Mezinárodní hledání řádu
K nejočekávanějším však patřil příspěvek, který s implementací sofistikovaných informačních systémů vlastně vůbec nesouvisel. Nezávislá konzultantka Tünde Szabó ze Španělska přednesla – ve své rodné slovenštině – výsledky své srovnávací studie týkající se dosavadních zkušeností s uplatňováním spoluúčasti pacientů ve třiceti evropských i mimoevropských zemích. Vypracováním studie ji pověřila Evropská banka na žádost ministerstva financí maďarské vlády. To se na ni obrátilo ještě předtím, než bylo vypsáno referendum, které v zemi před třemi týdny definitivně rozhodlo o zrušení poplatků hrazených pacienty.
Mezinárodní srovnání svědčí spíše pro poplatky
T. Szabó připomněla, že v Evropě se spoluúčast pacientů děje v zásadě třemi způsoby:
* excedentní spoluúčastí, tedy částkou, kterou je od začátku roku povinen pacient nejprve postupně utratit ze svého, než se začnou realizovat platby z jeho zdravotního pojištění; například v Nizozemsku se jedná o 150 €;
* poplatky, tedy fixní částkou za každé vyšetření, ošetření, výdej léku či za každý den hospitalizace;
* spolupojištěním, tedy percentuálně danou částkou z celkové ceny poskytnuté péče, kterou je pacient povinen uhradit ze svého.
Obecně se jako základní důvody ve prospěch finanční spoluúčasti pacientů uvádějí zvýšení efektivity poskytování a čerpání zdravotnických služeb, snížení nákladů, zvýšení příjmů zdravotnických zařízení, motivace občanů k tomu, aby si uvědomili cenu zdravotní péče, a také omezení korupce, tedy neformálních plateb “bokem”.
“Zatímco v ekonomicky vyspělých zemích je hlavním efektem spoluúčasti motivace pacientů, v postsocialistických zemích jde především o regulaci spotřeby a také o další z cest, jak zvýšit příjmy zdravotnických zařízení, aniž by tím byly zatěžovány veřejné prostředky,” připomněla T. Szabó. Předpovídat účinek zavedení poplatků lze díky tzv. elasticitě poptávky vyjádřené procentem, o které klesne čerpání zdravotní péče poté, co se spoluúčast zvýší o jedno procento. “V postsocialistických zemích se však tato hodnota predikující změnu chování občanů těžko definuje, protože třeba v ČR skočily poplatky za návštěvu ambulance z nuly na 30 korun, což je samozřejmě něco jiného než pouhé procento. Na druhé straně ani tady nebyla vinou úplatků péče nikdy skutečně zadarmo,” zdůraznila T. Szabó.
Ovšem ani ve zdravotnictví jako takovém nemají všechny segmenty stejnou elasticitu poptávky. Například v ambulantní sféře lze chování občanů ovlivnit cenou výrazněji než u hospitalizace, pro niž se pacient sám o sobě dobrovolně zpravidla nerozhoduje.
“Celkově však elasticita poptávky klesá nepřímo úměrně ke zdravotnímu stavu pacienta,” podotkla T. Szabó. “Například v Belgii byly v roce 1994 zvýšeny poplatky o deset procent a následně klesl počet návštěv v ordinacích. Jedinou skupinou, ve které se regulační prvek vůbec neprojevil, byli senioři a zdravotně postižení.”
T. Szabó také připomněla některé zkušenosti, které mírní nekriticky optimistická očekávání spojená se zavedením poplatků:
* Nerovnost v přístupu ke zdravotní péči. V Nizozemsku v roce 2006 po zavedení excendentní spoluúčasti 150 € (viz výše) uvedlo pět procent dotázaných, že z finančních důvodů raději nešlo k lékaři. Na Slovensku zase v letech 2003 až 2006 uváděla řada seniorů, že jim finanční spoluúčast na zdravotní péči spotřebuje 30 až 40 procent důchodů.
* Snížení počtu návštěv u lékaře neznamená automaticky úsporu. Záleží spíše na ceně, za jakou se zdravotní péče poskytuje. Ve Španělsku připadá na hlavu a rok průměrně 11,75 hospitalizačního dne a 9,5 návštěvy u lékaře. V ČR je to 22 hospitalizačních dnů a 15,2 návštěvy u lékaře. Zdálo by se tedy, že ve Španělsku je systém pacienty využíván úsporněji. Přesto tam po přepočtu cen podle spotřebního koše vydají na zdravotní péči na hlavu ročně 2 099 USD, zatímco v ČR jen 1 413 USD.
* Poplatky může nahradit dobře fungující gate-keeping. V Holandsku po prvním zavedení spoluúčasti v letech 1997 až 1999 spotřeba zdravotní péče nijak výrazně nepoklesla, protože tam tradičně fungoval systém, v němž na účelné návštěvy specialistů i na indikaci ke specializovaným vyšetřením dbali praktičtí lékaři.
* Efekty poplatků mohou být jiné v krátkodobém a jiné v dlouhodobém horizontu. V Německu po zavedení poplatku u ambulantních specialistů ve výši 10 € počet návštěv zprvu klesnul, ale o rok později se zase téměř vrátil na původní hodnotu.
Pozitivní efekty spoluúčasti navzdory všemu však podle T. Szabó převládají. Svědčí o tom zkušenosti ze Slovenska a z Maďarska, tedy zemí srovnatelných svými podmínkami s ČR. Nic na tom nemění ani skutečnost, že v obou státech již od výběru poplatků z politických důvodů zase ustoupili:
* V Maďarsku klesl v roce 2007 v porovnání s předchozím rokem počet návštěv v ambulancích o 23 % a hospitalizací o 29 procent. O celý milion se snížil i počet vydaných receptů. Ve stejném roce vybrali poskytovatelé zdravotní péče na poplatcích 21,7 mld. forintů, což představuje 1,3 % celého rozpočtu určeného na zdravotnictví. Téměř polovina této částky připadla ve prospěch praktických lékařů. Poprvé v historii také v roce 2007 skončil maďarský systém zdravotního pojištění v přebytku 28,2 mld. forintů.
* Na Slovensku v roce 2003 klesl počet návštěv u praktického lékaře o 10 % a na pohotovosti o 13 procent. Zato v počtu hospitalizací se dostavil jen nepatrný efekt – pouze dvouprocentní pokles. V prosinci 2002 (před zavedením poplatků) považovalo korupci za nejvážnější problém ve zdravotnictví 32 % slovenských respondentů, v lednu 2004 po legalizaci přímých plateb u lékaře už to bylo pouhých 10 % respondentů. Zrušení poplatků na Slovensku znamenalo citelné omezení příjmů poskytovatelů zdravotní péče, které musely být letos v lednu kompenzovány až 40procentním zvýšením úhrad nemocnicím a sedmiprocentním navýšením úhrad za kapitaci. V dubnu letošního roku se očekává navýšení o dalších pět procent.
K elektronické lékařské zprávě
vede ještě dlouhá cesta
Hned několik vystoupení bylo na konferenci ICEQ 2008 věnováno společnému tématu – podmínkám pro zavedení a používání elektronických lékařských zpráv (označovaných jako EMR, resp. EHR – z anglického electronic medical report, resp. electronic health report). MUDr. Jaroslav Vetyška z pořádající společnosti STAPRO připomněl základní definici: “Elektronická lékařská zpráva je elektronický strukturovaný dokument užívající jednotnou terminologii i klasifikaci.” To, co se dnes v praxi často vydává za elektronickou lékařskou zprávu, je podle MUDr. J. Vetyšky pouhým elektronickým záznamem. “Snižuje sice náklady na archivaci, je možné jej okamžitě předat kolegovi či specialistovi, je dostupný on-line z více míst – ale to je vše. Elektronickým záznamům získávaným z různých ambulantních či nemocničních systémů chybí strukturovanost umožňující např. sledování vývoje klinických dat, třídění informace dle autora nebo problematiky, longitudinální sledování dokumentace – např. z hlediska kontinuity péče či snížení rizika chyb v medikaci – a také již zmiňovaná jednotná terminologie a klasifikace.” O tom, že to není jednoduchý úkol, svědčí podle J. Vetyšky i fakt, že když prezident USA George Bush deklaroval v roce 2004 cíl převést všechnu zdravotnickou dokumentaci amerických pacientů do podoby EMR, stanovil ke splnění tohoto cíle lhůtu plných deseti let!
Potřeba jednotné terminologie
“Klinická terminologie je strukturovaný soubor odborných názvů popisujících zdravotní péči a léčení a pokrývajících oblasti, jako jsou diagnózy, symptomy, výkony, léčení, léky a materiál, stejně jako organizaci zdravotnictví,” připomněl MUDr. J. Vetyška. “Nebylo tomu tak vždy – ostatně původní systém mezinárodní klasifikace nemocí byl zaměřen pouze na definici patologií, protože jeho cílem bylo popsat příčiny úmrtí pacientů, tedy stavu, který je už neměnný. Moderní terminologie i klasifikace však musí umět jednoznačně popsat dynamické děje v době, kdy díky rozvoji informačních a komunikačních technologií v mezinárodním měřítku nepředstavitelně stoupá množství sdílených dat jak z klinické praxe, tak z oblasti vědy a výzkumu. Jednotnou terminologii si žádají i národní a mezinárodní programy sledování kvality zdravotní péče a bezpečnosti pacientů.”
Jednou z cest k mezioborovému a internacionálnímu sjednocení terminologie je systém SNOMED CT (Systematic NOmenclature of MEDicine Clinical Terms). Společně jej vyvinuly College of American Pathologists a britská Národní zdravotní služba. Vlastníkem SNOMED CT je dnes International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) se sídlem v Kodani.
Poslední mezinárodní vydání SNOMED CT z července 2007 obsahuje:
* 310 000 zdravotnických pojmů (health care concepts),
* 790 000 popisů (descriptions),
* 923 000 definovaných vztahů (defining relationships).
Pro jakoukoli národní mutaci SNOMED CT je nutný překlad. “Schválení a zařazení nového pojmu nebo odborného názvu vycházejícího z národních specifik a potřeb, přitom vždy podléhá schválení IHTSDO,” zdůraznil MUDr. J. Vetyška mechanismus, kterým je jednotná mezinárodní terminologie chráněna proti zásahům zvenčí. “Překlad je však velmi náročný. Převedení základů SNOMED CT do dánštiny trvalo 30 osobám, z nichž bylo sedm překladatelů a každý pojem překládali paralelně vždy dva z nich, déle než tři roky.”
Pro tuzemská zdravotnická zařízení existují dva způsoby, jak se dostat k terminologii SNOMED CZ.
1. Pokud by ČR byla stálým členem IHTSDO, mohla by být terminologie využívána celostátně – tak jako ve stávajících členských státech, kterými jsou Austrálie, Dánsko, Nizozemsko, Kanada, Litva, Nový Zéland, Švédsko, USA a Velká Británie. Podmínkou by bylo uhrazení překladu a tříleté licence ve výši asi 60 až 80 mil. Kč pro první tři roky. Další licenční poplatek se odvíjí od úrovně ekonomiky vyjádřené hrubým domácím produktem na obyvatele. Pro ČR by šlo o roční částku (podle ekonomiky roku 2007) 41 166 USD (cca 750 000 Kč).
2. Přidruženými členy IHTSDO se však mohou stát i jednotlivé zdravotnické subjekty. Výše licenčního poplatku se v tom případě odvíjí od toho, zda jsou konečnými uživateli, nebo zda s pomocí SNOMED CT hodlají vytvářet komerční produkty. Např. pro nemocnice se roční licenční poplatek pohybuje od 500 do 1 500 USD. Organizacím s humanitární či charitativní činností může IHTSDO poplatek i zcela odpustit.
Úskalí klasifikačních systémů
“Současný Seznam výkonů s bodovými hodnotami je často kritizovaný, ale skoro vždy jen z hlediska nevyváženého bodového ohodnocení,” upozornil na nevyhovující situaci MUDr. Petr Tůma rovněž ze společnosti STAPRO. “Patrně jen málokdo si uvědomuje, že tento seznam především vůbec neodpovídá požadavkům na moderní klasifikaci výkonů. ‚Bodník‘ je pro mne doslova nepřítelem, tvrdím to už dlouho, ale když to říkám politicky korektně, nikdo si toho jaksi nevšímá,” dodal MUDr. P. Tůma.
Proč Seznam výkonů s bodovými hodnotami jako klasifikační systém neobstojí? Podle dr. P. Tůmy nesplňuje nároky na formální správnost ani praktickou použitelnost.
“Moderní klasifikační systém procedur musí mít víceosou konstrukci a jednotlivé osy musejí být jasně definovány, aby bylo možno každý výkon jednoznačně a nezaměnitelně popsat,” připomněl. Obvyklými dimenzemi jsou:
* anatomie – hierarchická dimenze: orgánový systém (např. zažívací systém), orgán (např. žaludek),
* přístup (např. laparoskopický),
* typ výkonu (např. resekce).
Dalšími dimenzemi mohou být materiál (např. endoprotéza), lateralita a další modifikátory (například počet).
Podle dr. P. Tůmy nemá kvalitní klasifikační systém obsahovat informace, které jsou specifické pro služby. Tedy např. kdo výkon provedl (internista, nebo kardiolog?), jaká je forma zdravotní péče (jednodenní, nebo hospitalizace?), komu byl výkon proveden (dítě, nebo dospělý?), jaká jsou omezení a úhradové podmínky (např. hrazeno jen po předchozím souhlasu revizního lékaře) či tarif (výše úhrady nebo relativní váhy). Právě tak v něm nemají být používána tzv. eponyma, tedy názvy operací či léčebných postupů označené jménem člověka, který tento výkon první provedl (např. operace podle Maydla a Kukuly).
“Český Seznam výkonů není koncipován ve více osách ani hierarchicky,” vypočítal nedostatky dr. P. Tůma. “Je často nepřesný v určení orgánu i v určení typu výkonu, používá eponyma a nemá stanovena žádná pravidla pro použití synonym. Významným nedostatkem je i neexistence kontrolovaného slovníku.”
Tak například je možno v Seznamu výkonů najít různé způsoby psaní jednoho a téhož názvu (incize nebo incise), nahodilé používání synonym (jednou fraktura, jindy zlomenina), popřípadě více pojmenování třeba pro totální odstranění orgánu (exstirpace, resekce, amputace, -ektomie). To je jen několik příkladů z mnoha – nahodile se například používají i logické operátory “a” a “nebo”, v názvu výkonu jsou používána uvedení patologií (v míře vyšší, než je nezbytné) nebo jsou zde někdy uvedeny i pokyny pro úhrady a jiné údaje, které jsou z hlediska definice výkonu irelevantní. To vše prakticky znemožňuje použití “bodníku” jako klasifikačního seznamu nezbytného však jak pro kódování v systému DRG, tak pro tvorbu elektronické lékařské zprávy.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana B6
Zdroj: