Medikamentózní primární prevence kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění
SOUHRN
Statiny mohou snížit riziko první manifestace vážných cévních příhod i celkovou úmrtnost. Účinnost statinů v primární prevenci stoupá s výší kardiovaskulárního rizika. Adherence k užívání statinů je v primární prevenci nižší než v prevenci sekundární. Primární prevence vážných cévních příhod statinem je podle současných údajů nákladově efektivní, přičemž efektivita rovněž roste se stoupajícím celkovým kardiovaskulárním rizikem. Současné údaje naznačují, že primární prevence užíváním kyseliny acetylsalicylové snižuje riziko vážné cévní příhody, ale nesnižuje mortalitu z kardiovaskulárních příčin. Vliv adherence k léčbě na účinnost primární prevence kyselinou acetylsalicylovou dosud nebyla dostatečně doložena, budou třeba další klinické studie. Údaje o nákladové efektivitě kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci kardiovaskulárních příhod nejsou jednoznačné.
RESÜMEE
Statine können das Risiko für erstmalige schwere vaskuläre Ereignisse sowie die Gesamtsterblichkeit reduzieren. Die Wirksamkeit der Primärprävention mit einem Statin steigt mit dem Risiko für schwere vaskuläre Ereignisse. Die Medikamentenadhärenz bei primärpräventiver Statingabe ist geringer als bei der sekundärpräventiven Behandlung. Die Primärprävention schwerer vaskulärer Ereignisse mit Statinen ist nach derzeitiger Studienlage kosteneffektiv. Die Kosteneffektivität steigt mit dem Gesamtrisiko für schwere vaskuläre Ereignisse. Die aktuelle Datenlage deutet darauf hin, dass die primärpräventive Anwendung von ASS zu einer Reduktion des Risikos für schwere vaskuläre Ereignisse führt, jedoch nicht zu einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität. Die Datenlage zum Einfluss der Medikamenten‑Adhärenz auf die Wirksamkeit der Primärprävention mit ASS ist unzureichend und bedarf weiterer klinischer Prüfung. Die Datenlage zur Kosteneffektivität der primärpräventiven Anwendung von ASS zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse ist uneinheitlich.
KOMENTÁŘ
Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Jeden z dalších příspěvků k diskusi o vhodnosti indikace statinů a protidestičkové terapie kyselinou acetylsalicylovou v primární prevenci předložila skupina německých autorů v nedávno vydaném přehledu. Komentují otázku dokumentace účinnosti těchto běžně užívaných postupů na výskyt kardioa cerebrovaskulárních příhod s odkazy na doporučení německé Společnosti všeobecných a rodinných lékařů. Současně rozebírají i oblast nákladové efektivity se zohledněním parametrů adherence.
Asi se můžeme ztotožnit s tvrzením autorů, že statiny snižují riziko kardiovaskulárních příhod relativně stejně, takže absolutně přinášejí největší prospěch těm nejrizikovějším. Už méně se s nimi pravděpodobně shodneme v tvrzení, že k odhadu KV rizika můžeme používat algoritmy založené na údajích z amerického Framinghamu, německého systému PROCAM nebo evropského SCORE podle toho, jaké rizikové faktory se u vyšetřovaného vyskytují. Nevhodnost framighamského rizikového modelu pro evropské populace i limity algoritmu založeného na výsledcích studie PROCAM provedené téměř výhradně u mužů byly opakovaně předmětem diskuse. Přestože si uvědomujeme nedokonalost systému SCORE, uznáváme, že jde o nejlepší algoritmus aplikovatelný na naše podmínky.
Adherenci k léčbě považujeme za důležitý faktor určující výsledný účinek léčby. Víme, že adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii obecně není vysoká, a proto nepřekvapí komentář autorů k nízké „léčebné morálce“ uživatelů statinů, zejména v kontextu primární prevence. Snížením účinnosti v důsledku non‑adherence se také snižuje nákladová efektivita léčby, které se věnuje další část článku. Ačkoli nepochybujeme, že nemocní hypolipidemickou léčbu neužívají vždy správně, vypadají některé údaje až příliš pesimisticky. Pokles adherence u uživatelů statinů v primární prevenci během dvou let o 75 % naznačuje, že naše snahy nemají smysl. Naštěstí každodenní praxe nevyznívá tak tragicky. Sledování adherence je vždy zatíženo chybou vyplývající z faktu, že ví‑li nemocný, že je sledován, modifikuje své chování a ostatní metody hodnocení nejsou zdaleka přesné. Ani údaje zdravotních pojišťoven o realizované preskripci se nezdají být zcela spolehlivé.
Komentář věnovaný ekonomickým aspektům indikace statinů v primární prevenci poskytuje nepříliš častý pohled na problematiku. V našich podmínkách se systematicky hodnocení „finančních důsledků“ preventivních strategií příliš nevěnujeme – možná také proto, že modelování poskytuje pouze nepřesný obraz budoucího vývoje. Nelze se divit, rozhodující proměnné od výskytu onemocnění v populaci po ceny jednotlivých intervencí se rychle mění. Nejistotu takových hodnocení prezentují i autoři práce, kteří citují studie dokumentující výhodnost i nevýhodnost podávání statinů v primární prevenci z ekonomického hlediska.
Druhá část článku se zabývá podáváním kyseliny acetylsalicylové (ASA) nemocným bez anamnézy aterotrombotické cévní komplikace a přináší rozbor stejných aspektů jako v případě statinů. S našimi zkušenostmi i další odbornou literaturou souhlasí údaje o nižším čistém přínosu ASA u osob v primární prevenci s ohledem na relativně vyšší výskyt nežádoucích účinků ve srovnání se statiny. Opět poněkud překvapí konstatování, že adherence uživatelů ASA klesá po dvou letech o téměř 90 %. Stejně tak nákladová efektivita ASA se té statinové nepřibližuje, respektive je pozitivní pouze u osob z nejvyšších kategorií rizika.
Závěrem autoři konstatují obecně známá pravidla indikace statinů a ASA v primární prevenci a připomínají, že poslední evropská doporučení pro prevenci ICHS kyselinu acetylsalicylovou u osob v primární prevenci vůbec nedoporučují.
Téma článku je jistě aktuální a zajímavé. Zapracování aspektů farmakoekonomiky s odkazem k adherenci jako důležitému parametru účinnosti není časté a mohlo by být čtenářsky atraktivní. Přesto se autorům nepodařilo nabídnout ucelený pohled na problematiku. Literární odkazy působí neutříděně a jakoby vytržené z kontextu. Z jednotlivých argumentů nevyvozují autoři závěry, takže některá tvrzení působí nepodloženě nebo dokonce protichůdně. Nejde ani o vědeckou polemiku, ani o prakticky využitelný návod.
Posledních několik verzí doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií i prevenci ischemické choroby srdeční vyznívá jednomyslně ve prospěch indikace statinů u osob se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem i v primární prevenci. Protidestičková léčba naproti tomu s ohledem na vyšší výskyt nežádoucích účinků takovou podporu nemá a její podávání lze zvážit pouze u vybraných skupin vysoce nebo velmi vysoce rizikových osob. Na tomto pohledu článek německého autorského kolektivu nic nemění.
Zdroj: Medicína po promoci