Měl by lékař o poplatku rozhodovat sám?

Nebylo by vhodnější, kdyby praktický lékař, který obvykle své pacienty dobře zná, měl právo individuálně rozhodnout, kdy poplatek od pacienta nevybere, aniž by se vystavil riziku sankce?


Nešlo by o regulaci, ale o kalkulaci
Zákon jasně stanovuje, kdy se nevybírá regulační poplatek. Zohledňuje jak sociální statut pojištěnce, tak i jeho nedobrovolné léčení, např. při nařízení soudem či orgánem ochrany veřejného zdraví.
V případě, kdy by si lékař sám určoval, kdy má či nemá vybírat regulační poplatek, by již nešlo o regulaci, ale o kalkulaci při tvorbě ceny práce daného zdravotnického zařízení.
Až bude reformními zákony zajištěno i spolufinancování z neveřejných zdrojů, např. spoluúčastí, komerčním připojištěním a podobně, budou jistě i regulační poplatky modifikovány. Do té doby nechť plní svůj historický účel: poprvé po pětapadesáti letech sdělují občanům, že solidarita s vážně nemocnými je možná nejenom prostřednictvím charitativních organizací či díky několika zdánlivě pošetilým milionářům, ale skutečně obětováním minimální částky každým z nás.
Argumentace těch, kteří proti regulačním poplatkům populisticky stavějí údajný nárok na bezplatnou zdravotní péči hrazenou veřejným pojištěním, jenom posiluje onen navýsost sobecký přístup české veřejnosti, vychované v pokřiveném duchu reálsocialismu, a bohužel i strachu polistopadové politické garnitury před skutečnou změnou našeho zdravotnictví. MUDr. Lubor Kinšt,
praktický lékař, Jindřichův Hradec

Nebezpečí úplné volnosti
Myslím si, že současná definice, za co že se regulační poplatek oprávněně vybere, je dostatečná. Klasifikace klinického vyšetření je zřejmá a snad i pro pacienta srozumitelná. Již dnes (vidím to na jednání Okresního sdružení České lékařské komory v Děčíně, kde se projednávají přestupky lékařů ohledně vybraného příspěvku) ale někteří kolegové vybírají i takříkajíc „za pozdrav“ a raději si nechci představovat, jak by to dopadlo, kdyby v této věci měli absolutní volnost. Bohužel ani náš stav se nechová vždy úplně eticky, i když se tak chce tvářit.
MUDr. Zdeněk Corn,
praktický lékař, Mikulášovice

Riziko nerovného přístupu
Zastávám názor, že je výhodou, když se lékař může odvolat na jednoznačnou zákonnou závaznost vybírání regulačních poplatků. Mimo jiné vykázání poplatků současně i eviduje počty kontaktů v ordinaci. Z mnoha důvodů by pro lékaře bylo nevýhodné, kdyby to měl být on, kdo ze svého rozhodnutí poskytuje výjimky. Individuální přístup by také vytvářel podmínky pro nerovný přístup k pacientům, který by neměl žádná pravidla. Každopádně je třeba dodržovat vazbu vybrání poplatků a jeho evidenci na provedené vyšetření pacienta.
MUDr. Hana Cabrnochová,
praktická dětské lékařka, Praha

Nedůstojné vybírání v ordinaci
Ano, regulační poplatky umožňují redukci návštěv pacientů v ordinacích. Nedůstojná je ale forma vybírání sestrou či lékařem v ordinaci. Jinak u praktických lékařů pro děti a dorost jsou rodiče zatíženi dalšími poplatky (např. za potvrzení o zdravotním stavu pro vstup do mateřské školy, pro odjezd na školy v přírodě, na letní tábory atd.). Myslím si tedy, že by měl mít registrující lékař možnost volby ve vybírání poplatků bez sankčních omezení. Ale hranice jsou důležité a jejich posouvání tak jednoduché. Je tedy těžké rozhodnout, komu poskytnout úlevy, ale stejně to tak trochu – v rámci svého svědomí a empatie – musíme dělat.
MUDr. Helena Kadlecová,
praktická dětská lékařka, Praha

Volba je na nás
Já osobně v této záležitosti nevidím vůbec žádný problém. Právo volby lékaře, o kterém hovoří anketní otázka, de facto dotčeno nebylo. Nastala předem očekávatelná situace, kterou považuji za normální, někteří pacienti platí regulační poplatky ochotně, jiní neradi. Tak tomu prostě je a bude. Ale nesporným faktem zůstává, že je na nás lékařích, abychom se rozhodli, co je kontrola a co je vyšetření.
MUDr. Michal Sklenka,
praktický lékař, Praha

Podle čeho bychom rozhodovali?
Na tuto (doufám, že opravdu hypotetickou) otázku si dovolím odpovědět jednoznačně: rozhodně ne! Pokud zákon ukládá výběr regulačních poplatků za určitých, do určité míry přesně definovaných podmínek, musí platit pro všechna zdravotnická zařízení stejně. Riziko sankce chápeme jako opatření proti snahám některých zařízení získávat klienty nabídkou různých diskutabilních výhod včetně bezplatnosti, v rozporu s platnou legislativou i lékařskou etikou. Kvalitnímu lékaři, uplatňujícímu poplatky v souladu se zákonem, žádné sankce nehrozí. Šestiměsíční zkušenosti z praxe mé i většiny mých kolegů navíc potvrzují, že ani lékařům, ani pacientům – včetně důchodců – regulační poplatky za klinické vyšetření v této výši žádné problémy nepůsobí.
Praktický lékař své pacienty skutečně dobře zná. Na základě čeho by měl rozhodovat o tom, od koho poplatek vybrat? Sociální situace? Výjimka na základě potvrzení o hmotné nouzi existuje; ověřování výše důchodu, příjmu (včetně nepřiznaných příjmů vedlejších), nebo dokonce majetku není myslitelné. Četnost klinických vyšetření, z nichž část se ukázala skutečně nadbytečných? Morbidita? Návrhy na výjimky u chronických onemocnění prokazují naprostou neznalost praxe – stejná diagnóza rozhodně neznamená stejnou potřebu zdravotní péče, chronickým onemocněním jsou i běžné kloubní degenerativní změny apod. To, jak dobře pacienta znám? Jistě výhoda pro příbuzné, přátele a další skupiny „prominentních“ pacientů. I při maximální snaze lékaře o objektivitu nepokládám za možné ubránit se při individuálním rozhodování o tom, komu a kdy poplatek prominout, určité míře nespravedlnosti vůči ostatním pacientům. Důsledkem by byly stížnosti platících, žádosti o odůvodňování „proč já ano a on ne“. Názory jednotlivých lékařů na kritéria pro prominutí poplatku přirozeně budou různé, takže vzniknou nežádoucí disproporce i již uvedená možnost zneužití k nekalé konkurenci. Převést rozhodování o zákonem stanovené povinné platbě na praktické lékaře tedy pokládám nejen za nevhodné, ale za nepřijatelné.
MUDr. Jana Uhrová,
praktická lékařka, Praha

Lákavé jen na první pohled
Zkušenosti z mé praxe potvrzují, že zavedené poplatky sehrávají regulační roli. Změna mi umožnila zavést a dosud udržet funkční objednací systém. Výběr poplatků přitom nijak nenarušil chod ordinace ani můj vztah k pacientům.
Anketní otázka ale míří jinam. Ponechat výběr poplatků na mém rozhodnutí mi připadá na první pohled lákavé. Nejlépe rozliším, zda si pacient zaslouží regulaci, nebo ne, a kdy se výběr poplatku hodí, nebo nehodí, ať už s ohledem na klinickou situaci nebo sociální okolnosti.
Po úvaze ale podobný experiment odmítám. Rád bych se v praxi soustředil především na klinické rozhodování. Praktický lékař musí často z omezeného času pro konzultaci s pacientem ukrajovat minuty pro vysvětlování různých kliček a zákoutí zdravotního systému, vyplývajících z omezení preskripce léků nebo pomůcek, působení regulačních opatření a různých administrativních omezení. Podobně praktický lékař zprostředkovává a vysvětluje informace o systému sociální péče.
Anketní otázkou nastíněná změna by se mohla stát zdrojem nežádoucích konfliktních situací v primární péči a vnést napětí do vztahu pacient–lékař. Každá výjimka by navíc oslabila regulační funkci poplatků.
Jako většina praktických lékařů v České republice bych chtěl mít více kompetencí v poskytování péče, ale o tuto kompetenci nestojím.
MUDr. Bohumil Seifert,
praktický lékař, Praha

Otázka může znít jinak
Za všech okolností jsem pro individuální přístup k pacientům. Rozhodování o tom, zda má, či nemá pacient zaplatit poplatek, by určitě bylo na jedné straně dobře vnímáno jako projev důvěry ve znalost pacienta, na druhé straně by ale u některých pacientů, kterým by lékař poplatek „neodpustil“, vedlo k jisté nespokojenosti. Otázkou také zůstává, jak by se každý lékař sám vnitřně vyrovnal s udělením poplatku u jednotlivých pacientů. Rozdíly by asi existovaly i v motivaci – jinou by určitě měli lékaři v zaměstnaneckém poměru, jinou třeba lékaři privátní.
Myslím si, že je potřeba položit si jinou otázku: Neměl by být poplatek placen všemi pacienty (když něco zaplatíme, máme k tomu jiný vztah, než když to dostaneme zdarma), a podle individuální sociální situace by pak např. místní úřady, pojišťovny či jiné instituce peníze zpětně proplácely např. seniorům, dětem, handicapovaným osobám a podobně?
MUDr. Hugo Přibyl, Ph.D.,
praktický lékař, Ostrava


Zanikl by smysl regulace

Regulační poplatky v ordinacích praktických lékařů plní svou funkci, ubylo pacientů s banalitami a vydává se méně receptů. Výběr poplatků je bezproblémový a také se staly nezanedbatelnou součástí příjmu pro zdravotnické zařízení. Vítám jednoduchá pravidla pro jejich výběr a vítám co nejméně výjimek. Proto odmítám myšlenku, že praktický lékař bude rozhodovat o tom, který pacient zaplatí, a který nikoli. Domnívám se, že by se roztříštil smysl regulační funkce poplatků a vytvořilo by se korupční prostředí ve vztahu lékař–pacient. Sankce hrozí pouze za soustavné a opakované nevybírání poplatků, tedy jen takovému praktickému lékaři, který zcela bojkotuje tuto část reformy.
MUDr .Michal Bábíček,
praktický lékař, Chomutov

Budiž pochválena zásada „padni, komu padni“
Má lékař sám rozhodovat o tom, od koho vybere regulační poplatek? Musím se přiznat, že tato otázka – byť je označena jako hypotetická – mě přinutila k dlouhým úvahám a nemohu se rozhodnout, zda si připadám více jako Hamlet, nebo jako Neruda. Že regulační poplatky jsou skutečně regulující, o tom už není pochyb. Ale není možné, aby lékař sám rozhodoval o tom, zda, od koho a kdy vybere, a kdy nevybere.
Součástí klinického vyšetření není jen auskultace, palpace, perkuse, ale i aspekce. To platí nejen v ordinaci. Všichni praktičtí lékaři znají své pacienty, a když je potkají na ulici, automaticky sledují jejich barvu, dušnost, otoky nohou, způsob chůze, počet holí, které používají – oproti ordinaci může být diskrepance, zvláště před kontrolou důchodu nebo průkazky ZTP. Samozřejmě, že někteří pacienti setkání se svým doktorem využijí, začnou na něj chrlit své zdravotní i rodinné problémy a žádají radu. To je ordinace de facto.
Ale jak si má v ordinaci doktor stanovit meze, za co vybere? Za jakou diagnózu? Od kterého pacienta? „Dnes máš jenom virózu, tak nevyberu, počkám, až přijdeš s apendicitidou!“ Nebo: „Ty máš kardiální insuficienci, k tomu diabetes, tak nyní vyberu, ale vlastně bych neměla, protože máš jen důchod, a k tomu deset vnoučat, která sponzoruješ.“
Tento měsíc poplatek vyberu, a příští ne? Jak to stanovit? Jak to pacientovi odůvodním? Konstelací hvězd? Když přijde řečná pacientka, která mi ordinaci zarazí na čtyřicet minut, a já poplatek nevyberu, tak mi tam příště bude sedět ještě déle, protože je to zadarmo. Když ale vyberu, tak příště také bude sedět déle, protože si to přece zaplatila. V takovém případě si lékař pomyslí, že lepší než regulační poplatek by byla minutová taxa.
Zajímavé je, že sami pacienti – i ti sociálně slabí a hlavně starobní důchodci – říkají, že jim regulační poplatek nevadí, že by u nás zaplatili klidně sto korun i více. Dokonce někteří prohlašují, že je takováto výše regulačního poplatku uráží. Jsou to opakované diskuse a dá se z nich vystopovat, o čem se bavili v čekárně.
Skutečně není možné, aby lékař rozhodoval, od koho vybere a od koho ne. Existuje totiž nebezpečí, že by se pacienti mohli cítit dotčeni nebo odstrčeni, když se vybralo i nevybralo. Už slyším ty otázky: „Když jste od něj vybrala a ode mne ne, znamená to, že byl ošetřen lépe než já? To už je to se mnou tak špatné, že ode mne nevyberete? Ale já vám ty peníze mohu dát, já na tom nejsem finančně tak zle! To máte tamtoho radši, když jste od něj (ne)vybrala? Když jste ode mne nevybrala, znamená to, že už k vám nemohu chodit?“
Pacientova dušička je příliš křehká a náchylná k sebelítosti, vztahovačnosti, osočování a vůbec nezáleží na tom, v jakém je těle. Pacienti si vše řeknou, jsou „ochotní“ se mezi sebou chlubit, komu se lékař věnoval více, komu méně, diskusní fórum v čekárně probere vše a většinou je ústředním tématem lékař za dveřmi ordinace. Všichni víme, že se obvykle pozorněji naslouchá negativním zprávám. Ten, kdo ty negativní věci sděluje, je „za hrdinu“ a jeho sdělení pak narůstá takříkajíc geometrickou řadou. V tom jsou pacienti podobni dětem, chlubí se a vytahují před ostatními, rádi vzbuzují závist, že ten jejich (všech) doktor je hlavně jejich (jednoho). Proto je dobře, že vybírání regulačního poplatku je stanoveno zákonem, padni, komu padni!
MUDr. Irena Kudrnovská,

praktická lékařka, Praha

Zdroj: