Medicína v běhu času - Co je za posledních pět let nového v alergologii

SOUHRN

V posledních několika letech došlo v oblasti alergologie k významnému rozšíření diagnostiky a léčby onemocnění, která tento obor zahrnuje. Patří sem zejména využití komponentové diagnostiky, testu aktivace bazofilů či provokačních a expozičních testů, využití webových aplikací k monitoraci klinických příznaků u pacientů. V léčbě máme možnost využít nejen široké spektrum antihistaminik s imunomodulačním efektem, ale i jejich kombinaci s dekongescencii nebo s lokálními kortikosteroidy. Pacienti s astmatem mohou profitovat z nových molekul z řady kortikosteroidů, z dlouhodobě působících betamimetik, anticholinergik, monoklonálních protilátek a v neposlední řadě i z bronchiální termoplastiky. Uplatňují se i nové možnosti sublinguální alergenové imunoterapie ve formě tablet.

Klíčová slova: antihistaminika, kortikosteroidy, alergenová imunoterapie, monoklonální protilátky

SUMMARY

Diagnostic procedures and therapeutic possibilities in the field of allergy were significantly broaden in the last few years. They include component resolved diagnostic, basophile activation test, provocation and exposition tests and also web applications to monitor clinical symptoms of patients. We have a broad range of antihistamines with immunomodulating activity and their combination with decongestant drugs or topic corticosteroids. Asthmatic patients may profit from new therapeutic approaches including new molecules of inhalation corticosteroids, long‑acting beta‑2 agonists, anticholinergic drugs, monoclonal antibodies and last but not least from bronchial thermoplasty. New possibilities of sublingual immunotherapy tablets are in place.

Key words: antihistamines, corticosteroids, allergen immunotherapy, monoclonal antibodies

Jako každý obor medicíny i alergologie učinila v posledních pěti letech řadu pokroků v diagnostice a léčbě, přibyly i nové diagnózy. Zvýšený zájem o obor souvisí s narůstajícím počtem alergických onemocnění, kdy dle současných odhadů trpí nějakou formou alergického onemocnění každý třetí člověk. Etiologie nárůstu výskytu těchto onemocnění je dávána do souvislosti s řadou faktorů genetických, zevního prostředí, a nejvíce je skloňován životní styl populace.

DIAGNOSTICKÉ MOŽNOSTI

K novým diagnostickým postupům v alergologii patří využití tzv. komponentové diagnostiky (CRD), která nám umožňuje zpřesnění diagnostického procesu, včetně rozhodnutí o specifické alergenové imunoterapii (SAIT) u pacientů s polysenzibilizací. Umožňuje rozlišení zkřížené reaktivity a primární alergie a pravděpodobnost úspěchu SAIT. Komponentová diagnostika může přispět ke zlepšení kvality života u pacientů s potravinovou alergií.¹ Nachází využití zejména u polysenzibilizovaných pacientů, tj. u pacientů s polyvalentní alergií komplikovanou zkříženou reaktivitou. Vyšetření pomáhá objasnit skutečný profil senzibilizace pacienta, lékař získá přehled relevantních komponent alergenů, tj. těch, které jsou zodpovědné za potíže pacienta v souvislosti s alergií.² Nalezením relevantních alergenových komponent a jejich zařazením do jednotlivých skupin alergenů (PR‑10 proteiny, profiliny, LTP, zásobní proteiny atd.) se odhaluje možné riziko vážných reakcí souvisejících s požitím potravin – to umožňuje racionální vedení dietních opatření pacientů jako prevenci anafylaktických reakcí. Vyšetření rovněž napomáhá vyřešit problém idiopatické anafylaxe, může odhalit dosud neočekávanou senzibilizaci pacienta.

K diagnostice zejména u potravinové a lékové alergie je využíván i test aktivace bazofilů (BAT).³ Bylo prokázáno, že lidské bazofily aktivované in vitro alergenem nebo anti‑IgE protilátkami prostřednictvím jejich vysokoafinního receptoru pro IgE (imunoglobulin E) nově exprimují znak CD63 také na své membráně. Exprese CD63 na povrchu bazofilů tak velmi dobře koreluje s jejich degranulací. Výsledkem je procento aktivovaných bazofilů, které je udáváno jako procento anti‑IgE+/CD63+ nebo CD203c+/CD63+ podle použité metody. Senzitivita a specificita testu se liší pro jednotlivé typy alergenů. Má vyšší senzitivitu než široce používané vyšetření alergen specifických IgE a velmi vysokou specificitu.

V rámci testování je možné využít i provokační a expoziční testy.⁴ Provokační testy jsou využívány zejména v diagnostice inhalačních alergií. Můžeme mezi ně zařadit nazální provokační testy, konjunktivální provokační testy, specifické bronchoprovokační testy, případně vyšetření v tzv. vídeňské pylové komoře či vyšetření pomocí obličejové termografie. Expoziční testy se uplatňují v rámci potravinové a lékové alergie.

Pacienti mají dnes k dispozici i různé webové aplikace v mobilních telefonech, které jim mohou hlásit výskyt pylů právě v místě, ve kterém se nacházejí, či umožňují záznam jejich obtíží, které jsou pak vyhodnoceny lékařem a napomáhají lepší diagnostice a léčbě (např. http:// www.alergoapp.cz/, Allergy Monitor, WebMD Allergy, Info ASTMA, www.pollendiary. com atd).

NOVÉ DIAGNÓZY

Nově byl mezi diagnózy zařazen tzv. překryvný syndrom astmatu a chronické obstrukční choroby bronchopulmonální ACOS – Asthma COPD Overlap Syndrome.⁵ Pro správnou terapii astmatu je důležité správné zařazení pacienta. Proto dnes používáme multifunkční klinickou klasifikaci – zajímá nás tíže, kontrola, fenotyp astmatu. U potravinových alergií je pozornost věnována non‑IgE mediované alergii. Do této kategorie spadají pojmy jako FPIES – syndrom enterokolitidy navozené potravinovými proteiny,⁶ MCAS – syndrom aktivace mastocytů,⁷ FODMAP syndrom – problém s trávením fermentabilních oligosacharidů, disacharidů, monosacharidů a polyolů,⁸ neceliakální glutenová senzitivita.⁹ Novými pojmy jsou i EGID – onemocnění GIT asociovaná s eozinofily,¹⁰ případně alergie na alfa‑gal.¹¹

NOVINKY V TERAPII

Farmakoterapie je obvykle základem terapie u většiny pacientů. Novinkou v roce 2014 bylo uvedení kombinovaného přípravku azelastin jako topického antihistaminika a flutikason propionátu (Dymistin^®) jako kortikosteroidu pro léčbu středně těžké a těžké alergické rinitidy, zejména při nedostatečném účinku samotného intranazálního antihistaminika nebo kortikoidu.

Kauzální léčbou alergických onemocnění je specifická alergenová imunoterapie. V rámci kongresu Evropské společnosti alergologie a klinické imunologie 2017 v Helsinkách byla prezentována publikace s novými guidelines pro alergenovou imunoterapii.¹² Do roku 2010 byla pacientům nabízena pouze dvojí forma SAIT. Jednalo se o subkutánní formu (tradiční forma historicky aplikovaná od roku 1911) a o sublinguální formu kapkovou, jež nyní nabízí dvě možnosti aplikace: předsezonní, která je aplikována tři roky po sobě, nebo celoroční. V posledních letech se do popředí dostává sublinguální forma tabletová. Nyní jsou k dispozici dva přípravky pro léčbu pylové alergie – Grazax^® a Oralair^®. Zavedení tabletové formy představuje pro pacienta lepší komfort v léčbě. V nejbližší době bude paleta sublinguálních tablet rozšířena i o alergeny roztočů (Acarizax^®), které by měly být dostupné od jara 2018, publikovány byly i studie s další roztočovou tabletovou formou (Actair, 300IR HDM).¹³ Otázkou blízké budoucnosti je i varianta tabletové formy pro pacienty s alergií na břízu. Přestože je SAIT úspěšná u pacientů s alergiemi na travní pyly a na bodnutí hmyzem, bylo prokázáno, že u pacientů trpících potravinovými alergiemi není její uplatnění bezpečné, a stále ji proto nelze doporučit pro rutinní klinickou praxi.

Nově je možné u dospělých pacientů s nedostatečně kontrolovaným astmatem použít i ultradlouhodobě působící anticholinergikum (U‑LAMA) tiotropium. Spiriva^® Respimat je aerosolový dávkovač produkující jemnou mlžinu (soft mist inhaler, SMI). Ve srovnání s MDI‑HFA (metered‑dose inhaler‑hydrofluoroalkane) má výhodu ve snadnější inhalační technice, jeho optimální účinnost není závislá na inspiračním úsilí. Z nových inhalačních práškových kortikosteroidů v kombinaci s inhalačním β2 adrenergním agonistou s ultradlouhým účinkem (U‑LABA) je možné zmínit kombinaci flutikason furoátu a vilanterolu (Relvar^® Ellipta). Výhodou tohoto přípravku je podání jedenkrát denně, což zvyšuje adherenci pacientů k léčbě. Další novinkou je inhalátor obsahující fixní kombinaci flutikason propionátu a formoterolu (Flutiform^®) ve formě MDI‑HFA. Přibyla možnost podání Symbicortu^® v inhalačním systému pMDI pro terapii pacientů trpících chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a objevila se i generika v originálních inhalátorech, jako například Airflusan Forspiro^®, Miflonid je nyní dostupný v inhalačním systému Breezhaler^®.

