Metodika výběru poplatků se změnila (3)

IV. Kdo hradí poplatky:

1. pojištěnec, který je účasten v.z.p., nebo za něj jeho zákonný zástupce při poskytování zákonem stanovené zdravotní péče v případě, kdy se jedná o zdravotní péči hrazenou z v.z.p.,

2. též pacienti, kteří čerpají zdravotní péči na území České republiky, ačkoli jsou pojištěnci jiného členského státu EU nebo státu, se kterým je uzavřena dvoustranná smlouva. Při poskytování zdravotní péče je nutné jim zajistit rovnost nakládání, což znamená, že se k těmto osobám musí poskytovatelé zdravotní péče chovat stejně jako k jakémukoli českému pojištěnci. Nejedná se jen o turisty, ale i o občany s bydlištěm v ČR, často děti, jejichž rodič – živitel pracuje v zahraničí,

3. cizinci, kterým je poskytována zdravotní péče hrazená na základě resortní mezinárodní smlouvy ze státního rozpočtu (nikoli z v.z.p.).

Poznámka:

* Poplatky pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce hradí celý kalendářní rok, tedy i po dovršení limitu 5 000 Kč. Částka přesahující limit 5 000 Kč je tvořena opět jen poplatky ve výši 30 Kč a započitatelnými doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. V případě, že existuje u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazená alternativa, je započitatelný doplatek nula. Ovšem ne každá léčivá látka má plně hrazenou alternativu.

Zdravotní pojišťovna je povinna vždy po skončení čtvrtletí do 60 kalendářních dnů vrátit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku přesahující tento limit. Částku, která v kalendářním čtvrtletí nepřesáhne 50 Kč, uhradí zdravotní pojišťovna do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.

* Vězni, žadatelé o azyl, obyvatelé zařízení sociálních služeb hradí poplatky, protože nejsou uvedeni ve výjimkách.

* Pěstouni, i když rodiče dítěte svěřeného do pěstounské péče nejsou zbaveni rodičovské zodpovědnosti a nadále zůstávají zákonnými zástupci dítěte, jsou oprávněni podle ustanovení § 45c odst. 2 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů, rozhodovat a zastupovat dítě v běžných záležitostech, a proto rodičům toto právo již nenáleží. Mezi běžné záležitosti, v nichž je dítě zastupováno svým pěstounem, patří i návštěva u lékaře. Poplatky ve smyslu ustanovení § 16a zákona tedy hradí pěstoun.

 V. Kdo nehradí poplatky:

1. pojištěnec, který je od povinnosti platit poplatek osvobozen nebo v případech, které jsou uvedeny v zákoně a ve kterých se poplatek neplatí,

2. osoba, která není pojištěncem podle zákona, tzn. nemá na území České republiky trvalý pobyt, ani není zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky a ani není uveden ve IV./2 a 3. To znamená, že poplatky nehradí osoba, která poskytnutou zdravotní péči hradí z vlastních prostředků, nebo z komerčního pojištění či jiných zdrojů.

VI. Povinnosti zdravotnických zařízení a zařízení lékárenské péče v souvislosti s poplatky:

1. sdělovat informace o poplatcích zdravotní pojišťovně v rámci vyúčtování poskytnuté zdravotní péče za příslušný kalendářní měsíc, nebo za příslušné kalendářní čtvrtletí.

Informace o vybraných poplatcích musí obsahovat:

a) číslo pojištěnce,

b) výši poplatku,

c) datum, ke kterému se poplatek váže,

d) pouze v případě, že se jedná o zařízení lékárenské péče, též název léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely a výši doplatku, který se započítává do limitu 5 000 Kč,

Poznámka:

Sdělení informací pod písm. a) až c) je zajištěno pomocí vykázání jednoho z příslušných “signálních” výkonů uvedených v platném Seznamu výkonů (09543, 09544, 09545).

Zdravotnické zařízení ani zařízení lékárenské péče nemá povinnost sledovat u jednotlivých pacientů, kolik Kč zaplatili na poplatcích a doplatcích započitatelných do limitu. Tuto povinnost mají zdravotní pojišťovny. Informace uvedená pod písm. d) je nově rozšířena pouze o výši doplatku započitatelného do limitu 5 000 Kč. Ostatní údaje již zařízení lékárenské péče zdravotním pojišťovnám sdělují.

2. vybírat poplatky a doplatky uvedené v bodě I. A, B a C je povinné. Poplatky jsou příjmem zdravotnického zařízení nebo zařízení lékárenské péče. Při zjištění opakovaného a soustavného porušování této povinnosti je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto zdravotnickému zařízení uložit pokutu až do výše 50 000 Kč. Pokutu je možno uložit i opakovaně,

Poznámka:

Uložení pokuty je možné pouze při opakovaném a soustavném nevybírání regulačních poplatků, to znamená v případech, kdy zdravotnické zařízení úmyslně a plánovitě nevybírá regulační poplatky z důvodu konkurenčního boje, nebo jiných důvodů. Proto musí zdravotní pojišťovna při ukládání pokuty přihlížet k úmyslům zdravotnického zařízení, závažnosti porušení právního předpisu, míře zavinění a okolnostem, za nichž k porušení došlo. Sankci nelze uplatnit v případech ojedinělého opomenutí či individuálního rozhodnutí v daném případě poplatek nevybrat, např. z důvodu nespolupráce pacienta nebo jiných objektivních okolností na jeho straně (v tom případě by měl být důvod nevybrání poplatku ve výši 30 Kč za návštěvu u lékaře, při které bylo provedeno klinické vyšetření, zapsán do zdravotnické dokumentace pojištěnce a může být předmětem kontroly).

3. vystavit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci na jeho žádost doklad o zaplacení poplatku.

Poznámka:

Je důležité, aby lékař věnoval pozornost předepisování léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely tak, aby se jednalo o nejlevnější na trhu dostupné varianty. V případě, kdy lékař zvolí dražší variantu, pacient doplácí vyšší doplatek. Na žádost pacienta sice zařízení lékárenské péče může dražší variantu nahradit levnější, ale pouze v omezeném rozsahu, vázaném na stejnou léčivou látku a stejnou cestu podání.

Pokud lékař předepisuje léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s vyšším doplatkem pro pacienta a vyznačí na receptu, že je nelze zaměnit, může vést tato skutečnost k cílené revizi provedené zdravotními pojišťovnami s následným promítnutím do regulačních mechanismů uplatňovaných zdravotními pojišťovnami dle smluvních ujednání, neboť se v tomto případě celý doplatek pacienta započítává do zákonem stanoveného limitu 5 000 Kč. Neodůvodněný předpis dražší varianty by mohla zdravotní pojišťovna posoudit jako jednání neúčelné a nehospodárné, které může být v rozporu se smlouvou lékaře se zdravotní pojišťovnou.

Informace o výších doplatků i o plně hrazených variantách lze nalézt např. na webových stránkách ministerstva zdravotnictví ().

Doklad o zaplacení poplatku musí obsahovat:

1. číslo pojištěnce,

2. výši poplatku,

3. datum jeho zaplacení,

4. otisk razítka zdravotnického zařízení,

5. podpis osoby, která poplatek přijala,

6. název léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely a výši doplatku, který se započítává do limitu 5 000 Kč, pokud se jedná o zařízení lékárenské péče.

Poznámka:

* Doklad se vydává jen na žádost pojištěnce. Je-li poplatek uhrazen jiný den, než ke kterému se vztahuje, je nutné na dokladu uvést datum vystavení dokladu i datum, ke kterému se poplatek váže. Do limitu se započítávají jen poplatky ve výši 30 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Jen u těchto bude pojištěnec v případě sporu se zdravotní pojišťovnou předkládat doklady o zaplacení poplatků a doplatků. Poplatky ve výši 60 Kč a 90 Kč (tj. poplatek za ústavní péči a za pohotovostní službu) se do limitu 5 000 Kč nezapočítávají. Zařízení lékárenské péče musí na dokladu, který do 31. 12. 2007 obsahuje pouze zaplacený doplatek, také uvést uhrazený poplatek a jeho výši a dále výši doplatku, který se započítává do limitu 5 000 Kč.

* Poplatek hradí pojištěnec nebo za něj jeho zákonný zástupce v souvislosti s poskytováním péče hrazené z v.z.p zdravotnickému zařízení, které zdravotní péči poskytlo. Z uvedeného vyplývá, že by péče měla být poskytnuta a pak teprve při splnění podmínek požadováno uhrazení poplatku.

VII. Lhůty pro hrazení poplatků:

1. ihned v případě, že jde o uhrazení poplatku a o uhrazení doplatku za vydání částečně hrazeného léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely zařízením lékárenské péče,

2. ihned, nebo podle dohody se zdravotnickým zařízením v souvislosti s poskytováním zdravotní péče,

3. nejdéle do 8 kalendářních dnů po propuštění z ústavní péče v případě, že hospitalizace byla kratší než 30 dní,

4. vždy k poslednímu dni každého kalendářního měsíce v případě, kdy je pojištěnec umístěn ve zdravotnickém zařízení po dobu delší než 30 dní.

Poznámka:

Výkony (o úhradě poplatku) číslo 09543, 09544, 09545 nebo 09547 (pacient od úhrady poplatku osvobozen) se vykazují podle Seznamu výkonů v rámci vyúčtování zdravotní péče za příslušný měsíc nebo čtvrtletí podle smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Jedná-li se o výkony číslo 09543, 09544, 09545, vykazují se zdravotní pojišťovně ve chvíli, kdy k úhradě došlo s datem, ke kterému se poplatek váže. Výkon číslo 09547 (pacient od úhrady poplatku osvobozen) vykazuje zdravotnické zařízení v den návštěvy. Zařízení lékárenské péče vykazuje uhrazení poplatku současně s vyúčtováním za příslušné období.

VIII. Povinnosti zdravotních pojišťoven:

1. evidovat poplatky a doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelné do limitu na osobním účtu každého pojištěnce,

2. sledovat limit 5 000 Kč u každého pojištěnce,

3. na vyžádání pojištěnce poskytnout jedenkrát ročně bezplatně výpis z osobního účtu pojištěnce včetně uhrazených poplatků a doplatků na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelných do limitu,

Poznámka:

Řada zdravotních pojišťoven připravuje pro své pojištěnce možnost průběžného sledování uhrazených poplatků a doplatků pomocí elektronického přístupu k osobnímu účtu pojištěnce ve smyslu § 43 odst. 2 zákona.

4. ve lhůtě 60 dnů po skončení čtvrtletí uhradit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku přesahující limit 5 000 Kč za kalendářní rok pro poplatky ve výši 30 Kč a doplatky za předepsané léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely částečně hrazené z v.z.p. a započitatelné do limitu,

5. v kalendářních čtvrtletích následujících po kalendářním čtvrtletí, ve kterém byl limit 5 000 Kč již překročen, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku ve výši součtu poplatků a doplatků na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelných do limitu za příslušné kalendářní čtvrtletí, oznámených zdravotnickými zařízeními zdravotní pojišťovně, a to do 60 kalendářních dnů po uplynutí každého takového kalendářního čtvrtletí. Částku, která v kalendářním čtvrtletí nepřesáhne 50 Kč, uhradí zdravotní pojišťovna do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce,

6. při změně zdravotní pojišťovny v průběhu kalendářního roku je zdravotní pojišťovna, u které byl pojištěnec pojištěn, povinna oznámit nové zdravotní pojišťovně pojištěnce skutečnosti rozhodné pro výpočet částky podle § 16b odst. 2 zákona. Částku uhradí pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci zdravotní pojišťovna, u které je pojištěnec pojištěn k poslednímu dni kalendářního roku, ve kterém byl limit překročen. Nová zdravotní pojišťovna oznámí zdravotním pojišťovnám, u kterých byl pojištěnec v kalendářním roce pojištěn, celkovou částku, o kterou byl limit tohoto pojištěnce překročen, jakož i poměrnou částku vypočtenou podle doby pojištění připadající na pojišťovnu, které je částka oznamována. Zdravotní pojišťovny jsou povinny částku na ně připadající uhradit zdravotní pojišťovně, která částku rozúčtovala, do 30 dnů ode dne doručení oznámení o výši této částky.

Poznámka:

Zdravotní pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení po dohodě v požadovaných intervalech (například do jednoho měsíce po skončení pololetí), kolik výkonů číslo 09543 za dané období zdravotní pojišťovně vykázalo. Charakterem by se mělo jednat o souhrnný daňový doklad.

IX. Práva pojištěnce od 1. 1. 2008:

1. na vystavení dokladu o zaplacení poplatku - zdravotnické zařízení je povinno tento doklad pojištěnci na jeho žádost vydat,

2. na vystavení dokladu o zaplacení poplatku a o zaplacení doplatku za vydání částečně hrazeného léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely zařízením lékárenské péče - toto zařízení je povinno tento doklad pojištěnci na jeho žádost vydat,

3. na započtení poplatků uvedených v bodě I. A 1. až 4. do limitu 5 000 Kč,

4. na započtení doplatků na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely do limitu pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání. To neplatí v případě, že předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit, v tom případě se započítává do limitu 5 000 Kč doplatek v plné výši. ( léčivých přípravků hrazených a částečně hrazených z v.z.p., s uvedením výše úhrady a výše doplatku započitatelného do limitu, zveřejňuje Ministerstvo zdravotnictví na webových stránkách ),

5. na uhrazení částky přesahující limit 5 000 Kč za kalendářní rok pro poplatky a doplatky za předepsané léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely částečně hrazené z v.z.p. ve lhůtě 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen,

6. v kalendářních čtvrtletích následujících po kalendářním čtvrtletí, ve kterém byl limit 5 000 Kč již překročen, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku ve výši součtu poplatků a doplatků na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelných do limitu za příslušné kalendářní čtvrtletí, oznámených zdravotnickými zařízeními zdravotní pojišťovně, a to do 60 kalendářních dnů po uplynutí každého takového kalendářního čtvrtletí. Částku, která v kalendářním čtvrtletí nepřesáhne 50 Kč, uhradí zdravotní pojišťovna do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.

Poznámka:

V případě, že má léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely nižší doplatek než je doplatek na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání, započítává se do limitu uhrazený doplatek. V případě, že existuje u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazená alternativa, je započitatelný doplatek nula. Ovšem ne každá léčivá látka má plně hrazenou alternativu.

A položky nezapočitatelné:

1. poplatek 90 Kč za pohotovostní službu poskytovanou zdravotnickým zařízením poskytujícím

a) LSPP včetně LSPP poskytované zubními lékaři,

b) ústavní pohotovostní službu v sobotu, v neděli nebo ve svátek (po celých 24 hodin). a v pracovních dnech v době od 17:00 do 7:00 hodin (poplatek se hradí jen v případě, že nedojde k následnému přijetí pojištěnce do ústavní péče),

2. poplatek 60 Kč za každý den, ve kterém byla poskytována

a) ústavní péče nebo

b) komplexní lázeňská péče nebo

c) ústavní péče v dětských odborných léčebnách nebo v ozdravovnách,

přičemž se den, ve kterém byl pojištěnec přijat k poskytování takové péče, a den, ve kterém bylo poskytování takové péče ukončeno, počítá jako jeden den.
Stejné pravidlo platí i pro pobyt průvodce dítěte, je-li mu tento pobyt hrazen z v.z.p.,

3. doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, jejichž úhrada stanovená podle § 17 zákona je nižší než 30 % maximální ceny, a částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě,

Poznámka:

* Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanovilo Ministerstvo zdravotnictví ve vyhlášce č. 385/2007 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné a doplňkové léčbě (viz , sekce Pro odbornou veřejnost, oddíl Léčiva).

4. doplatky na zdravotnické prostředky vydané na poukazy,

5. doplatky za částečně hrazené léčivé přípravky účtované jako ZULP a hrazené z v.z.p. při poskytování ambulantní péče.

B položky započitatelné:

1. poplatek 30 Kč za návštěvu, při které bylo provedeno klinické vyšetření

a) u praktického lékaře,

b) u praktického lékaře pro děti a dorost,

c) u ženského lékaře,

d) u lékaře poskytujícího specializovanou ambulantní zdravotní péči včetně ambulancí lůžkových zdravotnických zařízení (v pracovních dnech od 7:00 do 17:00 hodin s tím, že ordinační doba může být i delší než do 17:00 hodin, o čemž rozhoduje provozovatel zdravotnického zařízení. Zda se jedná o ordinační dobu ambulance, nebo od 17:00 hodin již o ústavní pohotovostní službu, musí být zřejmé z označení ambulance),

e) u klinického psychologa,

f) u klinického logopeda,

2. poplatek 30 Kč za návštěvu, při které bylo provedeno vyšetření u zubního lékaře,

3. poplatek 30 Kč za návštěvní službu poskytnutou praktickým lékařem a praktickým lékařem pro děti a dorost,

4. poplatek 30 Kč za vydání každého, z v.z.p. plně nebo částečně hrazeného léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, předepsaného na receptu, bez ohledu na počet předepsaných balení (maximální počet balení bude stanoven ve vyhlášce),

5. doplatky na léčivé přípravky částečně hrazené z v.z.p. Do limitu se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání. To neplatí v případě, že předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit, pak se do limitu 5 000 Kč započítává doplatek v plné výši.

Poznámka:

V případě, že má léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely nižší doplatek než je doplatek na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání, započítává se do limitu uhrazený doplatek. V případě, že existuje u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazená alternativa, je započitatelný doplatek nula. Ovšem ne každá léčivá látka má plně hrazenou alternativu.

red

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2008, strana B3

Zdroj: