Měla by se každá varikokéla léčit?

ANO. Léčba klinicky významných odchylek může zlepšit testikulární funkce a zvýšit fertilitu.

Peter T. K. Chan

Klinicky významné varikokély by měly být na rozdíl od subklinických varikokél léčeny (subklinické varikokély není nutné za každou cenu operovat, nejde‑li o experimentální postupy). Pokusím se shrnout, proč a v jakých případech by tomu tak mělo být.

Pro objasnění patofyziologické úlohy varikokély v mužské neplodnosti bylo dosud navrženo několik různých teorií. Většina výzkumníků se domnívá, že se na vzniku testikulární dysfunkce navozené varikokélou podílí jak venózní reflux, tak zvýšení teploty varlat. Musíme mít na paměti, že varikokély se mohou vyskytovat i v kombinaci s dalšími poruchami plodnosti; vyšetřování plodnosti a určení dalšího postupu by proto nemělo skončit po počátečním stanovení diagnózy varikokély, a to zejména v případech, kdy jsou špatné hodnoty spermiogramu spojeny pouze s méně závažnou varikokélou.

Mezi prokázané přínosy léčby varikokély patří:1 1. zlepšení endokrinologické funkce varlete projevující se elevací sérového testosteronu, 2. zvýšení počtu spermií v ejakulátu, 3. zlepšení kvality spermií ve smyslu motility a morfologie, 4. zlepšení spermatogeneze – dokonce i v případě neobstrukční azoospermie – do takové míry, kdy po léčbě varikokély dochází k návratu spermií do ejakulátu u 30–50 % mužů, čímž se lze vyhnout nutnosti získávat spermie pro asistovanou reprodukci pomocí chirurgických technik, 5. zvýšení počtu přirozených otěhotnění, 6. zlepšení kvality DNA spermií a dalších fyziologických aspektů funkce spermií.

Ačkoli medicína založená na důkazech je cílem, o který by měli usilovat všichni kliničtí výzkumníci, ve skutečnosti platí, že na všechny otázky nelze odpovědět na základě výsledků rozsáhlých randomizovaných studií. Sestavit dostatečně rozsáhlou randomizovanou kontrolovanou studii hodnotící přínosy léčby varikokély by bylo velmi obtížné.

V první řadě je pro lékaře obtížné a snad i neetické, aby se zastávali odmítání léčby v situaci, kdy dostupné údaje dokazují, že je léčba varikokély přínosná. Pacienti, kteří vědí o výhodách takové léčby nebo jsou s nimi seznámeni, s randomizací také nemusejí souhlasit. Uvědomme si, že většina pacientů přicházejících kvůli léčbě neplodnosti nemá zájem na jejím prodlužování, pokud to není opravdu nutné. Pacienti, kteří aktivně vyhledávají pomoc, nemusejí v účasti na výzkumném projektu vidět žádný přínos, zvlášť prodlouží‑li takový výzkum pravděpodobnost dosažení těhotenství nebo povede‑li k potenciálnímu poklesu této pravděpodobnosti.

Výsledkem je, že většina literatury týkající se léčby varikokély se objevuje ve formě případových a nekontrolovaných studií. Několik dobře provedených randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících přínos léčby klinicky významné varikokély však přece jen existuje. Často citovaná studie provedená Madgarem a spol. prokázala po 12 měsících počet dosažených těhotenství u 60 % pacientů ve skupině s léčenou varikokélou ve srovnání s 10 % ve skupině neléčených kontrol.2 Poté, co pacienti z kontrolní skupiny léčbu varikokély později podstoupili, vzrostl počet dosažených těhotenství na 44 %.

Stanovit adekvátní závěry je obtížné i z výsledků metaanalýz, neboť počet randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících přínos varikokélektomie je omezený. Přispívá k tomu i heterogenita zařazovacích kritérií a klinické charakteristiky sledovaných pacientů.3 Do jedné metaanalýzy zaměřené na přínosy léčby varikokély dokázali autoři zařadit pouze sedm randomizovaných kontrolovaných studií.4 Za zvláštní zmínku stojí, že do čtyř ze sedmi hodnocených studií byl zařazen i významný počet pacientů se subklinickou varikokélou. Kromě toho se v některých analyzovaných studiích objevili i pacienti s normálním spermiogramem. V takovém případě se pak autorům nepodařilo odhalit významný klinický přínos léčby těchto pacientů. Výsledky jejich výzkumu tak bohužel dovedly mnoho čtenářů k nesprávnému závěru, že léčba varikokély je většinou zbytečná.

Léčba neplodnosti odstraněním varikokély je méně nákladná než IVF/ISCI Z literatury dále vyplývá, že léčba varikokély je z hlediska poměru nákladů k přínosům výhodnější variantou léčby neplodnosti než in vitro fertilizace s intracytoplazmatickou injekcí spermie (IVF/ISCI). Druhá varianta zůstává nicméně účinnější metodou pro dosažení těhotenství. To je pochopitelné, neboť oba postupy se používají k různým účelům: léčba varikokély je zaměřena na zlepšení testikulární funkce, zatímco cílem IVF/ISCI je oplodnění vajíčka.

To, že je IVF/ISCI účinnější, ještě neznamená, že ostatní metody by se neměly používat. V úvahu je třeba brát i invazivitu, rizika, komplikace a náklady na léčbu. To, že vás soukromé tryskové letadlo do cíle dokáže dopravit rychleji, ještě neznamená, že ostatní formy přepravy jsou k ničemu. Vezmeme‑li to od základů, pak je pravděpodobnost dosažení těhotenství po IVF/ISCI zřejmě vyšší než při přirozeném pohlavním styku. Znamená to však, že by měl pár přestat souložit a podstoupit IVF/ISCI, aby dosáhl početí? Srovnávání počtu dosažených těhotenství po léčbě varikokély (kde těhotenství představuje nepřímý výsledek) s IVF/ISCI (kde je těhotenství přímým výsledkem) může proto poskytovat zavádějící informace.

Kdy by se k léčbě varikokély mělo přistupovat? Varikokéla sice není život ohrožující poruchou, ale u mužů, kteří aktivně vyhledávají léčbu neplodnosti bychom takovou léčbu neměli zbytečně odkládat. To platí zejména u párů, kde je starší partnerka. Odkládání operace varikokély může ohrozit léčebné přínosy operace samotné, protože pár mezitím zestárne.

Co je tedy základem? Léčba klinicky významné varikokély vede přinejmenším k zachování a zlepšení testikulárních funkcí a v nejlepším případě zlepšuje výsledky spermiogramu, čímž zvyšuje šanci na otěhotnění přirozenou cestou nebo pomocí metod asistované reprodukce. Urologové by se měli seznámit s léčebnými možnostmi varikokély, které jsou spojeny s minimálními riziky komplikací a s vysokou účinností léčby.5 Na základě doporučení odborníků došla Joint Committee of the American Urological Association (AUA http://www.auanet.org/) spolu s American Society for Reproductive Medicine (ASRM http://www.asrm.org/) k závěru, že léčba varikokély by měla být nabízena všem neplodným mužům s klinicky významnou varikokélou a abnormálním spermiogramem, zejména v případě, kdy je plodnost partnerky normální nebo kdy je neplodnost partnerky léčitelná.

NE. Je třeba pečlivě vybírat muže, pro které bude léčba nejpřínosnější...

Jonathan D. Schiff

...a z nově objevujících se údajů vyplývá, jak v takovém případě postupovat. U 30–50 % párů, které se dostavují na vyšetření kvůli neplodnosti, se najde nějaká forma mužské neplodnosti a u 20 % všech mužů, kteří se svou partnerkou přicházejí kvůli neplodnosti, se najde varikokéla. Včasné stanovení diagnózy je rozhodující pro dosažení úspěchu, takže by se všechny mužské polovičky neplodných párů měly rychle podrobit vyšetření odborníkem na mužskou neplodnost, aby se zkrátila doba do stanovení diagnózy.

Varikokéla se nachází u 35–40 % mužů s primární neplodností (čímž se rozumí stav, kdy muž nikdy nezplodil potomka) a u 75–80 % mužů se sekundární sterilitou (muž v minulosti nějakou partnerku oplodnil, ale v současné době se mu to nedaří).1

Doporučujeme včasné vyšetření partnera, aby nebyla diagnóza neplodnosti zbytečně považována za pouze ženský problém, čímž se pár může lépe vyrovnat s diagnózou, a také proto, aby bylo zachyceno vysoké procento mužů s poruchou plodnosti, jejichž problém by při pouhém vyšetřování ženy zůstal neodhalen. Bazální vyšetření neplodného muže, které spočívá v pečlivém odebrání anamnézy, ve fyzikálním vyšetření, zhodnocení dvou spermiogramů a v základním hormonálním profilu zahrnujícím testosteron a FSH, rychle odhalí většinu příčin mužské sterility.

Varikokéla může zhoršovat téměř všechny parametry spermiogramu – samostatně nebo v kombinaci. Klasicky se předpokládá, že varikokéla zhoršuje konkrétně morfologii.

2 Měli bychom mít ale na paměti, že varikokéla může být zodpovědná za jakoukoli abnormalitu spermiogramu, kterou nelze jinak vysvětlit.

Souvislost mezi mužskou neplodností a varikokélou je známa po desetiletí. Varikokéla vede k plynulému zhoršování parametrů spermiogramu a ke snížení tvorby testosteronu v závislosti na době, po kterou není léčena.

Předpokládá se, že dilatace žil narušuje systém výměny tepla ve skrotu, vede k hromadění venózní krve, a to pak přispívá ke zvýšení intratestikulární teploty.2,3 Léčbou varikokély lze předcházet dalšímu poškozování varlat, zlepšit tvorbu spermií a produkci testosteronu.4,5

Dvě absolutní indikace k léčbě varikokély

Domnívám se, že než léčit každou varikokélu, je lepší zvolit selektivnější přístup, který vede k nejlepším výsledkům. Nově objevující se důkazy mohou pomoci ve výběru takových mužů, kterým léčba přinese největší užitek. Stanovením předoperačních charakteristik varikokély, podle nichž by bylo možno předpovědět reakci na varikokélektomii, se zabývalo několik výzkumníků.6,7

Mezi dvě absolutní indikace k léčbě varikokély patří:

1. diskrepance mezi velikostí obou varlat,

2. nezvladatelná bolest ve varikokéle, která nemá jinou příčinu.

Co se týče první indikace – diskrepance ve velikosti varlat – většina údajů podporujících léčbu varikokély vychází z pozorování u adolescentů, u nichž po operaci varikokély dochází ke zvětšení objemu původně menšího varlete. Přestože si nejsme jisti, zda k takovému růstu dojde i u dospělých, předpokládá se uvedený princip obecně i u dospělých. Při vyšetřování neplodného muže můžeme odhalit nedostatek testosteronu, který může s přítomností varikokély souviset. Úprava varikokély může za těchto podmínek zlepšit testikulární dysfunkci, jejímž výsledkem jsou nízké koncentrace testosteronu, což může vést naopak k úpravě tvorby spermií.5

Nepřítomnost absolutních indikací ztěžuje rozhodování, kterým pacientům léčbu varikokély nabídnout. U mužů s rozsáhlou, klinicky hmatnou varikokélou bylo po výkonu pozorováno významnější zlepšení parametrů spermiogramu než u mužů s varikokélou menšího rozsahu.8

Mezi navrhovaná kritéria pro doporučení k výkonu patří zlepšení parametrů spermiogramu u mužů s klinicky nehmatnou varikokélou (zjištěnou ultrazvukovým vyšetřením) a s průměrem žil širším než jsou 3 mm nebo s reverzním tokem při Valsalvově manévru.9–12 Zlepšení parametrů spermiogramu, tvorby testosteronu a zvýšení počtu dosažených těhotenství prokázalo několik studií. V jedné studii došlo po operaci ke zlepšení parametrů spermiogramu u 60–80 % mužů.12 Zdá se, že u mužů s rozsáhlou jednostrannou a malou kontralaterální varikokélou má bilaterální zákrok větší úspěšnost než pouhá jednostranná úprava rozsáhlé varikokély. A na závěr – léčba mladších mužů zlepšuje parametry spermiogramu a tvorbu androgenů ve větší míře než léčba mužů starších.

Vše závisí na konkrétním páru a jeho cílech Doporučujeme nevyšetřovat samotného muže. Před tím, než doporučíme definitivní léčbu varikokély, je potřeba nejprve zvážit nejrůznější faktory týkající se celého páru.

Jsou‑li přítomny ženské faktory neplodnosti, které budou vyžadovat techniky asistované reprodukce (ART), pak je možná rozumnější přikročit k in vitro fertilizaci (IVF) s intracytoplazmatickou injekcí spermie (ISCI) nebo bez ní. Mezi ženské faktory patří například pokročilý věk nebo jiné přesně určené medicínské stavy.

V úvahu musíme vzít i počet těhotenství, o který pár usiluje. Pokud je cílem páru, ve kterém je problémem věk matky, pouze jedno těhotenství, je vhodné postup pomocí ART neoddalovat. Jinak poradíme páru, který plánuje v životě větší počet těhotenství. Pro muže z takového páru je vhodnější léčba klinicky hmatné varikokély nebo varikokély zjištěné ultrazvukovým vyšetřením, kdy šířka žil překračuje 3 mm, nebo kde v žilách dochází k reverznímu toku.

Podle mého názoru je v chirurgické léčbě varikokély nejlepší mikrochirurgický, subinguinální přístup.13

Mikrochirurgickým přístupem s využitím optického zvětšení je minimalizován výskyt komplikací. Uvedeným postupem, při kterém jsou ligovány všechny spermatické a kremasterické žíly přispívající ke vzniku varikokély, je dosahováno nejlepších výsledků. Zvětšení, kterého je dosaženo pomocí operačního mikroskopu, nám umožňuje identifikaci a zachování testikulární arterie. Kvůli kolaterálnímu oběhu zachováváme také všechny kremasterické arterie a ponecháváme lymfatické cévy, aby nedošlo k vytvoření hydrokély.14 Při užívání operačního mikroskopu se nám daří udržet počet hydrokél okolo 1 ve srovnání s 30, které jsou pozorovány šest měsíců po konvenčním inguinálním a laparoskopickém přístupu. Jsou‑li voleny nemikrochirurgické postupy (konvenční inguinální, retroperitoneální a laparoskopické) dochází často k recidivám, které se objevují až v 15–25 % případů. V případě použití mikrochirurgických technik dochází k rekurenci u méně než 1 % operovaných mužů.15 Lupové přístroje, které zvětšují méně než 2,5krát, nejsou dostatečně silné na to, aby pomocí nich bylo možné spolehlivě rozlišit testikulární arterii nebo lymfatické cévy.

Závěrem lze konstatovat, že u většiny varikokél platí, že jejich léčba velmi pravděpodobně zlepší parametry spermiogramu a zvýší naději na dosažení těhotenství. Než však pacientovi operaci varikokély doporučíme, zvažme pečlivě všechny faktory týkající se celého páru – například věk partnerky nebo počet těhotenství, o které pár usiluje.

Léčba varikokély by jistě měla být nabízena mladým mužům s hmatnou varikokélou nebo mužům, u nichž je pomocí ultrazvukového vyšetření zjištěna šířka žil přesahující 3 mm, nebo kde dochází v žilách k reverznímu toku. Včasné vyšetření muže by mělo být rutinní součástí všech postupů v léčbě neplodnosti a je považováno za klíčový faktor umožňující odhalit páry, kterým by léčba varikokély mohla přinést největší užitek.

Komentář

Autor: MUDr. Pavel Hanek

Historie varikokély je velmi dlouhá. První popis varikokély podal již v prvním století našeho letopočtu řecký lékař Celsus. Varikokély si povšimli a věrně ji zobrazili také antičtí sochaři. Názory na etiologii a léčbu se v průběhu doby významně měnily. Ambroise Paré se v 16. století domníval, že varikokéla je tvořena krevními uzly, přičemž za hlavní etiologický faktor považoval melancholii. Na štěstí pro nemocné již dnes neplatí názor, že přítomnost varikokély je indikací ke kastraci, jak se ještě v 18. století domníval Alexis Boyer, ranhojič císaře Napoleona I. Z historických metod terapie stojí za zmínku také např. lokální aplikace adstringentních mastí, studené obklady, přikládání pijavic, akupunktura nebo kompresivní metody. V 18. století používal Velpeaun jehlu s nití, kterou propichoval varikózně změněné žíly se záměrem vyvolat cíleně „léčebnou“ flebitidu, Breschet používal dlouhodobou kompresi, Landouzy přikládal na žíly odseparované od chámovodu zvláštní klipy. O terapeutickém účinku některých těchto postupů lze s úspěchem pochybovat.

Častou komplikací léčebných pokusů byla gangréna se ztrátou varlete.

Varikokéla je charakterizovaná varikozní dilatací žil pampiniformního plexu ve funiculus spermaticus spojenou s venózním refluxem cestou vena testicularis interna. Incidence v populaci dospělých mužů se podle literárních údajů pohybuje od 10 % do 22 %. Stranové anatomické rozdíly v průběhu testikulární žíly jednoznačně predisponují ke vzniku primární varikokély především levou stranu. Levostranná varikokéla se vyskytuje v průměru v 88 %, pravostranná ve 2 % a oboustranná v 10 %.

Do souvislosti se stranovou asymetrií se dává pravoúhlé vyústění levostranné testikulární vény do renální žíly, které je příznivější pro reflux nežli šikmé vústění pravostranné testikulární žíly do dolní duté žíly. V renální žíle je také významně vyšší tlak než v dolní duté žíle. Dalším důvodem může být větší délka levé testikulární žíly (v průměru o 10 cm), zhruba dvakrát četnější výskyt insuficience nebo chybění žilních chlopní vlevo (na levé straně chybí ve 40 %, na pravé pouze ve 23 %), větší počet levostranných kolaterálních žil a nižší uložení levého varlete ve skrotu.

Všechny příčiny mohou působit jednotlivě, nebo se vzájemně kombinovat. Nemocní s varikokélou jsou ohroženi zhoršením fertility (subfertilitou až infertilitou) na podkladě oligospermie nebo oligoasthenospermie (histopatologicky podmíněné změnami v tubulárním epitelu a změnami Leydigových buněk, jejichž hypertrofie je známkou ireverzibility procesu), hormonální dysbalancí a hypotrofií varlete, která je již známkou pokročilého, dlouho trvajícího negativního vlivu varikokély. Tradičně považujeme za hlavní důvody poruch spermiogeneze venózní reflux cestou testikulární žíly s venózní hypertenzí testikulárního řečiště a stázou venózní krve v patologicky změněném pampiniformním plexu, jež má za následek zvýšení skrotální teploty o 0,6 až 0,8 stupňů Celsia nepříznivé pro zrání spermií, poruchy mikrocirkulace s ischemizací testikulární tkáně. Jiné teorie přisuzují negativní vliv na spermiogenezi refluxu venózní krve z nadledviny bohaté na steroidní hormony a kortisol, kompresi levostranné renální žíly mezi aortou a a. mesenterica superior(horní louskáčkový fenomén) nebo kompresi levostranné společné ilické žíly mezi páteří a pravostrannou společnou ilickou arterií (dolní louskáčkový fenomén) způsobující žilní hypertenzi venózního systému varlete cestou v. cremasterica a v. ductus deferentis.

Neexistuje všeobecná shoda, kdy nemocnému doporučit řešení varikokély ve snaze zlepšit fertilitu.

Ačkoli většina publikací shledává pozitivní vliv léčby varikokély na plodnost, jsou práce a dokonce i metaanalýzy, které tento závěr zpochybňují nebo popírají. Názory se vyvíjejí a například poslední guidelines EAU (European Association of Urology) neshledávají infertilitu jako indikační kritérium pro operaci varikokély. Doporučují pouze vysvětlit páru nejistý výsledek operace a operovat jen v případě výslovného přání muže. Výše uvedený článek přináší dva různé názory na léčebný postup v takových případech.

Léčit všechny muže s klinicky signifikantní varikokélou, nebo doporučit léčbu pouze selektované skupině mužů, kteří budou mít z léčby největší prospěch? Domnívám se, že za současných vědomostí o tomto onemocnění je první názor správný.

Vede mne k tomu několik důvodů:

1. Nemáme k dispozici žádné spolehlivé ukazatele, které by byly vodítkem k selekci skupiny mužů, u nichž řešení varikokély nebude mít efekt na fertilitu.

2. Pokud dojde následkem léčby varikokély ke zlepšení parametrů spermiogramu, může se jednat o dlouhodobé zlepšení trvale zvyšující naději na koncepci (pravděpodobnost zlepšení spermiogramu může být až přes 70 %).

3. U infertilních mužů, u nichž podrobné vyšetření odhalilo jako jedinou možnou příčinu neplodnosti varikokélu, je její řešení jedinou nadějí na dlouhodobé zlepšení, muže s azoospermií nevyjímaje!

4. Současné možnosti léčby jsou minimálně invazivní a bezpečné. Metodou volby je mikrochirurgická operace varikokély, akceptovatelná je retrográdní nebo antegrádní sklerotizace v. testicularis.

Za nevhodnou považuji laparoskopickou operaci, která je sice elegantní a efektivní, ale ve srovnání s výše uvedenými metodami s sebou nese výrazně vyšší rizika komplikací. Nepřijatelné jsou též klasické otevřené operace (Kocher, Narath, Ivanissevich, Amelar, Dubin, Bernardi, Palomo).

Předchozí argumenty lze prokázat anebo vyvrátit s pomocí randomizovaných kontrolovaných studií. Lze souhlasit s dr. Chanem, že taková studie je velmi obtížně navržitelná a ve svých důsledcích může být i neetická. Za takových předpokladů pokládám mikrochirurgickou operaci varikokély za plně indikovanou u nemocných se symptomatickou varikokélou (orchialgie, bolesti vystřelující do třísla, podbřišku nebo perinea), u infertilních nemocných s varikokélou a u mužů s hypotrofií varlete na straně varikokély. Pacienti musejí být před výkonem důkladně urologicky vyšetřeni, nezbytně nutné je sonografické vyšetření skrota včetně dopplerovského měření s průkazem žilního refluxu při Valsalvově manévru a sonografie ledvin. Pokud je důvodem k léčbě snaha páru o koncepci, je nutné vzít v úvahu i věk partnerky, jelikož efekt léčby se může projevit někdy až po 12 měsících.

Lze předpokládat, že názory na správný postup při léčbě varikokély se budou i nadále vyvíjet, ale všeobecnou shodu nelze očekávat s ohledem na rozporuplné výsledky různých studií.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2008, strana 52

Zdroj: