Mělo by platit „Za stejný výkon stejná úhrada všem?“

Jedním z deklarovaných léků na neduhy českého zdravotnictví je vyrovnání plateb jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče. Heslo „Za stejný výkon stejná úhrada pro všechny“ zní logicky, ale dají se najít i pádné argumenty proti němu. Proto se tentokrát v diskusním fóru ptáme: Měla by být stanovena jednotná úhrada ze zdravotního pojištění za stejný výkon ve stejné výši pro všechny nemocnice? Případně věříte, že by mohl do úhrad přinést větší spravedlnost projekt DRG Restart?

• Ing. Jaroslava Kunová,

předsedkyně Asociace nemocnic ČR

Bohužel, v současné době není vytvořen ekonomicky podložený úhradový systém. V akutní péči se čeká na výsledky projektu DRG Restart. V současné době je financování založeno na systému paušálu, který je důsledkem historických výkonů, různých omezení a regulací, nedostatečné je profinancování náročné a specializované péče. Takže v současné době nelze říci, kdo má výhodnější podmínky financování, ačkoli se často k tomu média i zástupci zdravotnické i nezdravotnické veřejnosti vyjadřují.

• Bc. Dagmar Žitníková,

předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče

Systém úhrad se v ČR nastavoval v 90. letech, jeho základy byly netransparentní. Nejlépe skončily nemocnice, které byly „v obraze“. Kdo „věděl a znal“, jak se budou budoucí úhrady vypočítávat, ten podle toho vedl výkaznictví, tím si vytvořil slušnou základnu pro výpočet budoucích úhrad. Nerovnosti a špatně nastavený základ se v průběhu let zakonzervovaly a z toho vznikly obrovské rozdíly mezi úhradami za poskytovanou péči pro jednotlivé nemocnice. A to trvá dodnes. Systém DRG je jedna z možností, jak systém úhrad nastavit transparentně, spravedlivě a rovně. Proč to tedy dávno nefunguje? Podstata problému je jako obvykle jinde. Kdykoli se začne řešit systém úhrad, kalkuluje se se stávajícím objemem financí, a to je zásadním „kamenem úrazu“. V praxi by to znamenalo, že některým nemocnicím se úhrady zvýší a jiným sníží. Poslední, kdo hovořil o nastavení referenčních hodnot za úhrady péče v systému DRG, byl ministr Leoš Heger, a ten měl představu nastavit hodnoty v pásmu 80 až 120 procent. Potenciální výsledek? Na všechny by zbyla „ohlodaná kost“. A to určitě není cílem. Odbory dlouhodobě upozorňovaly na zásadní fakt. V sousedním Německu při tvorbě systému DRG došlo ke skokovému nárůstu objemu financí do zdravotnictví k poměru hrubého domácího produktu. Nelze provádět zásadní změny a napravovat systémové chyby „zadarmo“. Zvýšit objem financí za úhrady poskytované péče je nutné i v ČR. V současné době se prohlubují rozdíly mezi kvalitou poskytované péče v jednotlivých nemocnicích, nerovnoměrně nastavené úhrady negativně dopadají na zaměstnance nemocnic. Řešení je ovšem otázkou politické vůle a shody na prioritách, a ta zatím chybí.

• MUDr. Milan Kubek,

prezident České lékařské komory

Jedním ze základních požadavků České lékařské komory je, aby za stejné výkony dostávala všechna zdravotnická zařízení zaplaceno stejně. Bez ohledu na to, kdo je vlastníkem či zřizovatelem daného zdravotnického zařízení. Požadujeme změnu seznamu zdravotních výkonů v reálný ceník, který zohlední skutečné náklady poskytovatelů zdravotních služeb, včetně důstojné ceny lidské práce, a potom by tento ceník měl být závazný pro všechny zdravotní pojišťovny, aby musely za stejný výkon zaplatit každému zdravotnickému zařízení stejně. Pokud tato podmínka není splněna, není možné posuzovat ekonomickou efektivitu jednotlivých zdravotnických zařízení mezi sebou.

DRG se ukázalo jako šikovný nástroj na statistické sledování, ale není příliš vhodný k úhradám zdravotní péče. Náš systém, jak ho dosud máme, je úplně špatný, pouze zakonzervoval dosavadní nespravedlnosti. Myslíme si, že ÚZIS, který projekt pro ministerstvo zdravotnictví dělá, měl dříve pracovat na seznamu zdravotních výkonů než na změnách systému DRG. Obáváme se, že výsledkem jeho práce bude to, že se stejně pod nejrůznějšími záminkami tyto nespravedlnosti budou uchovávat. Protože ředitelé nemocnic, které mají dnes úhrady vyšší, se logicky budou bránit poklesu úhrad, a na to, aby se úhrady nastavily na vyšší úroveň všem nemocnicím, nejsou prostředky. Zdravotnictví je podfinancováno, ministr Svatopluk Němeček nedokázal vyjednat racionální zvýšení platby za státního pojištěnce a nezajistil ani další zdroje pro zdravotnictví.

• MUDr. Milan Cabrnoch,

bývalý europoslanec, nezávislý konzultant Next Health

Úkolem veřejného zdravotního pojištění je nakoupit zdravotní péči pro pojištěnce. Zájmem pojištěnce je získat v rámci svého pojištění co nejlepší zdravotní péči, tedy takovou, která je dobře dostupná v čase a místě a je kvalitní a bezpečná. Zájmem zdravotní pojišťovny je nakoupit zdravotní péči pro své pojištěnce tak, aby byli spokojeni a pojišťovnu neopustili, a současně nakoupit takovou péči za co nejlepší ceny. Zájmem nemocnice je poskytovat takový objem zdravotní péče, aby byla naplněna její kapacita, a získat za tuto péči úhradu, která umožní provozovat zdravotnické zařízení, důstojně odměňovat zaměstnance a řádně udržovat a rozvíjet materiálně‑technické vybavení.

Výše úhrady by se měla řídit relací mezi těmito zájmy. Cena musí zohlednit náklady na péči, její dostupnost, kvalitu, může zohlednit i nakupovaný objem a další vztahy mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou. Výše úhrady by měla být stanovena dohodou mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou. Je logické, že v tomto případě se bude výše úhrady lišit, a je to tak správné.

Pouze v případě, kdy k této dohodě nedojde, může nastoupit stát jako regulátor. Základním demokratickým principem je rovnost před zákonem. Stát tak musí přistupovat stejně ke všem občanům, pojištěncům, a tedy stanovit stejnou výši úhrady konkrétní zdravotní péče z jejich prostředků spravovaných zdravotními pojišťovnami bez ohledu na to, které pojišťovny jsou pojištěnci či ve kterém zdravotnickém zařízení tuto péči čerpali.

• MUDr. Martin Jan Stránský, FACP,

Zakladatel Kanceláře Ombudsmana pro zdraví v ČR

Naprosto ano. Uvažovat jinak je nejen bludné, ale hlavně nesprávné. Pro republiku, která má méně občanů než Londýn, je největší prioritou udělat jednoduchý, transparentní a především rovnoměrný centrální systém hrazení péče.

Stejné hrazení za stejné výkony má tucet výhod. Jako první je ten právní (morální) pohled s preferencí principu ústavní solidarity, při kterém má nejen každý občan právo na „stejnou“ péči – nejen výkon, ale i jeho kvalitu a jeho hrazení. Na druhé straně jsou si i každý lékař a každá nemocnice „rovni“. Další je transparentnost, kde není třeba „přeúčtovávat“ či vymýšlet různé nesmyslné koeficienty, které by „opravily“ jeden a stejný výkon; všechny příjmy a výdaje za dané výkony se účtují dle jednoho sazebníku, což přispěje k lepší kontrole výkonnosti systému. Tím lze okamžitě demograficky porovnat data, která vůči rovné sazbě eliminují tlak a korupci ze strany pojišťoven, dodavatelů a poskytovatelů zdravotnických materiálů na jednotlivá zdravotnická zařízení.

• MUDr. Eduard Sohlich, MBA,

předseda Asociace českých a moravských nemocnic

Stejná úhrada za stejný výkon je logickým požadavkem. To umožňoval původní výkonový systém úhrad, který však nevyhovoval zdravotním pojišťovnám. Následné a nesčetné změny úhradového systému vedly ke stále se zvětšujícímu rozdílu mezi nemocnicemi – chudé malé a bohaté velké. Technické řešení (i bez projektu DRG Restart) je poměrně jednoduché, ale finančně by znamenalo buď přerozdělením přidat chudším, čemuž se budou bránit lépe financovaní, nebo absolutně zvýšit úhrady chudším, což budou odmítat zdravotní pojišťovny. Návrh úhradové vyhlášky 2017 tyto rozdíly fixuje, respektive ještě prohlubuje! Snahu o řešení ze strany státu tedy necítím žádnou!

• MUDr. Martin Engel,

předseda Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů

Stávající úpravu, kdy jsou platby korigovány úhradovou vyhláškou a pro nemocnice vyššího typu jsou tam různé koeficienty, považuji za příliš složitou a netransparentní. Určitě by věci pomohlo, kdyby platby za jednotlivé výkony od jednotlivých zdravotních pojišťoven pro jednotlivé nemocnice, minimálně stejného typu, byly stejné. A pokud jde o nemocnice vyššího typu, měly by mít extra vyčíslené náklady na to, že mají specifickou činnost, a to by mělo být extra bonifikované, protože je jasné, že náklady fakultní nemocnice vzhledem k činnosti, kterou musí dělat, jsou vyšší než u nemocnice nižšího typu. Zásadní je, aby to bylo transparentní, ne přes koeficienty. To je jeden z našich požadavků, že chceme srovnat platby, a teprve potom se můžeme bavit o tom, která nemocnice funguje dobře a která špatně. Dokud jsou platby dramaticky rozdílné jako nyní, nedá se mluvit o tom, že by se dala síť regulérně měnit. To je náš dlouholetý názor, situace nám jen dává za pravdu, že se s tím musí něco udělat, aby to bylo transparentnější. Projekt DRG k tomu úplně nesměřuje, je k tomu, aby se daly kontrolovat náklady, ne aby z nespravedlivých plateb udělal platby spravedlivé. Myslím si, že nezávisle na projektu DRG Restart bychom měli dospět k tomu, že pojišťovny budou platit zařízením stejně.

• MUDr. Lukáš Velev, MHA,

ředitel Nemocnice Jihlava

Úhrada zdravotního výkonu, zatím v lůžkové péči, by měla být dána součinem základní sazby a relativní váhy výkonu. Relativní váha je tedy tou veličinou, která odpovídá za výši úhrady. Budou‑li relativní váhy jednotlivých výkonů spočítány správně (nákladovost výkonu), pak není nutný důvod používat více sazeb. Důležité je, aby výkon, bude‑li proveden správně a bez komplikací, nebyl primárně ztrátový a náklady zohledňovaly vše potřebné, včetně optimálního personálního vybavení, přístrojové techniky, léčiv i například přiměřený zisk. Je také nutné zohlednit celkový stav pacienta, aby nebyl výhodný boj o „mladé a zdravé“. Podle mého by měla úhrada také více zohledňovat zapojení a hlavně rozsah poskytované péče v nepřetržitém provozu.

Tento postup by umožnil ohodnotit lůžková zařízení podle provedených výkonů, jejich náročnosti, počtu atd. Šlo by o škálu jednotlivých úhrad, navíc reagující na změny struktury péče v dané nemocnici, regionu.

Uvažovaný systém více základních sazeb, zdůvodňovaných vyšší náročností vybraných nemocnic na personál, vybavení atd., je jistě také možný. Nejlépe zdůvodnitelný je méně četnými, ale nákladnými výkony, na něž je třeba „držet“ přístrojové a personální vybavení. Jejich frekvence neumožňuje smysluplnou efektivitu. Na druhé straně povede k vytvoření jakýchsi pásem, dvou či tří, do nichž bude nutno nemocnice rozřadit, a není jasné, jaká budou kritéria. Je pak reálné riziko, že některá nemocnice ve vyšším pásmu bude přeplácena, aniž by měla odpovídající výkonnost, a jiná v pásmu nižším a s vyšší výkoností podfinancována. Otázkou je, zde výkony uvedené výše nevyjmout do jiného způsobu úhrady nebo nesoustředit v rámci vysoce specializovaných pracovišť.

• Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.,

ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR

Otázka je to správná a odpověď na ni se odvíjí od toho, jak budeme kalkulovat náklady na procedury v hospitalizační péči. Tedy co budou uznatelné náklady a co nikoli. Omezíme‑li náklady opravdu jen na základní položky vlastní procedury jako takové, pak se jistě nebudou, a možná ani nemohou mezi nemocnicemi lišit. Pokud ale do nákladů zahrneme i náklady nepřímé v relativně širším rozsahu, včetně nezbytné režie, majetku apod., pak už si stejné náklady napříč všemi typy nemocnic představit neumím. Další dimenzí je potom objektivní tíže hospitalizačních případů, ať již daná rizikovou stratifikací při vstupu do léčby, nebo daná komplikacemi po léčbě. Ostatně nemáme jen jeden typ nemocnic, to vidí každý, kdo jezdí po republice. Započítáme‑li pouze ono omezené spektrum nákladů, bude muset někdo rozhodnout, jak se bude hradit to ostatní. Projekt DRG Restart usiluje o to, aby pojmenoval všechny tyto komponenty, a potom se velmi formálně musí stanovit, jaké náklady budou v jakém kontextu uznávány. A podle nich by se potom, po nutné dohodě se zdravotními pojišťovnami, nastavily úhrady. Tomu bych já říkal spravedlnost či transparentnost. Snad to dokážeme, nyní jsme ve fázi sběru pilotních dat z referenčních nemocnic. Není to lehké, zejména pro tyto nemocnice, naše partnery. Na závěr tohoto miniodstavce jim tedy poděkuji, protože bez jejich pomoci skutečnou nákladovost znát nebudeme nikdy.

Zdroj: