Metabolická chirurgie je účinnou alternativou v léčbě diabetu
Je zcela zřejmé, že konzervativní léčba dietou a pohybem je u velké části obézních nedostatečná. Péče o komplikovaného obézního musí být komplexní a vyžaduje spolupráci mnoha oborů – zejména interny, diabetologie, psychologie a fyzioterapie a v neposlední řadě bariatrické chirurgie. Ta dokáže nejen navodit významnou váhovou redukci, ale také kompenzaci přidružených metabolických onemocnění. U mnoha obézních diabetiků se tak stává účinnější terapeutickou alternativou než klasická konzervativní antidiabetická terapie. Nejen o využití tzv. metabolické chirurgie v léčbě diabetiků Medical Tribune hovořila s prof. MUDr. Martinem Friedem, CSc., přednostou OB Kliniky v Praze.
| V poslední době se o bariatrické chirurgii stále častěji mluví v souvislosti s léčbou diabetu 2. typu. Pro které diabetiky je indikována chirurgická intervence a jak efektivně lze s její pomocí ovlivnit metabolické komorbidity u obézních?
Bariatrická chirurgie byla od svého počátku vnímána hlavně jako tzv. weight loss surgery, tedy léčba za účelem váhové redukce, i když již od roku 1995 je známo, že dokáže pozitivně ovlivnit i přidružená metabolická onemocnění. Výsledky klinických studií z přelomu tisíciletí však prokázaly pozitivní ovlivnění diabetu 2. typu bariatrickou chirurgií nezávisle na výši hmotnostní redukce. Od té doby hovoříme o bariatricko‑metabolické chirurgii jako terapeutické alternativě pro špatně kompenzovaného obézního diabetika. Do dlouhodobé remise, kdy pacient nevyžaduje žádnou antidiabetickou terapii, lze s využitím tohoto přístupu přivést až 75 procent pacientů s diabetem 2. typu. U dalších dvaceti procent diabetiků je možné po bariatrickém výkonu zásadním způsobem omezit stávající medikaci. Pouze pět až sedm procent diabetiků na tyto chirurgické výkony nereaguje metabolickým zlepšením. Podle mezinárodních kritérií jsou k bariatrickému výkonu indikováni diabetici s BMI 35 a více. V aktuálních evropských doporučeních je zmíněna také možnost indikovat po individuálním zvážení i diabetiky, kteří BMI 35 ještě nedosáhli. Další podmínkou provedení bariatrického výkonu u diabetika je, že u něj byl diabetes diagnostikován před méně než deseti lety a dlouhodobě se u něj nedaří kombinovanou farmakoterapií dosahovat cílových hodnot glykovaného hemoglobinu. Je totiž známo, že efekt chirurgického výkonu je v této indikaci největší v časných stadiích diabetu.
| Podle odhadů žije v České republice až milion diabetiků. Kolik z nich by mohlo být indikováno k bariatrickému výkonu?
V kontextu České republiky by z chirurgické léčby mohlo profitovat asi deset procent diabetiků 2. typu, tedy přibližně 100 000 pacientů. Po chirurgické intervenci by se z nich mohli stát „nediabetici“ v prediabetickém stadiu bez nutnosti farmakoterapie, kteří by ovšem dál měli být sledováni svým ošetřujícím lékařem, praktikem nebo diabetologem, protože je známo, že časem u některých pacientů opět dochází k prohlubování poruchy glukózové homeostázy. Je dobré připomenout, že vedle ovlivnění glukózového metabolismu dochází po bariatrických výkonech i ke zlepšení lipidového profilu a částečnému poklesu krevního tlaku u hypertoniků.
| Metabolická chirurgie je poměrně nový pojem, v čem se liší od bariatrické?
V souvislosti s tím, jak metabolická chirurgie u indikované skupiny špatně kompenzovaných diabetiků postupně nahrazuje farmakoterapii, dochází také k určité modifikaci původních bariatrických výkonů tak, aby byly šetrnější a co nejméně invazivní. Důvodem této změny v radikálnosti přístupu je fakt, že účinnost metabolické kompenzace je prakticky nezávislá na velikosti váhové redukce po operaci. Ptáte‑li se, kde hledat hranici mezi bariatrickou a metabolickou chirurgií, tak tím jazýčkem na vahách je primárně důvod, proč je pacient indikován k chirurgickému výkonu. Jestliže je primárním cílem váhová redukce, jedná se o bariatrickou chirurgii. Pokud je cílem hlavně ovlivnění špatně léčeného diabetu a dalších metabolických poruch, mluvíme o metabolické chirurgii.
V takovém případě pacienti nejčastěji podstupují zákroky na žaludku, jako je například jeho plikace, sleeve gastrektomie a žaludeční bypass, při kterých dochází k ovlivnění zejména koncentrace inkretinů, jež snižují inzulinovou rezistenci a zlepšují funkci beta‑buněk pankreatu. Další skupinou výkonů jsou tzv. manipulace se střevem, např. jejuno‑jejunální anastomóza, kdy se v důsledku určitého přemostění části trávicího traktu dostává méně natrávená potrava do distálnějších částí tenkého střeva, čímž opět dochází k aktivaci inkretinového systému. Velkou výhodou je, že tyto méně zatěžující a méně invazivní výkony jsou většinou s menším či větším úsilím vratné. Trend směřující k co nejmenší invazivitě vede také k rozvoji endoluminálních přístupů a výkonů. Většímu rozšíření těchto metod v současnosti brání hlavně technické omezení zákroku dané konstrukcí dosud používaných gastroskopů a dalšího technického vybavení.
| Jaká je současná situace v bariatrické a metabolické chirurgii v České republice a jak hodnotíte úroveň spolupráce s kolegy z jiných odborností?
Spolupráce s internisty‑obezitology je v České republice tradičně velmi dobrá. Začala zhruba v osmdesátých letech minulého století a úspěšně pokračuje až do dneška. Ze strany diabetologů a praktiků je však stále cítit určitá nedůvěra vůči těmto chirurgickým metodám, i když z medicínského hlediska k ní není důvod. Dnes totiž existuje mnoho EBM důkazů o tom, že u indikované skupiny diabetiků je mnohem účinnější a výhodnější než tradiční antidiabetická farmakoterapie. Proto se snažíme s diabetology a praktickými lékaři komunikovat a edukovat je, což se nám vcelku daří. Jsou však státy, kde spolupráce mezi diabetology, resp. praktiky a bariatrickými chirurgy je na mnohem vyšší úrovni než u nás, jako příklad lze uvést Francii. Nicméně existují země, kde je tato spolupráce naopak mnohem horší než v ČR. Stačí se podívat na východ a na sever od našich hranic, například na Slovensko a do Polska.
Rezervy v mezioborové spolupráci se částečně odrážejí také v menším počtu bariatrických a metabolických výkonů, které se u nás provádějí. Pro srovnání, v Rakousku se na stejný nebo dokonce menší počet obézních na milion obyvatel provádí zhruba dvakrát tolik výkonů, ročně kolem 3 000 v porovnání s našimi cca 1 400 až 1 500 bariatrickými operacemi.
| Čím si tyto rozdíly vysvětlujete? Lze je například přičítat nedostatečné úhradě bariatrických výkonů?
Podle mého názor není hlavním důvodem menšího počtu bariatrických výkonů v České republice nízká úhrada. Primární příčina je v malém počtu nemocných, kterým je bariatrická operace doporučena, nebo kteří o ní sami vědí, přičemž důvodem je určitá nedůvěra na straně odesílajících lékařů a velmi malé povědomí na straně pacientů o tom, že existuje možnost chirurgické léčby diabetu, která je velmi účinná a relativně velmi bezpečná. Otázka navýšení úhrad, respektive zvýšení limitů počtu bariatrckých a metabolických operací, by byla aktuální až v případě, že by se podařilo zlepšit informovanost pacientů a navázat užší spolupráci s diabetology a praktiky a výsledkem by byl nárůst počtu bariatrických výkonů o zhruba třicet procent. Pak by bylo potřeba uvažovat o navýšení celkového finančního objemu, který je pro bariatrickou chirurgii alokován.
| Vraťme se ještě k diabetikům. Jak by měl modelově vypadat pacient, u něhož by měl diabetolog či praktický lékař zvažovat indikaci bariatrického výkonu?
Typicky se jedná o obézního diabetika 2. typu v relativně brzkém období po diagnostice diabetu, ideálně v časovém okně do pěti let od stanovení diagnózy, jehož diabetes se bude progresivně zhoršovat navzdory kombinované medikaci. Podmínkou úspěchu metabolické chirurgie je zachovalá funkce pankreatu. Kromě toho, že metabolická chirurgie u takového pacienta je indikována primárně z medicínského důvodu, další motivací pro diabetologa či praktika, proč odeslat takového pacienta do bariatrického centra, je fakt, že po operaci se většina pacientů vrací se zlepšenou kompenzací zpět do péče ošetřujícího lékaře k dispenzarizaci. Kolegové nemusejí mít obavu, že by o své pacienty přicházeli, protože žádné bariatricko‑metabolické centrum není schopno dlouhodobě po operaci pečovat o nemocné ve smyslu léčby jejich metabolických komorbidit. Navíc k tomu není ani medicínský důvod, protože pacienti se většinou dostanou do stadia prediabetu a mohou se opět vrátit do péče svého odesílajícího lékaře.
Kontakty na ambulanci nejbližšího obezitologa a regionální obezitologické pracoviště najdou diabetologové a praktičtí lékaři na stránkách České obezitologické společnosti. Zde jsou také informace o bariatrických pracovištích nižšího typu a bariatrických centrech, to znamená komplexních centrech pro léčbu obezity a metabolických poruch.
| Přestože teoreticky může bariatrické výkony provádět „každý“ chirurg s příslušnou atestací, v praxi je zřejmá koncentrace této péče na specializovaná pracoviště. Jaké personální a technické vybavení by měla tato pracoviště splňovat, aby mohla obézním poskytovat komfortní a bezpečnou péči?
Předně je potřeba poznamenat, že každý chirurg s příslušnou specializační způsobilostí může vedle ostatních výkonů provádět také bariatrické operace. Na druhou stranu je prokázáno, že ve specializovaných bariatrických centrech je nižší rizikovost a vyšší úspěšnost těchto výkonů. Proto by ošetřující lékaři měli v zájmu svých pacientů doporučovat provedení bariatrického výkonu primárně na těch pracovištích, která mají s touto činností velké zkušenosti. Podmínkou jejich akreditace je mj. splnění stanovených personálních a technických požadavků, vypracovaných odbornou Sekcí bariatricko‑metabolické chirurgie, které jsou podrobně uvedeny na stránkách České obezitologické společnosti. Ve stručnosti je možné říci, že pracoviště, které se orientuje na péči o obézní pacienty, musí být na takovou činnost dostatečně přizpůsobené. Týká se to jak čekárny, tak toalet nebo vyšetřovacích lůžek, které musejí být dimenzované pro obézní pacienty, popř. patřičně prostorově uspořádané. Potřebám obézních musí být přizpůsobeno i další vybavení ambulancí, včetně tonometru s širší manžetou pro správné měření krevního tlaku, váhou s nosností alespoň do 250 kg a dalším specifickým přístrojovým vybavením. Širší a větší musejí být také výtahy, ale i dveře do pokojů, které mají šířku jako dveře na běžných jednotkách intenzivní péče, aby umožnily manipulaci s většími postelemi. Ke speciálnímu technickému vybavení patří také operační stoly s minimální nosností 300 kg, které se dají polohovat. Podmínkou jsou i speciální lůžka s vysokou nosností, včetně speciálních matrací. Pro zajímavost, OB klinika disponuje řadou lůžek, která mají nosnost až 500 kg a mají schopnost laterálních náklonů pro snazší manipulaci s pacientem a jeho polohování. Některá lůžka se také pro pohodlnější vertikalizaci dokáží přeměnit v sedací křeslo, ze kterého se pacientům lépe vstává. Máme zde také speciální vozíky pro nemocné a široké pohodlné chodítko s vysokou nosností.
