiethylperazin čípky nebo injekce. U pacientů, kteří mají kontraindikace podání triptanů nebo netolerují tuto léčbu, podáváme nesteroidní antiflogistika v čípcích (indometacin 100 mg, diklofenak 50 až 100 mg) nebo v injekcích (diklofenak 75 mg, metamizol 1 000 mg). Podávání opioidů v léčbě migrény nedoporučujeme.

U těžké migrény často doprovázené zvracením podáváme triptany ve formě nosního spreje či injekce (autoaplikátor).

Profylaktickou léčbu zahajujeme u pacientů, kteří trpí více než 3 atakami migrény měsíčně a jejichž jednotlivé záchvaty trvají déle než 48 hodin, dále pokud je přítomna aura omezující kvalitu života nebo jestliže je neúčinná akutní terapie a hrozí riziko nadužívání akutní medikace s rozvojem lékově navozené bolesti hlavy. Podáváme léky ze skupiny antikonvulziv, beta‑blokátorů, blokátorů kalciových kanálů nebo antidepresiv. Léčba trvá obvykle 3 až 6 měsíců, v některých případech až 1 rok.

Závěr

Migréna patří mezi časté neurologické potíže. Lehké záchvaty mohou léčit pacienti sami za použití jednoduchých analgetik či antiflogistik. Pokud pacient trpí záchvaty střední či silné intenzity nebo pokud dochází k nárůstu četnosti záchvatů, je nutné vyšetření a další léčba u neurologa.

Zdroj: Medical Tribune