Medikamentózní léčba stabilní ischemické choroby srdeční

SOUHRN

Všichni pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční vyžadují medikamentózní terapii, jejímž smyslem je zabránit progresi onemocnění a recidivám kardiovaskulárních příhod. Klíčovou součást terapie tvoří tři třídy léčiv: hypolipidemika, antihypertenziva a léčiva protidestičková. Hypolipidemika je nutno podávat za účelem snížení koncentrace cholesterolu obsaženého v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL) na cílovou hodnotu < 2,6 mmol/l, přičemž u pacientů s velmi vysokým rizikem by lékaři měli zvažovat cílovou hodnotu < 1,8 mmol/l. U statinů bylo prokázáno, že v rámci sekundární prevence ischemické choroby srdeční jasně snižují nemocnost i úmrtnost; spolu se statiny mohou být za účelem snížení koncentrace cholesterolu podávána také další farmaka, jako ezetimib, fibráty a kyselina nikotinová. Léčba hypertenze u pacientů s ischemickou chorobou srdeční by měla být zahajována beta‑blokátory a inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE). Pro nemocné, kteří tato léčiva nesnášejí, jsou přijatelnými alternativami blokátory vápníkových kanálů nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany). Kyselina acetylsalicylová představuje protidestičkové léčivo první linie vhodné pro všechny pacienty s výjimkou těch, kteří nedávno prodělali infarkt myokardu nebo jim byl zaveden stent – u těch je doporučován clopidogrel. Anginózní příznaky ischemické choroby srdeční lze léčit beta‑blokátory, blokátory vápníkových kanálů, nitráty nebo libovolnou kombinací právě uvedených farmak. Máme‑li přispět k poklesu nemocnosti a úmrtnosti pacientů s ischemickou chorobou srdeční, musíme být obeznámeni jak se zmíněnými léčivy, tak s důkazy, které podporují jejich podávání.

SUMMARY

All patients with stable coronary artery disease require medical therapy to prevent disease progression and recurrent cardiovascular events. Three classes of medication are essential to therapy: lipid-lowering, antihypertensive, and antiplatelet agents. Lipid-lowering therapy is necessary to decrease low-density lipoprotein cholesterol to a target level of less than 100 mg per dL, and physicians should consider a goal of less than 70 mg per dL for very high-risk patients. Statins have demonstrated clear benefits in morbidity and mortality in the secondary prevention of coronary artery disease; other medications that can be used in addition to statins to lower cholesterol include ezetimibe, fibrates, and nicotinic acid. Blood pressure therapy for patients with coronary artery disease should start with beta blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors. If these medications are not tolerated, calcium channel blockers or angiotensin receptor blockers are acceptable alternatives. Aspirin is the first-line antiplatelet agent except in patients who have recently had a myocardial infarction or undergone stent placement, in which case clopidogrel is recommended. Anginal symptoms of coronary artery disease can be treated with beta blockers, calcium channel blockers, nitrates, or any combination of these. Familiarity with these medications and with the evidence supporting their use is essential to reducing morbidity and mortality in patients with coronary artery disease.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2011, strana 42

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC I. interní kardioangiologická klinika FN U Sv. Anny, Brno

Článek pojednává o farmakoterapii pacientů s prokázanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), kterou autoři definují jako ICHS se stabilní anginou pectoris, anamnézou prodělaného infarktu myokardu nebo přítomností plátu při koronarografii s redukcí přísunu kyslíku pro myokard. Následná farmakoterapie má zmírnit symptomy ischémie, zamezit dalším kardiovaskulárním příhodám a snížit úmrtnost. Autoři se nezabývají intervenční ani chirurgickou léčbou ischemické choroby srdeční. Co se týká změny životního stylu, ten je uveden pouze v tabulce 1. Zde bych měl jedno doplnění – kromě BMI (body mass index), který nemusí vždy odrážet jen obezitu, bych k vyšetření přidal i měření obvodu pasu, který více odráží kardiovaskulární riziko. U mužů by neměl přesáhnout 102 cm a u žen 88 cm. Dále už se text věnuje jednotlivým lékovým skupinám, které jsou ve Spojených státech amerických doporučovány pro nemocné se stabilní ICHS. Nejprve jsou to hypolipidemika a na prvním místě statiny s cílovou koncentrací LDL cholesterolu < 2,6 mmol/l, u vysoce rizikových nemocných < 1,8 mmol/l. Je uvedena studie, která porovnávala účinek 80 mg atorvastatinu oproti 40 mg pravastatinu,1 přičemž podání 80 atorvastatinu 30 dní po akutním infarktu myokardu mělo významnější účinek na snížení úmrtnosti po akutním infarktu myokardu. Zajímavá je tabulka 3, která porovnává nežádoucí účinky nízkých dávek statinů (simvastatin 20 a 40 mg; pravastatin 40 mg a atorvastatin 10 mg) s vysokými dávkami (80 mg atorvastatinu a simvastatinu), v níž se četnost ukončení podávání statinů pro nežádoucí účinky léčby pohybuje od 5,3 % pro nízkou do 7,8 % pro vysokou dávku statinů. Pokud jde o dávku statinů, autoři uvádějí spíše dosažení výše uvedených cílových hodnot LDL cholesterolu než vlastní dávku, která by ale měla být dostatečně účinná. K tomu lze dodat z našich doporučení práci prof. Hradce a spol., v níž se uvádí, že poklesu LDL cholesterolu o > 50 %, při kterém je dokumentována regrese aterosklerotických plátů, je možné dosáhnout pouze vysokými dávkami atorvastatinu či rosuvastatinem.2 Další hypolipidemická léčba je na místě při vysokých hodnotách triglyceridů (> 2,26 mmol/l) a nízkých hodnotách HDL cholesterolu (< 1,0 mmol/l). Autoři bez další specifikace doporučují kyselinu nikotinovou. U nás je k dispozici Tredaptive, kombinovaný preparát kyseliny nikotinové a laropiprantu, který má zabránit nepříjemnému zčervenání obličeje – „flush“. Kombinace statinů a fibrátů je zmíněna u vysokých hodnot triglyceridů > 2,6 mmol/l, i když mortalitní údaje chybějí. Obdobně tomu je u ezetimibu, který v kombinaci se statiny výrazně snižuje koncentraci celkového i LDL cholesterolu, ale opět zatím chybějí příznivá mortalitní data. Další lékovou skupinou jsou antihypertenziva, kde musím upozornit na již zastaralou informaci, že u ICHS snižujeme krevní tlak pod hodnoty 130/80 mm Hg. Dle přehodnocení doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 20093 již není navrhováno paušálně zahájit léčbu krevního tlaku při hodnotách krevního tlaku 130–139/80–85 mm Hg (tzv. vyšším normálním krevním tlaku), protože pro to v současnosti neexistují důkazy prospěšnosti potvrzené klinickými studiemi. Z antihypertenziv jsou jako první uvedeny beta‑blokátory, jež jsou plně indikovány i bez vysokého krevního tlaku a pro jejich nepodání hovoří pouze kontraindikace či nesnášenlivost. Nebudu více komentovat doporučovaný výběr beta‑blokátorů v USA v tabulce 4, který je obdobný jako v našich doporučeních. 2 Podání beta‑blokátorů je indikováno v maximálně tolerovaných dávkách s cílovou klidovou tepovou frekvencí pod 70/min. Z hlediska vhodného výběru pro nemocné se stabilní anginou pectoris bych ještě uvedl svůj osobní názor a doporučil: β1‑selektivní beta‑blokátory metoprolol či bisoprolol, celiprolol nebo nebivolol s částečně vazodilatačními účinky, event. neselektivní carvedilol, rovněž s vazodilatačními vlastnostmi.4 Dále jsou to inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE ) a blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II – sartany, kde jsou v souladu i s našimi směrnicemi2 doporučeny ramipril, perindopril nebo telmisartan. Kombinace těchto dvou lékových skupin (inhibitorů ACE a sartanů) není doporučena pro vyšší výskyt nežádoucích účinků bez vlivu na mortalitu. Další uvedenou skupinou antihypertenzních léků jsou blokátory vápníkových kanálů, které mají významný antianginózní účinek. Jsou doporučeny jak dihydropyridiny se selektivním cévním účinkem – amlodipin, felodipin, tak non‑dihydropyridiny verapamil a diltiazem s bradykardizujícím účinkem. Jen je zde chybně interpretována studie VA LUE,5 protože výskyt srdečního selhání byl po amlodipinu vyšší než po valsartanu, nikoli naopak, jak uvádějí autoři. Je s podivem, že do skupiny antihypertenzních léčiv jsou zařazeny také nitráty, i když autoři správně udávají, že nitráty v léčbě hypertenze nehrají roli. Působí hlavně antianginózně bez vlivu na prognózu nemocného. Poslední uvedenou lékovou skupinou v komentovaném článku jsou protidestičkové látky. Tato léčiva zabraňují agregaci destiček dvěma cestami. Blokují cyklooxygenázu 1 a 2, jako např. kyselina acetylsalicylová; thienopyridiny blokují receptor pro ADP (clopidogrel, prasugrel a ticagrelol). Prospěšnost kyseliny acetylsalicylové v sekundární prevenci kardiovaskulárních příhod u prokázané ICHS je jednoznačná, a to i při vědomí nebezpečí krvácení do trávicího traktu. Jde‑li o thienopyridiny, k jejich indikaci dochází pouze u nemocných po akutním koronárním syndromu, implantaci stentů, ale pro dlouhodobou léčbu v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou zatím indikovány nejsou. Jedinou výjimkou je dlouhodobá indikace clopidogrelu při nesnášenlivosti kyseliny acetylsalicylové či rezistenci na ni. Na závěr autoři shrnují farmakoterapii stabilní ICHS v tabulce 5. Pro úplnost uvádím léčebné schéma prof. Hradce a spol. z roku 2010,2 kde je navíc uveden ivabradin a trimetazidin (obr. 1).2 Co říci k článku závěrem – je stručný, jasný a přehledný a od našich doporučení pro diagnostiku a léčbu stabilní anginy pectoris se liší pouze v detailech.

LITERATURA

1. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy‑Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes [published correction appears in N Engl J Med 2006;354(7):778]. N Engl J Med chybí citace

2. Hradec J, Bultas J, Želízko M. Stabilní angina pectoris. Doporučený diagnostický a léčebný postup ČKS. Cor Vasa 2010;52:543–561.

3. Widimský J. jr. Komentář k přehodnocení evropských doporučení léčby arteriální hypertenze. Cor Vasa 2010;52: 75–78.

4. Vítovec J, Špinar J. Bradykardizující léky v léčbě po infarktu myokardu Cor Vasa 2009;51:97–102.

5. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al.; Value trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the value randomised trial. Lancet 2004;363(9426):2022–2031.

Zdroj: Medicína po promoci