Mezinárodní doporučení pro diagnostiku a léčbu CHOPN si leckdy odporují
Rozdíly můžeme pozorovat už na webových stránkách jednotlivých národních pneumologicky zaměřených odborných společností. Některé deklarují bezvýhradné převzetí těchto materiálů (Rakousko, Rusko), jinde jsou tyto materiály šířeny organizacemi, v nichž daná odborná společnost hraje rozhodující úlohu (Česká republika), zatímco jiné společnosti vyvíjejí svá vlastní stanoviska a doporučení (typicky USA, Velká Británie).
Již v oblasti definice onemocnění je možné nalézt zásadní rozdíly. Podle GOLD je CHOPN definována jako "léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní vlivy; tyto vlivy mohou přispívat k jeho závažnosti u jednotlivých nemocných. Jeho plicní složka je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), který není plně reversibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny."
Ovšem například podle stránek Canadian Thoracic Society je CHOPN "respirační onemocnění většinou způsobené kouřením a je charakterizováno progredující, částečně reversibilní bronchiální obstrukcí a plicní hyperinflací, systémovými projevy a zvyšující se frekvencí a závažností exacerbací". Podle Finnish Medical Society se jedná o CHOPN tehdy, když "pacient má chronickou progredující obstrukci dýchacích cest se špatnou odpovědí na léčbu.
Další typické nálezy zahrnují chronickou bronchitidu a emfyzém v různém stupni závisejícím na pacientovi." A American College of Physicians považuje za CHOPN "pomalu progredující plicní onemocnění postihující dýchací cesty a/nebo plicní parenchym, způsobující postupnou ztrátu plicní funkce. Příznaky CHOPN sahají od chronického kašle, vykašlávání a pískotů k závažnějším příznakům, jako je dušnost, omezená schopnost fyzické námahy a známky nebo příznaky pravostranného srdečního selhání."
Další rozdíly se objevují v klasifikaci závažnosti onemocnění. Podle GOLD rozeznáváme stadium mírné (FEV1/FVC < 70 %, FEV1 ≥ 80 %), střední (50 % ≤ FEV1 < 80 %), těžké (30 % < FEV1 < 50 %) a velmi těžké (FEV1 < 30 % nebo FEV1 < 50 %) spolu s respiračním selháním nebo klinickými známkami cor pulmonale (zvýšený tlak v krčních žilách, perimaleolární otoky - procenta jsou vztažena k náležité hodnotě daného nemocného).
V nedávno vydaném doporučení Australian Lung Foundation/Thoracic Society of Australia and New Zealand je však uvedeno dělení jen na tři stadia - mírné (FEV1 60 až 80 %), střední (FEV1 40 až 60 %) a těžké (FEV1 < 40 %). Canadian Thoracic Society doporučuje klasifikaci závažnosti založenou nejen na spirometrických hodnotách, ale i na stupni dušnosti nemocného.
Ještě radikálnější je British Thoracic Society, která spirometrickou klasifikaci závažnosti CHOPN považuje za zavádějící; spirometrie podle tohoto doporučení může být použita jen ke klasifikaci stupně obstrukce. Těmto sporům se vyhnula Finnish Medical Society, která ve svých materiálech klasifikaci vůbec neuvádí.
Další oblastí významných rozdílů je okruh vyšetření požadovaných jednotlivými odbornými společnostmi k průkazu diagnózy a ohodnocení závažnosti CHOPN. Podle GOLD by u všech nemocných s podezřením na CHOPN měla být provedena spirometrie s hodnocením FVC, FEV1 a poměru FEV1/FVC.
U nemocných ve stadiu II a výše by měla být použita další vyšetření, mezi něž patří bronchodilatační test, test reversibility kortikosteroidem, skiagram hrudníku, krevní plyny u FEV1 < 50 % a vyšetření zaměřená na průkaz deficitu alfa-1-antitrypsinu (A1AT) u pacientů do 45 let nebo s rodinnou zátěží.
Podle společného stanoviska American Thoracic Society a European Respiratory Society by spirometrie, bronchodilatační test a skiagram hrudníku měly být provedeny u všech nemocných s podezřením na CHOPN a u vybraných ještě řada dalších vyšetření (deficit A1AT, statické objemy, TLCO, arteriální krevní plyny a jejich monitorování během exacerbace, zátěžový test /byciklová ergometrie, 6MWT/, funkce dýchacích svalů, žilní tlak v plicích a funkce pravé komory, CT, spánkové vyšetření).
V doporučení British Thoracic Society se objevuje požadavek na rutinní provedení spirometrie, skiagramu hrudníku a krevního obrazu a u vybraných pacientů navíc deficit A1AT, TLCO, CT hrudníku, EKG, echokardiogram, pulsní oxymetrie, kultivace sputa; poněkud kontroverzně působí stanovisko, že "u většiny nemocných rutinní spirometrické vyšetření reversibility obstrukce není nutné".
Tápeme, protože nevíme
Ani v oblasti doporučení léčebného postupu není možné nalézt všeobecnou shodu. Zestručníme-li a zjednodušíme doporučení GOLD, pak v prvním stadiu vystačíme s krátkodobě působícími inhalačními bronchodilatancii, ve druhém stadiu je již indikována trvalá léčba jedním nebo více dlouhodobě působícími bronchodilatancii a rehabilitace, ve třetím stadiu především u nemocných s opakovanými exacerbacemi přidáváme inhalační kortikosteroidy (IKS) a ve čtvrtém stadiu navíc zvažujeme indikaci dlouhodobé léčby kyslíkem, případně chirurgického zákroku.
Doporučení American Thoracic Society a European Respiratory Society stupňuje léčbu v závislosti na intenzitě příznaků od krátkodobě působících bronchodilatancií k dlouhodobě působícím, poté přidat IKS a jako poslední stupeň přidat theophyllin. Na rozdíl od všeobecné praxe toto doporučení nepovažuje rehabilitaci za vhodnou paušálně pro všechny nemocné s CHOPN.
Theophyllin jako poslední stupeň léčby nejtěžších stadií doporučuje i stanovisko British Thoracic Society. V tomto materiálu se také jako v jediném uvádí jako jedno z kritérií výběru konkrétního léku vedle odpovědi nemocného na léčbu a vedlejšími účinky léčby i cena přípravku. Odlišně od ostatních doporučení je zde zmíněna i možnost indikace trvalé léčby systémovými kortikosteroidy u nejtěžších stadií. Opět poněkud kontroverzní je zde uvedený závěr, že nemocných s prokázaným deficitem A1AT není substituční léčba doporučena.
Po srovnání doporučení týkajících se diagnostiky a léčby CHOPN, vydaných jednotlivými národními nebo mezinárodními odbornými společnostmi a organizacemi, dojdeme k tristnímu závěru, že takové doporučení, které by bylo jednotné a všeobecně přijímané, nejenže dosud neexistuje, ale jednotlivá národní stanoviska jsou někdy dokonce v přímém protikladu.
Názorová roztříštěnost je zjevným důsledkem našich dosud nedostatečných znalostí o povaze tohoto onemocnění, a dokud se na tomto poli nepodaří dosáhnout zásadního pokroku, budou naše diagnostická a léčebná doporučení jen výsledkem zkušeností získaných tápáním ve tmě.
Zdroj: Medical Tribune