Je dobré připomenout, že náklady na toto specializované vybavení jsou velmi vysoké, například cena operačního stolu je téměř dvojnásobná v porovnání s běžným provedením, ale tyto investice nejsou samoúčelné. Pacientům nabízejí větší míru bezpečnosti a komfortu v porovnání s běžně vybavenými zdravotnickými zařízeními.
| Liší se pracoviště orientované na bariatrické výkony, kromě speciálního technického vybavení a zkušených chirurgů, od běžného chirurgického oddělení ještě v dalších ohledech?
Zahraniční i naše zkušenosti ukazují, že také anesteziologická péče o obézní pacienty má svá specifika a je výhodou, když ji poskytuje anesteziolog, který má s touto činností dostatek zkušeností. V takovém případě dokáže stanovit správnou dávku anestetik a tím např. umožnit rychlejší probouzení pacientů a jejich časnou pooperační vertikalizaci. Mnohá anestetika se totiž rozpouštějí v tucích, což způsobuje jejich odlišnou farmakokinetiku a farmakodynamiku u obézních.
| Již jsme se dotkli otázky úhrad a zvýšených nákladů, se kterými musí počítat management bariatrického pracoviště. Jak vycházejí analýzy, jež posuzovaly bariatrickou chirurgii z pohledu nákladové efektivity?
Analýzy jak z USA, tak z Německa, Francie, Velké Británie a dalších zemí ukazují, že investice do úhrady bariatrických výkonů u diabetiků se vrátí do přibližně dvou až dvou a půl let. Po této době již operovaný diabetik zdravotnímu systému šetří náklady, které by jinak spotřeboval na antidiabetickou terapii a léčbu diabetických komplikaci. Navíc, bariatrická chirurgie u obézních, kteří ještě nemají plně vyvinutý diabetes, působí jako terciární prevence a vede k oddálení jeho vzniku.
Pokusili jsme se zjistit, jestli jsou výsledky uvedených zahraničních analýz přenosné také do české praxe. Podle výsledků pilotního projektu, který prováděla OB klinika ve spolupráci s VZP, je návratnost výdajů na bariatrickou chirurgii velmi podobná jako ve vyspělých západních zemích a pohybuje se od 2,5 až 2,75 let od provedení operace. Po této době již pojišťovna zaznamenává úspory, protože operovaný diabetik se z hlediska výdajů prakticky vrátí na úroveň stejně starého neobézního nediabetika. Dá se tedy říci, že bariatrická chirurgie je přínosná nejen pro samotného pacienta, ale z dlouhodobějšího pohledu i pro systém zdravotního pojištění, a proto by měla být více využívána.
| Mluvili jsme o nutnosti zlepšení spolupráce s ambulantními lékaři. OB klinika má již vybudovanou síť spolupracujících diabetologů a praktiků. Jakou od nich dostáváte zpětnou vazbu, když vidí výsledky bariatrické chirurgie v podobě zlepšené metabolické kompenzace u svých pacientů na vlastní oči?
Většina odesílajících lékařů je po prvních zkušenostech velmi vstřícná k další spolupráci s naší klinikou. Stává se, že k nám posléze odesílají i své rodinné příslušníky, kteří splňují indikační kritéria k bariatrickému výkonu. V některých případech se dokonce sami dotazují, zda mohou podstoupit tutéž léčbu.
Na podporu lepšího partnerského vztahu s ambulantními lékaři nabízíme i možnost konzultací jejich pacientů s našimi odborníky. Zájemci o tuto službu najdou kontaktní údaje na webových stránkách OB kliniky. Lékařům nabízíme navíc i možnost kratší stáže, při které se mohou s naší klinikou a léčbou, kterou nabízíme, lépe seznámit. V neposlední řadě zkušenosti samotných pacientů s redukcí váhy, ale hlavně doprovodnou kompenzací metabolických poruch, přispívají k posílení důvěry a zlepšení jejich vztahu s ošetřujícím lékařem, který je k bariatrickému výkonu indikoval.
Zdroj: