Měly by být pacientky před myomektomií předléčeny?

Společnost Gedeon Richter organizovala během loňského podzimu několik zastávek svojí gynekologické „roadshow“. Posluchači v olomouckém hotelu Flora se mohli mj. seznámit se současnými postupy v terapii děložních myomů a s moderními trendy v hormonální antikoncepci. Podrobněji byl také představen vůbec první p.o. přípravek určený ke zmírnění příznaků děložních myomů – ulipristal acetát. Tématu léčby myomů, zejména u graviditu plánujících žen, se věnoval doc. MUDr. Michal Mára, CSc., z Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VF N v Praze.

Děložní myom je nezhoubný mezenchymální nádor, který postihuje téměř polovinu žen ve fertilním věku, což mu dodává mimořádného klinického významu. Patofyziologickým podkladem onemocnění je pravděpodobně genetická mutace hladké svalové buňky, vznikající během života pacientek. Jedná se o většinou kulaté a tuhé uzly s bohatě prokrvenými okraji. Během vývoje se může měnit jejich prokrvení, což bývá důvodem bolestivých potíží. S přibývajícím věkem stoupá pravděpodobnost, že tento proces probíhá na více místech, pak se hovoří o mnohočetné myomatóze. Myomy jsou tradičně řazeny mezi tzv. estrogen‑dependentní nádory. Ačkoli hrají pohlavní hormony v jejich metabolismu klíčovou roli, nejsou pravděpodobně hlavní příčinou vzniku, protože jsou přítomny i u žen, které žádné potíže nemají.

Děložní myomy rozhodně nejsou absolutním faktorem sterility, ale spíše příčinou snížené plodnosti (subfebrility) a jejich terapie musí být značně individualizovaná. „Při volbě léčebné strategie zvažujeme řadu skutečností jako reprodukční plány pacientky, velikost nádoru, jeho umístění nebo zda způsobuje klinické obtíže. Zajímá nás třeba i to, jestli nemocnou čeká IVF léčba. Ta je totiž finančně i psychicky náročná a chceme, aby do ní šla s co nejlépe připravenou dělohou, a tedy i s větší šancí na úspěch,“ popisuje na úvod M. Mára. Důležitá práce z této oblasti byla publikována předloni. Jedná se o metaanalýzu 19 velkých randomizovaných studií z oblasti IVF, kde bylo hodnoceno celkem přes 6 000 cyklů. Kupodivu zde byl potvrzen fakt, že i intramurální myomy, které vůbec nedeformovaly dutinu děložní, signifikantně snižovaly jak clinical pregnancy rate, tak livebirth rate – snižovaly tedy šanci ženy na úspěšné donošení a porod živého dítěte.

Kdy indikovat myomektomii

Hysterektomie z důvodu děložní myomatózy je podle M. Máry v dnešní době u pacientek mladších 40 let a plánujících graviditu pouze krajním řešením: „Podle studie zahrnující přibližně 1 000 pacientek, realizované na našem pracovišti, jsme provedli hysterektomii z předoperačně nečekané, onkologické indikace celkem třikrát. Maligní nádory, jako sarkomy, jsou velmi vzácné a někdy je těžké je diagnosticky odlišit od regresivně změněných leiomyomů, a to i s použitím zobrazení magnetickou rezonancí. Z jiného důvodu potom došlo v tomto souboru k hysterektomii pouze dvakrát. Jednou se jednalo o devastující difuzní infiltrující adenomyom, podruhé přišla nemocná s dělohou s velikostí ‚až po bránici‘, kde přesto, že jsme hlavní masu myomů enukleovali či odstranili, byl zbytek tkáně plný myomatózních uzlíku a pro krvácení jsme museli provést hysterektomii,“ popisuje a dále vysvětluje, že adenomyóza je v řadě případů špatně odlišitelná, byť se většinou jedná o nehomogenní a špatně ohraničený útvar. Zvláštní, většinou benigní kategorií, jež se může relativně nezřídka vyskytnout, je tzv. hladkosvalový tumor nejistého maligního potenciálu (STUMP). „Je vzácný, ale dosud nevíme, co pacientkám poradit, zejména pokud ještě nerodily. Nikde neexistuje dostatečně velký soubor těchto žen, nikdo neví, jaké je riziko maligní recidivy v budoucnu. Možná se jedná jen o planý poplach po nálezu mitóz nebo koagulační nekrózy. Pacientky zatím mají standardní onkologický follow‑up a u našich přibližně 20 nemocných zatím nedošlo k recidivě.“

Zlatým standardem u žen s jedním myomem plánujících graviditu je v tuto chvíli myomektomie. V současnosti je na pracovišti M. Máry nejvíce využívána právě tato chirurgická metoda. V nejbližších letech se ale jako slibné jeví farmakologické zapojení nového léku ulipristal acetátu, v budoucnu možná u vybrané populace žen pouze v monoterapii, tedy bez následné operace, které je právě ve fázi klinického testování. „Pokud jde o operační přístup, tak máme v tuto chvíli dostatek zkušeností, určitá kontroverze přetrvává snad jen u mukózních myomů druhého typu, které jsou uloženy převážně intramurálně. Zde je možné operovat ve více fázích hysteroskopicky, anebo provést jednorázovou laparoskopickou či laparotomickou myomektomii. Velký důraz ale musí být vždy kladen na suturu, abychom se vyhnuli ruptuře dělohy v graviditě. ‚Second look‘ laparoskopii už téměř neděláme, přestože u laparotomicky operovaných pacientek existuje větší riziko adhezí, což může být rizikem pro následný císařský řez. Nicméně vždy, pokud během myomektomie pronikneme do děložní dutiny, provádíme ‚second look‘ hysteroskopii. Na závěr operace také podáváme jak lokální hemostatika, tak lokální antiadhezivní produkty. To má význam zejména pro ženy plánující graviditu. Odstup doporučené koncepce od myomektomie je půl roku, delší interval mezi operací a těhotenstvím dle mého názoru nemá smysl,“ přibližuje operační techniku M. Mára.

Předléčit, či nikoli?

Živým tématem je, zda pacientku před myomektomií nějakým způsobem předléčit, a tím myom zmenšit a snížit jeho krevní zásobení. Tento postup má totiž své výhody i rizika. Jedním způsobem je devaskularizace – například metodou embolizace děložních arterií, druhým je zmenšení pomocí hormonálního ovlivnění. V dřívější době se používala analoga gonadoliberinu, v dnešní době je začíná vytlačovat nový přípravek ulipristal acetát z kategorie selektivních modulátorů progesteronového receptoru. „Embolizace děložních arterií způsobuje v děložní tkáni aseptický zánět. Při jejím nasazení dochází k nekrózám hladké svaloviny. Indikace embolizace u mladých pacientek je tak velmi problematická. Přispívá k tomu i fakt, že přes všechnu snahu nelze vyloučit kolaterální embolizaci ovarií. To může být nežádoucí i pro starší nemocné, jejichž vaječníky mají slabší funkci už před léčbou. Částečnou embolizací tak může dojít k jejich úplnému předčasnému selhání. S touto komplikací jsme se už setkali, dokonce i u ženy mladší 40 let. Z této techniky mohou mít prospěch především rizikové pacientky s interními komorbiditami. Další metodou je potom laparoskopická okluze děložních tepen. Ta ale zase není příliš efektivní, nemá sice takové následky na zdravou tkáň, většinou ale dostatečně neovlivňuje ani tkáň myomu. Obě tyto metody může zejména u mladých nemocných nahradit hormonální terapie ulipristal acetátem,“ vypočítává M. Mára.

Současným trendem je směřovat i tyto nemocné k vaginálnímu porodu – alespoň po nekomplikované enukleaci intramurálního myomu bez průniku do děložní dutiny je to žádoucí. „Mnoho pacientek pocházejících z našeho regionu rodí na naší klinice, a pokud nedošlo k velké devastaci endometria, tak mají dobrou šanci úspěšně vaginálně porodit. Přesto u nás rodí více než 50 % žen sekcí. Je to proto, že se jedná o starší pacientky, než je průměr, často nullipary nebo po IVF. Když je elektivně indikován císařský řez, tak už ho většinou neděláme v 36. týdnu, jak tomu bylo dříve, ale nebojíme se k němu přistoupit až v 39. týdnu. K tomuto tématu však zcela chybí jakékoli randomizované studie,“ uzavírá M. Mára.

Zdroj: Medical Tribune