Metaanalýza podpořila intravenózní substituci železa u srdečního selhání

Nedostatek železa je u srdečního selhání častý, vyskytuje se u 30 až 80 procent pacientů s tímto onemocněním. Je spojen se zvýšenou mortalitou a vyšší nutností hospitalizace. Randomizované kontrolované studie hodnotící intravenózní substituci železa v této klinické situaci prokázaly efekt na zlepšení symptomů, funkční kapacity a kvality života, ale data prokazující vliv této terapie na klinické příhody zatím chyběla. Tuto mezeru zaplňuje metaanalýza publikovaná na posledním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Amsterdamu.

V jedné ze sekcí HOT LINES na letošním kongresu ESC byla prezentována metaanalýza, která hodnotila vliv léčby karboxymaltózou železa (FCM) na hospitalizace a mortalitu u pacientů s nedostatkem železa se srdečním selháním a sníženou nebo mírně sníženou ejekční frakcí levé komory. Shromáždila individuální údaje o jednotlivých účastnících ze tří randomizovaných, placebem kontrolovaných studií s FCM u dospělých pacientů s nejméně 52 týdny sledování: CONFIRM‑HF, AFFIRM‑AHF a HEART‑FID. Byly sledovány dva primární cílové ukazatele účinnosti: 1) souhrn celkového počtu hospitalizací pro kardiovaskulární onemocnění a kardiovaskulárního úmrtí a 2) souhrn celkového počtu hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulárního úmrtí. Oba cílové ukazatele byly zkoumány po dobu 52 týdnů sledování.

Ve zmíněných třech studiích bylo celkem 4 501 pacientů se srdečním selháním a sníženou nebo mírně sníženou ejekční frakcí a nedostatkem železa náhodně přiřazeno k FCM (n = 2 251) nebo placebu (n = 2 250). Průměrný věk celé populace byl 69 let, 63 procent tvořili muži a průměrná ejekční frakce levé komory byla 32 procent.

Léčba FCM statisticky významně snížila primární složený ukazatel zahrnující celkový počet hospitalizací pro kardiovaskulární onemocnění a kardiovaskulární mortalitu ve srovnání s placebem (RR 0,86, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,75–0,98; p = 0,029). Byl zaznamenán trend ke snížení primárního složeného cíle celkového počtu hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulárního úmrtí (RR 0,87; 95% CI 0,75–1,01; p = 0,076).

Léčba FCM byla spojena se 17% relativním snížením celkového počtu hospitalizací pro kardiovaskulární onemocnění (RR 0,83; 95% CI 0,73–0,96; p = 0,009) a 16% relativním snížením celkového počtu hospitalizací pro srdeční selhání (RR 0,84; 95% CI 0,71–0,98; p = 0,025).

V analýzách podskupin měli pacienti v tercilu s nejnižší saturací transferinu (TSAT < 15 %) větší přínos z FCM na složený koncový ukazatel celkové kardiovaskulární hospitalizace nebo kardiovaskulárního úmrtí než pacienti s vyšší výchozí TSAT. Léčba pomocí FCM byla bezpečná a dobře snášena. Hlavní investigátor studie profesor Piotr Ponikowski z Lékařské univerzity ve Vratislavi v Polsku uvedl: „Jde o nejrozsáhlejší a nejaktuálnější analýzu účinku FCM u pacientů se srdečním selháním s nedostatkem železa a sníženou nebo mírně sníženou ejekční frakcí. FCM byla spojena se snížením celkového počtu hospitalizací z kardiovaskulárních příčin a kardiovaskulárního úmrtí ve srovnání s placebem a s významným snížením rizika hospitalizace z důvodu srdečního selhání nebo kardiovaskulárních příčin. Zjištění naznačují, že u pacientů s nedostatkem železa se srdečním selháním a sníženou nebo mírně sníženou ejekční frakcí by se mělo zvážit podání intravenózní FCM.“

Na kongresu ESC byla samostatně zveřejněna i stěžejní data ze studie HEART‑FID. V ní podávání FCM pacientům s se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí neovlivnilo statisticky významně hierarchický kompozit úmrtí, hospitalizací pro srdeční selhání a šestiminutového testu chůze.
Autoři studie si to vysvětlují zapojením méně rizikové populace oproti předchozím studiím, které léčbu zahajovaly přinejmenším u části pacientů za hospitalizace pro akutní dekompenzaci srdečního selhání.

To se projevilo také výrazně méně častými příhodami při nepřímém srovnání placebových větví jednotlivých studií (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin a první hospitalizace pro srdeční selhání byl v AFFIRM‑AHF 47,1 příhody na 100 pacientoroků, v HEART‑FID 17,3).

Sakubitril/valsartan byl ve studii HEART‑FID zahrnut v terapii srdečního selhání u 30,1 procenta pacientů v intervenční skupině a u 29,2 procenta pacientů ve skupině placeba, inhibitory SGLT‑2 bylo léčeno 7,7 procenta pacientů v intervenční skupině a 7,2 procenta pacientů ve skupině placeba.

Ve studii AFFIRM‑AHF byl počet pacientů s touto terapií znatelně nižší, sakubitril/valsartan užívalo jen šest procent pacientů v intervenční skupině a sedm procent pacientů ve skupině placeba. Inhibitory SGLT‑2 nebyly použity vůbec.

Hlavním autorem této studie byl Dr. Robert Mentz (Duke Clinical Research Institute, Durham, USA). I když v této práci nedošlo ke statisticky významnému ovlivnění cílových ukazatelů, není podle R. Mentze důvod FCM nemocným se srdečním selháním a deficitem železa nepodat: „Nejde o další chronickou léčbu, nepřidáváme další, pátý pilíř trvalé terapie. Jedná se o jednorázovou intervenci, která nemocným pomáhá.“

Ve středobodu zájmu se na výročním kongresu ESC ocitla aktualizace doporučených postupů pro management srdečního selhání. Ta mimo jiné obsahovala rozpracování kapitoly o komorbiditách, včetně deficitu železa. Intravenózní suplementace železa je podle tohoto dokumentu u deficientních pacientů se srdečním selháním s redukovanou (HFrEF) a mírně sníženou (HFmrEF) ejekční frakcí levé komory doporučena k symptomatické léčbě a zlepšení kvality života (síla doporučení IA), karboxymaltóza a derizomaltóza železa mohou být zváženy i ke snížení rizika hospitalizací (síla doporučení IIaA) (viz ­tabulku na předchozí straně).