Metabolický syndrom v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Metabolický syndrom je onemocnění charakterizované několika definicemi. Důležitější než užívání těchto definic je však praktické využití tohoto pojmu v detekci rizika a jeho ovlivnění. Důležité je zachycení jedince s alespoň jednou složkou metabolického syndromu či jeho nově definovanými komorbiditami (psoriázou, chronickou obstrukční plicní nemocí či paradentózou). U těchto osob se pak v ordinaci praktického lékaře snažíme komplexně bránit rozvoji dalších složek metabolického syndromu a přítomné složky důsledně léčíme.

Klíčová slova: metabolický syndrom / definice / ateroskleróza / psoriáza / chronická obstrukční plicní nemoc / paradentóza

Summary Metabolic

syndrome is a disease defined by several definitions. More important than definitions is the practical use of this term, which can be used for risk calculation and risk management. It is very important to find persons with at least one component of metabolic syndrome or with so called commorbidities of metabolic syndrome (psoriasis, chronic obstructive lung disease, paradentosis). In these persons we systematically prevent the development of metabolic syndrome components at the general practitioner’s centre, and we also treat all these components.

Key words: metabolic syndrome / definitions / artherosclerosis / psoriasis / chronic obstructive lung disease / paradentosis

_____________________________________________________________________________________________________

Historie pojmu metabolický syndrom

V červnu 2011 slaví metabolický syndrom 23. narozeniny. Na Americkém diabetologickém kongresu v červnu 1988 poprvé použil tento termín v tzv. Bantingově přednášce prof. Gerald Reaven.

Pod pojem metabolický syndrom zahrnul:3,10,12

// inzulinorezistenci (vyjádřenou zejména ve svalech),

// poruchu glukózové tolerance, resp. diabetes mellitus,

// hyperinzulinismus,

// zvýšenou koncentraci VLDL, resp. triglyceridů,

// sníženou koncentraci HDL cholesterolu, // esenciální hypertenzi.

Za hlavní příčinu syndromu pokládal inzulinovou rezistenci.

Z modernější a dnes také více používané definice National Cholesterol Educational Program – Adult Treatment Panel III (NCEP ATP‑III) vyplývá cca 30% výskyt syndromu u dospělé evropské populace. Podle této definice by měl pacient splnit alespoň tři z následujících pěti kritérií:

// obvod pasu u žen > 88 cm, u mužů > 102 cm;

// hodnota krevního tlaku > 130/85 mm Hg;

// glykémie > 6,0 mmol/l;

// triglyceridémie > 1,7 mmol/l;

// koncentrace HDL cholesterolu < 1,25 mmol/l (50 mg/dl) u žen a < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mužů.

V roce 2005 byla uveřejněna nová definice metabolického syndromu navržená společně Světovou diabetologickou společností (International Diabetes Federation, IDF) a její evropskou obdobou (European Association for the Study of Diabetes, EASD). Ve většině ukazatelů stanovuje přísnější kritéria než definice NCEP ATP‑III. Základní podmínkou je přítomnost abdominální obezity. Obvod pasu musí přesahovat níže uvedenou hranici, která je přitom pro některá etnika odlišná. V Evropě a Spojených státech amerických je to u mužů > 94 cm a u žen > 80 cm. Dále musejí být přítomny alespoň dvě ze čtyř následujících složek:

// triglyceridémie ≥ 1,7 mmol/l;

// hypertenze, hodnota krevního tlaku ≥ 130/85 mm Hg;

// glykémie ≥ 5,6 mmol/l nebo při dvouhodinovém OGTT 7,8–11 mmol/l;

// koncentrace HDL cholesterolu < 1,1 mmol/l pro ženy a < 0,9 mmol/l pro muže.

Obě posledně uvedené definice jsou praktické a snadno použitelné.

Metabolický syndrom dnes

O tom, zda je metabolický syndrom skutečně existujícím onemocněním, dodnes panují spory. Proti tomuto názoru hovoří dva argumenty.

// Nebyly nalezeny téměř žádné geny, resp. kandidátní geny, které by souvisely s několika složkami metabolického syndromu.

// Riziko nemocných s metabolickým syndromem není větší, než odpovídá součtu rizik vyplývajících z jednotlivých složek.

Za hlavní příčinu vzniku metabolického syndromu lze dnes označit vlivy prostředí. Typické jsou absence pohybu, nadměrný kalorický příjem, život ve stresu a kouření.

Patogenetických teorií metabolického syndromu je několik. Patogeneze onemocnění je v mnohém nejasná, což opakovaně vede ke zpochybňování existence syndromu. Nepochybné je, že mezi složkami syndromu funguje vzájemná vazba a přítomnost jedné z nich zvyšuje pravděpodobnost vzniku dalších. Patogenetické teorie vedou od genetického základu přes vlivy prostředí k výskytu dílčích složek metabolického syndromu.

Je jich nejméně sedm, ale podle převahy určité složky se takto vznikající „onemocnění“ pravděpodobně liší také klinicky. Podle různých pohledů může jít i o zcela rozdílné syndromy, které se jen zčásti překrývají.

Syndrom inzulinorezistence.

Nejdříve byla za prvotní jev metabolického syndromu považována inzulinorezistence. 12 Tu však část hypertoniků a ani část obézních nemá vyjádřenu. Inzulinorezistence je nejvíce vyjádřena ve svalech a játrech, vyskytuje se však ve všech buňkách organismu včetně mozku.

Syndrom zvýšené sympatikotonie.

Další významný jev, který souvisí s naladěním CNS a stresem. Androidní obezita. V době klinických projevů syndromu je spojena s apoptózou tukových buněk, systémovým zánětem a změnou spektra vylučovaných hormonů tukové tkáně (snížená sekrece adiponektinu, převaha leptinu a prozánětlivých cytokinů).5,6

Androidní obezita.

V době klinických projevů syndromu je spojena s apoptózou tukových buněk, systémovým zánětem a změnou spektra vylučovaných hormonů tukové tkáně (snížená sekrece adiponektinu, převaha leptinu a prozánětlivých cytokinů).5,6

Syndrom ektopického ukládání tuku se steatózou jater a dalších orgánů.

se steatózou jater a dalších orgánů. Pravděpodobně jej vyvolává neschopnost tukové tkáně absorbovat další tuk. Vedle obezity jako systémového onemocnění se uplatňuje i lokální „obezita“ orgánů. Syndrom nízké porodní hmotnosti (small baby syndrome, Barkerův syndrom). U nemocných se často vyskytuje v anamnéze. To vede k domněnce o vlivu určitého naprogramování organismu. Jako by jedinec, který měl nízkou porodní hmotnost, byl naprogramován k výskytu například diabetu 2. typu či hypertenze ve stáří.

Syndrom systémového zánětu.

Dnes víme, že zdrojem systémového zánětu je především tuková tkáň. Metabolický syndrom je však častější i při dalších zánětlivých onemocněních, např. při chronické obstrukční plicní nemoci nebo periodontitidě.

Syndrom nízké porodní hmotnosti (small baby syndrome, Barkerův syndrom.

U nemocných se často vyskytuje v anamnéze. To vede k domněnce o vlivu určitého naprogramování organismu. Jako by jedinec, který měl nízkou porodní hmotnost, byl naprogramován k výskytu například diabetu 2. typu či hypertenze ve stáří.

Nutrigenetické a nutrigenomické vlivy.

Vznik metabolického syndromu souvisí s nutričními vlivy. Ty mohou být různě vyjádřeny u jedinců s různou genetickou výbavou (pojem nutrigenetika) nebo mohou přímo regulovat expresi genů (pojem nutrigenomika). Tak výživa ovlivňuje vyjádření jednotlivých složek metabolického syndromu.

Sarkopenie a sarkopenická obezita.

Absence pohybu a úbytek svalových vláken jsou důležité v rozvoji inzulinorezistence i systémového zánětu. U starší obézní populace má sarkopenie k metabolickému syndromu větší vztah než BMI či obvod pasu.

Klinický význam pojmu metabolický syndrom u praktického lékaře

Edukační význam pojmu metabolický syndrom je zásadní pro detekci rizikového jedince a určení rizik v populaci. Naopak není zásadní, zda jedinec splňuje či nesplňuje všechna kritéria syndromu.

Mezi složkami syndromu nepochybně funguje vzájemná vazba a přítomnost jedné složky zvyšuje pravděpodobnost vzniku složek dalších. Diagnostický přístup k metabolickému syndromu se liší jak individuálně, tak v populačních studiích. U konkrétního nemocného však rozhodně neplatí, že by jeho rizika byla jiná, pokud kritéria metabolického syndromu splňuje či nesplňuje o jednu složku. Největší rizika jsou spojována s glykoregulačními poruchami. Proto má velký význam případná přítomnost diabetu či prediabetu, méně významný je pak fakt, zda dotyčný jedinec splňuje kritéria metabolického syndromu.

U jednotlivce dále platí, že složky metabolického syndromu mají rozdílnou váhu. Například přítomnost diabetu 2. typu zvyšuje kardiovaskulární riziko čtyřikrát více než přítomnost několika dalších složek dohromady. Definice s využitím prahových hodnot pro detekci metabolického syndromu rovněž nepostihují závažnost onemocnění u jednotlivce, která může být vyšší, pokud některá složka velmi přesahuje prahovou hodnotu využívanou v definici.

Není tedy důležité, zda lékař v závěru vyšetření uvede mezi diagnózami diagnózu metabolického syndromu. Důležitější je přesně vyjmenovat přítomná onemocnění. U praktického lékaře by využívání definic metabolického syndromu mělo jediný význam, a tím je možnost porovnávat epidemiologická data u populace – například pacienty jednoho praktického lékaře porovnávat se zjištěními, která má k dispozici jiný.

Z hlediska detekce rizik metabolického syndromu je klíčové zachytit jedince ohroženého tímto syndromem. V tomto smyslu víme, že záchyt jedné složky predikuje vznik složek dalších. Jako první složku metabolického syndromu nejčastěji zachytáváme vyšší triglyceridémii, a to již v dospívání či rané dospělosti. Toto zvýšení triglyceridémie, zejména postprandiální, provází stejný oxidační stres u jedinců, kteří splňují i nesplňují kritéria metabolického syndromu. Je tedy významné, aby v závěrečné souhrnné lékařské zprávě u konkrétního jedince, který má přítomnu například jednu složku metabolického syndromu, bylo zdůrazněno, že jde o pacienta s rizikem rozvoje dalších složek metabolického syndromu.

Dále je nutno zdůraznit, že přítomné složky metabolického syndromu je třeba vždy léčit, a to jak režimovými opatřeními (pohybem a dietou), tak farmakoterapií. 10,12 Nejdůležitější je pak volba takových léčiv, která působí na více složek metabolického syndromu zároveň. Optimální léčiva snižují glykémii, koncentraci lipidů i krevní tlak – to platí o tzv. inkretinové léčbě diabetu (inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 [DPP‑4] a inkretinová analoga).8,14 Komplexní účinek poskytují také antihypertenziva, mimo jiné mohou snižovat riziko diabetu (inhibitory ACE, sartany). Komplexní působení na koncentraci lipidů, glykémii, hmotnost i krevní tlak má také orlistat.2

Edukační význam metabolického syndromu

Metabolický syndrom je termín, jehož se dnes běžně používá v odborné literatuře i tisku. Bylo o něm též napsáno již mnoho monografií.

Jde o onemocnění skutečně velmi časté, podle různých definic je přítomno až u čtvrtiny dospělé populace a během života jím onemocní dokonce většina populace. V poslední době je toto onemocnění i přesně definováno. Zásadní význam pro detekci rizikového jedince a určení rizik populací má však edukace. Mezi vlivy prostředí mající vztah k syndromu patří nízká fyzická aktivita, vysoký dietní příjem energie a prožívání stresu. Významná je genetická zátěž, i když konkrétní geny nebyly identifikovány, resp. kandidátní geny jednotlivých složek se málo překrývají.

Metabolický syndrom je onemocnění s velmi vysokým výskytem. Použijeme‑li některou z výše uvedených definic, může v našich podmínkách postihovat až přes 30 % populace. Platí však, že výskyt jedné složky metabolického syndromu předpovídá vznik složek dalších. Nejdříve se obvykle v dospívání objeví hypertriglyceridémie, později zvětšení obvodu pasu. Alespoň jednu složku metabolického syndromu získá během života až 80 % populace. Proto je třeba nemocné ihned po zjištění přítomnosti jedné složky metabolického syndromu edukovat v dietě, fyzické aktivitě a potřebě farmakoterapie. Nejdůležitějším komplexním opatřením je pak prevence diabetu 2. typu.11

Nejdůležitějšími opatřeními v této prevenci jsou snížení hmotnosti, dostatek pohybu a omezení příjmu diabetogenní stravy (sekundárně zpracovaného masa – uzenin, paštik, mletého masa, jídla typu fast food).11

Metabolický syndrom jako nové a stále překvapující onemocnění

Na první pohled to vypadá, jako by se kolem pojmu metabolický syndrom od poslední definice z roku 2005 nic nedělo.

Bylo však popsáno mnoho nových souvislostí. Zastavme se alespoň u dalších onemocnění hromadného výskytu, která s metabolickým syndromem souvisejí. Jsou to například paradontóza, psoriáza, chronická obstrukční plicní nemoc a Alzheimerova choroba1,4,7,15,16 První tři mohou být zdrojem výše uvedeného systémového zánětu.

U všech tří nemocí jde především o časnou detekci rizik. Hovoříme například o tzv. komorbiditách psoriázy. Nemoc, která by mohla být jen kosmetickým kožním problémem, tak přináší rizika metabolická – aterogenezi a možnost časného úmrtí právě z důvodu spojitosti se složkami metabolického syndromu. U chronické obstrukční plicní nemoci navíc jde o další faktor. Některá bronchodilatancia z třídy sympatomimetik mohou působit diabetogenně, a proto je nutná časná edukace pacientů v prevenci diabetu a léčba složek metabolického syndromu.

U Alzheimerovy choroby jde o význam obrácený. Po celé generace byl hledán rizikový faktor této nemoci, např. genetický či dietní. V dnešní době byla prokázána souvislost právě s metabolickým syndromem. Alzheimerova choroba častěji postihuje osoby, které ve středním věku trpěly mírným diabetem a hypertenzí, a vyskytuje se tedy často u jedinců s metabolickým syndromem, na něž by měla být cílena prevence.

Metabolický syndrom mohou vyvolávat také některá léčiva. Typicky mezi ně můžeme zařadit například kortikosteroidy, psychofarmaka, některá antidepresiva, vyšší dávky diuretik a beta‑blokátory. 9,11 Právě tato léčiva je třeba u výše uvedených osob s rizikem metabolického syndromu podávat opatrně.

Celá řada prací z poslední doby ukazuje na možnost, že na patogenezi metabolického syndromu, systémového zánětu, aterosklerózy a diabetu 2. typu6 se významně podílí střevní mikroflóra. U pacientů s metabolickým syndromem, obezitou či diabetem dochází ke změnám střevní mikroflóry a není jasné, zda mají tyto změny příčinu endogenní, či jsou indukovány dietou. U myší lze vyloučením střevních receptorů přirozené imunity docílit změny mikroflóry a zvýšení hmotnosti. Tento sklon k obezitě lze střevní mikroflórou přenést na jiné myši. U člověka byly učiněny pokusy přenést střevní mikroflóru štíhlých jedinců osobám obézním.

Podle předběžných výsledků to prozatím vede k úpravě dyslipidémie v rámci metabolického syndromu, k redukci hmotnosti a snížení glykémie to však nevedlo. Je možné, že účinky některých léčiv typu orlistatu či bariatrické chirurgie jsou rovněž podmíněny změnami střevní mikroflóry.

Závěr

Praktický lékař by měl ve své praxi denně detekovat nemocné s rizikem, a to zejména kardiovaskulárním. V tom mu může významně pomáhat pojem metabolický syndrom. Následně by měl tyto nemocné edukovat a dobře a komplexně léčit. Dnes je tedy důležitější praktické užívání pojmu metabolický syndrom v detekci rizik a edukaci nemocných než používání definic, které jej charakterizují.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
3. interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Literatura
1. Andriankaja OM, et al. Association between metabolic syndrome and
periodontal disease. Aust Dent J 2010;55:252–259.
2. Anderson JW. Orlistat for the management of overweightindividuals
and obesity: a review of potential for the 60‑mg, over‑the‑counter
dosage. Expert Opin Pharmacother 2007;8: 1733–1742.
3. Byrne CD, Wild SH. The Metaboblic syndrome. Chichester: Wiley,
2005.
4. Cohen AD, Sherf M, Vidavsky L, et al. Association between psoriasis
and the metabolic syndrome. A cross‑sectional study. Dermatology
2008;216(2):152–155.
5. Fantuzzi G, Mazzone T. Adipose tissue and atherosclerosis: exploring
the connection. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:996–1003.
6. Fried M, et al. Metabolická a chirurgická léčba obezity. Praha: Mladá
Fronta, 2011.
7. Gottlieb AB, Chao C, Dann F. Psoriasis comorbidities. J Dermatolog
Treat 2008;19:5–21.
8. Haluzík M, Svačina Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá
Fronta, 2010.
9. Svačina Š. Metabolické účinky psychofarmak. Praha: Triton,2004.
10. Svačina Š, et al. Metabolický syndrom. Praha: Triton, 2006.
11. Svačina Š. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha: Triton, 2008.
12. Svačina Š, Owen K. Syndrom inzulínové rezistence. Praha: Triton,
2003.
13. Svačina Š, et al. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008.
14. Svačina Š, et al. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008.
15. Shyangdan DS. Glucagon‑like peptide analogues for type 2 diabetes
mellitus: systematic review and meta‑analysis. BMC Endocr Disord
2010;9:20.
16. Watz H, et al. The metabolic syndrome in patients with chronic bronchitis
and COPD: frequency and associated consequences for systemic
inflammation and physical inactivity. Chest 2009;136(4):1039–1046.

Zdroj: Medicína po promoci