Pro pacienty s těžkým eozinofilním astmatem s častými exacerbacemi je nadějí biologická terapie astmatu pomocí anti‑IL‑5 (mepolizumab; Nucala^®).¹⁴ V rámci Evropské unie byl schválen další anti‑IL‑5 přípravek reslizumab (Cinquair^® US; Cinqaero^®, EU) a anti‑IL‑5 receptor α benralizumab (Fasenra^®). Pro pacienty s těžkým refrakterním astmatem lze využít i bronchiální termoplastiku.¹⁵ Jedná se o nefarmakologickou, fyzikální léčbu astmatu schopnou ovlivnit některé remodelační změny průdušek, jako je redukce hladké svaloviny a bronchokonstrikčního potenciálu průdušek. Je vyhrazena pro dospělé pacienty s těžkým refrakterním astmatem a indikace probíhá v centrech pro léčbu těžkého astmatu.

Pro léčbu anafylaktických reakcí byla paleta léků rozšířena o Emerade^®, nové adrenalinové pero včetně dávkování 500 μg.

Nové poznatky v léčbě alergických onemocnění velmi úzce souvisejí s rozvojem nových diagnostických možností. Přibývá znalostí o průběhu alergického zánětu, během něhož dochází k aktivaci různých kaskád, molekul, receptorů, k uvolnění mediátorů. Tyto procesy se snažíme určitým způsobem modulovat tak, abychom zmírnili klinické projevy alergie, které pacienta v běžném životě velmi omezují, nebo těmto projevům zabránili.

LITERATURA

1. Borres MP, Maruyama N, Sato S, Ebisawa M. Recent advances in component resolved diagnosis in food allergy Allergol Int 2016;65:378–387.

2. Patelis A, Borres MP, Kober A, Berthold M. Multiplex component‑based allergen microarray in recent clinical studies. Clin Exp Allergy 2016;46:1022–1032.

3. Chirumbolo S. Basophil activation test in allergy: time for an update? Int Arch Allergy Immunol 2012;158:99–114.

4. Agache I, Bilò M, Braunstahl GJ, et al. In vivo diagnosis of allergic diseases‑allergen provocation tests. Allergy 2015;70:355–365.

5. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. The asthma‑chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges. Curr Opin Pulm Med 2015;21:74–79.

6. Khanna N, Patel K. FPIES: Reviewing the Management of Food Protein‑Induced Enterocolitis Syndrome. Case Rep Pediatr 2016;2016:1621827. doi: 10.1155/2016/1621827. Epub 2016 Mar 8.

7. Akim C. Mast cell activation syndromes. J Allergy Clin Immunol 2017;140:349–355.

8. Valeur J, Småstuen MC, Knudsen T, et al. Exploring Gut Microbiota Composition as an Indicator of Clinical Response to Dietary FODMAP Restriction in Patients with Irritable Bowel Syndrome. Dig Dis Sci 2018 Jan 4. doi: 10.1007/s10620‑017‑4893.

9. Verbeke K. Nonceliac Gluten Sensitivity: What Is the culprit? DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2018.01.013

10. Lecouffe‑Desprets M, Groh M, Bour B, et al. Eosinophilic gastrointestinal disorders associated with autoimmune connective tissue disease. Joint Bone Spine 2016;83:479–484.

11. Carter MC, Ruiz‑Esteves KN, Workman L, et al. Identification of alpha‑gal sensitivity in patients with a diagnosis of idiopathic anaphylaxis. Allergy 2017 Nov 21. doi: 10.1111/ all.13366.

12. Muraro A, Roberts G (ed.). Allergen Immunotherapy Guidelines Part 1 and 2: Systematic Reviews. Zurich: European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2017, www.eaaci.org.

13. Petrů V. Sublinguální tabletová imunoterapie – jediný aplikační režim budoucnosti? Alergie 2017;19:193–200.

14. Deeks ED. Mepolizumab: A Review in Eosinophilic Asthma. BioDrugs. 2016;30:361–370.

15. Dombret MC, Alagha K, Boulet LP, et al. Bronchial thermoplasty: a new therapeutic option for the treatment of severe, uncontrolled asthma in adults. Eur Respir Rev 2014;23:510– 518.

Zdroj: MT