Metodika výběru poplatků se změnila (2)
II. Příslušné poplatky ve výši 30 Kč se nehradí, jedná-li se o
1. preventivní prohlídku
a) u dětí, dospělých, ve stomatologii, v gynekologii (podle § 29 zákona),
b) vyšetření a prohlídky prováděné v rámci opatření proti infekčním onemocněním (podle § 30 zákona, tj. včetně např. vybraných očkování – výkon číslo 02110 a 02120),
c) závodní preventivní péči (podle § 35 zákona). Jedná se pouze o periodické preventivní prohlídky (výkon číslo 01193 a 01195).
Poznámka:
* U pojištěnců se provádí preventivní prohlídka:
a) v prvém roce života devětkrát do roka,
b) v 18 měsících věku,
c) ve třech letech a dále vždy jedenkrát za dva roky.
(výkony číslo 01022, 02022, 02032)
V oboru stomatologie se provádí preventivní prohlídka:
a) u dětí a dorostu ve věku do 18 let dvakrát ročně,
b) u těhotných žen dvakrát v průběhu těhotenství,
c) u dospělých jedenkrát ročně.
V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka při ukončení povinné školní docházky a dále počínaje 15 rokem věku jedenkrát ročně (výkon číslo 63051).
Mezi preventivní vyšetření patří i vyšetření kyčelních kloubů kojence (výkon číslo 66031).
Obsahem preventivních prohlídek je zjištění údajů nutných pro posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik pojištěnce, jakož i podrobné klinické vyšetření a zajištění potřebných laboratorních vyšetření. Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek je obsaženo ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 56/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
* Mezi vyšetření podle § 30 zákona patří různé preventivní a profylaktické ambulantně prováděné akce při podezření na kontakt např. s TBC, žloutenkou apod.
* Závodní preventivní péče je vždy bez poplatku ve výši 30,- Kč, je-li nařízena platnými právními předpisy (viz směrnice č. 49/1967 nebo Nařízení vlády č. 352/2003 Sb. např. v případě dobrovolných hasičů apod.) a hrazena z v.z.p. V tomto případě se poplatek nehradí i při provedení souvisejících pomocných a odborných klinických vyšetření nařízených právními předpisy a orgány ochrany veřejného zdraví.
* Pokud lékař závodní preventivní péče nebo specialista při závodní preventivní péči zjistí, že je nutné pojištěnce odeslat na další odborné, příp. odborná vyšetření, která již ale nejsou nařízená (tedy nejsou součástí závodní preventivní péče), ale vyplývají ze zdravotního stavu pojištěnce, budou již tato podléhat poplatku ve výši 30,- Kč, pokud při nich bude provedeno klinické vyšetření.
* Jde-li o závodní preventivní péči nehrazenou z v.z.p ale hrazenou pojištěncem nebo zaměstnavatelem (např. vstupní a výstupní prohlídky), nemůže být poplatek ve výši 30,- Kč vůbec vybírán
2. dispenzární péči poskytovanou
a) vybraným dětem od jednoho roku věku chronicky nemocným a ohroženým poruchami zdravotního stavu, a to v důsledku nepříznivého rodinného nebo jiného společenského prostředí (viz § 31 odst. 1 písm. b) zákona),
b) těhotným ženám ode dne zjištění těhotenství (viz § 31 odst. 1 písm. d) zákona) – prokáží-li se průkazem pro těhotné.
Poznámka:
* Podle zákona pojištěnce zařazuje do dispenzarizace dle odborných kriterií jeho registrující lékař, který odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Například těhotná žena je pro těhotenství dispenzarizována pouze u gynekologa.
* Nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče uvedená v bodě 2a), a označení specializace dispenzarizujícího lékaře stanovuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 386/2007 Sb., která nahradila vyhlášku č. 60/1997 Sb. Dispenzární prohlídky provádějí lékaři v takovém časovém rozmezí, které vyžaduje zdravotní stav pojištěnce, nejméně však jedenkrát ročně. Podle této vyhlášky jsou vybrané děti chronicky nemocné a ohrožené poruchami zdravotního stavu a těhotné ženy zařazeny do dispenzarizace, a proto nehradí poplatek ve výši 30,- Kč nejen u registrujícího, nebo ošetřujícího lékaře jen pro diagnozu, pro kterou jsou dispenzarizovány. Resp. u těhotných žen jde o návštěvu u dispenzarizujícího gynekologa jen v souvislosti s těhotenstvím. (Zdravotnické zařízení současně vykazuje výkon číslo 09532.) Pokud např. těhotná žena bude ošetřena na chirurgii se zlomenou nohou nebo navštíví zubního lékaře a nebude se jednat o preventivní prohlídku, a nepůjde o osobu pobírající dávky v hmotné nouzi, bude poplatky v těchto případech pojištěnka hradit. Totéž platí při návštěvě dítěte u jiného lékaře, než je lékař, který ho dispenzarizuje. Pokud dítě navštíví lékaře s jiným onemocněním, než je jeho onemocnění, pro které je dispenzarizováno, je tato návštěva zpoplatněna. Těhotná žena poslaná na pracoviště lékařské genetiky poplatek na lékařské genetice hradí, pokud jí bylo provedeno klinické vyšetření. Těhotná žena u gynekologa, dostaví-li se se zdravotním problémem, který nelze považovat za související s těhotenstvím, poplatek hradí. Těhotná žena rovněž hradí poplatek za pohotovostní službu (LSPP i ÚPS), stejně jako při hospitalizaci, a to i v případě, že má zdravotní problémy související s těhotenstvím.“
3. hemodialýzu (myslí se tím i peritoneální dialýza),
4. laboratorní nebo diagnostické vyšetření vyžádané ošetřujícím lékařem, pokud není zároveň provedeno klinické vyšetření (může se jednat i o stejného poskytovatele, který laboratorní nebo diagnostické vyšetření žádá a současně též provádí),
5. vyšetření lékařem transfuzní služby při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně (resp. krvetvorných buněk),
6. případy, kdy lékař, psycholog nebo logoped neprovádí klinické vyšetření, ale jiné výkony podle Seznamu výkonů, například:
a) výkony, u kterých je v Seznamu výkonů v položce kategorie výkonu označení „Q – nelze vykázat s klinickým vyšetřením“,
b) minimální kontakt lékaře s pacientem (výkon číslo 09511) např. při předepisování léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely na recept nebo při opakovaných aplikacích injekcí, infuzí, při převazech ran a v případech, kdy není naplněn obsah kontrolního vyšetření. O tom, zda je nutné provést klinické vyšetření, rozhoduje lékař,
c) telefonickou konzultaci ošetřujícího lékaře s pacientem (výkon číslo 09513)*),
d) rozhovor lékaře s rodinou (výkon číslo 09525) *),
e) výkony psychoterapie (např. výkon číslo 35520, 35610, 35620, 35630, 35650, 37117 nebo 37119) nebo intervence (např. výkon číslo 37111, 37115 nebo 37121),
f) výkony v logopedii (např. výkon číslo 72211, 72213 nebo 72215 ),
g) ohledání mrtvého mimo lůžkové zařízení (výkon číslo 09527).
*) U praktických lékařů výkony zahrnuty do kapitační platby a nevykazují se zvlášť.
Poznámka:
* V psychiatrii se hradí poplatek jen při klinických vyšetřeních, ne však tehdy, je-li prováděna psychoterapie bez klinického vyšetření.
* V logopedii se hradí poplatek jen při klinických vyšetřeních, ne je-li prováděno např. pouhé procvičování výslovnosti bez klinického vyšetření.
* Ohledání mrtvého mimo lůžkové zařízení (výkon číslo 09527) není klinickým vyšetřením ve smyslu § 16a odst.1 novely zákona. Z uvedeného vyplývá, že pokud lékař (např. registrující) jede na místo úmrtí pojištěnce, poplatek ve výši 30,- Kč hrazen není.“
7. výdej zdravotnických prostředků předepsaných na poukaz,
Poznámka:
Nehradí se poplatek ve výši 30,- Kč, ale ani se doplatek nezapočítává do limitu 5 000,- Kč.
8. výdej léčivých přípravků předepsaných na recept, avšak nehrazených z v.z.p. (např. antikoncepce předepsaná na recept),
9. výdej léčivých přípravků předepsaných na recept s uvedením „hradí pacient“,
10. výdej léčivých přípravků, jejichž výdej není vázán na lékařský předpis,
11. poskytování péče, která není hrazena z v.z.p.
(např. při vystavení receptu na antikoncepci, pokud současně nebylo provedeno klinické vyšetření, nebo jedná-li se o akupunkturu, kosmetické výkony, výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy, České správy sociálního zabezpečení, Úřadů práce a orgánů Policie České republiky apod.).
Poznámka:
* Poplatek 30,- Kč za výdej léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazených z v.z.p. se hradí i v případě, že recept byl předepsán při poskytování péče, která poplatku nepodléhá (viz. II. 1 až 6).
* Poplatky se nehradí, pokud je pojištěnec zařazen do „studie", která není hrazena z v.z.p, ale tím, kdo si ji objednal. Pokud jde v této souvislosti o návštěvu u lékaře, kdy lékař provádí klinické vyšetření, které neúčtuje zdravotní pojišťovně, ale zadavateli studie, poplatek ve výši 30,- Kč se nehradí.
III. Žádné poplatky se nehradí:
1. jde-li o pojištěnce umístěné
a) v dětských domovech,
b) ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy,
Poznámka:
Musí se jednat o pojištěnce umístěné do vyjmenovaných zařízení na základě rozhodnutí soudu ve smyslu zákona č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Jedná se o diagnostický ústav, dětský domov, dětský domov se školou a výchovný ústav.“
2. při ochranném léčení nařízeném soudem,
Poznámka:
* Tímto ochranným léčením se rozumí ochranné léčení dle ust. § 351 zákona č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů.
Osvobození od úhrady poplatků se týká pouze zdravotní péče, včetně léčivých přípravků, poskytované v rámci výkonu ochranného léčení.
* Ochranným léčením ve smyslu osvobození od poplatků není případ, kdy je pojištěnci při ochranném léčení nařízeném soudem poskytována zdravotní péče, která nesouvisí s diagnózou, pro kterou je v ochranném léčení, např. při chřipce, zlomené noze či ošetření zubu apod. V těchto případech pojištěnec, nebo za něj jeho zákonný zástupce, poplatky hradí.
* Ochranným léčením není případ, kdy osoba ohrožující sebe či své okolí je proti své vůli umístěna v psychiatrické léčebně nebo v jiném zdravotnickém zařízení poskytujícím ústavní péči a soud se podle ust. § 191a až 191g občanského soudního řádu vyslovuje o přípustnosti držení v tomto zdravotnickém zařízení. V tomto případě nejde o ochranné léčení a tato osoba (nebo její zákonný zástupce) poplatek hradí.
3. při:
a) léčení infekčního onemocnění, kterému je pojištěnec povinen se podrobit,
b) nařízené izolaci ve zdravotnickém zařízení nebo
c) nařízených karanténních opatřeních k zajištění ochrany veřejného zdraví podle zvláštního právního předpisu (zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů),
Poznámka k a) a b) bodu 3:
Seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních nemocnic nebo léčebných ústavů, a nemocí, jejichž léčení je povinné:
1. Akutní virové záněty jater,
2. Antrax,
3. Dengue,
4. Hemoragické horečky,
5. Cholera,
6. Infekce CNS mezilidsky přenosné,
7. Mor,
8. Paratyfus,
9. Syfilis v I. a II. stadiu,
10. Přenosná dětská obrna,
11. Pertuse v akutním stadiu,
12. Ricketsiózy,
13. SARS a febrilní stavy nezjištěné etiologie s pozitivní cestovní anamnézou,
14. Spalničky,
15. Trachom,
16. Tuberkulóza,
17. Tyfus břišní,
18. Úplavice amébová,
19. Úplavice bacilární v akutním stadiu onemocnění,
20. Záškrt,
21. Další infekce podléhající hlášení Světové zdravotnické organizaci
Poznámka:
* V položce „1. Akutní virové hepatitidy“ nehradí poplatek za hospitalizaci pojištěnci s akutní hepatitidou, přičemž akutní hepatitidy A, B a E jsou definovány na základě klinického průběhu + pozitivity IgM protilátek, a u hepatitid C a D by k odlišení od chronické hepatitidy měl být požadován
- první záchyt této nemoci u daného pojištěnce pomocí sérologických nebo virologických metod,
- elevace obou aminotransferáz (AST, ALT) nad 5 μkat/l.
* Pojištěnci s čerstvě zjištěnou virovou hepatitidou C, jejichž hladina obou aminotransferáz nedosahuje 5 μkat/l, tedy nesplňují kritéria pro akutní hepatitidu a při hospitalizaci poplatek hradí.
* V položce „6. Infekce CNS mezilidsky přenosné“ nehradí poplatek za hospitalizaci pouze pojištěnci s invazivním meningokokovým onemocněním, a to včetně těch, u nichž onemocnění probíhá jen jako sepse bez meningitidy.
* Do položky „12. Rickestiózy“ se zahrnuje i Q-horečka, přestože coxielly již nejsou taxonomicky řazeny mezi ricketsie.“
4. jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, která je mu poskytována podle zvláštního právního předpisu (viz zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů).
Poznámka:
* Doklad vydávají pověřené obecní úřady, obecní úřady obcí s rozšířenou působností.
Potvrzení nesmí být starší než 30 dnů.
Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi jsou:
a) příspěvek na živobytí,
b) doplatek na bydlení a
c) mimořádná okamžitá pomoc.
* Pojištěnec musí zdravotnickému zařízení nebo zařízení lékárenské péče doložit, že je od placení poplatku osvobozen. Případy, kterých se osvobození týká, jsou uvedeny výše.
* Povinností zdravotnického zařízení nebo zařízení lékárenské péče je doklad pouze zkontrolovat, nemá povinnost ho archivovat. Bude-li se jednat o případy uvedené v III./1,2,3, sdělí předepisující lékař zařízení lékárenské péče v případě, kdy vystavuje recept, že je pojištěnec od placení poplatku osvobozen.
* Ve všech případech uvedených pod bodem III. 1 až 4 se vykazuje, jedná-li se o zdravotnické zařízení, číslo výkonu 09547 (Regulační poplatek - pojištěnec od úhrady poplatku osvobozen). Viz novela Seznamu výkonů. Důvod osvobození se uvádí do zdravotnické dokumentace.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 6/2008, strana B3
Zdroj: