Mechanické srdeční podpory – současnost a vize
V těchto dnech si Kardiocentrum v pražském IKEM připomíná další významné výročí. Program mechanických srdečních podpor, který je unikátní nejen v České republice, ale také v Evropě, oslaví deset let své existence. Za tu dobu zdejší kardiochirurgové v čele s prof. MUDr. Janem Pirkem, DrSc., přednostou Kardiocentra IKEM, nasbírali dostatek zkušeností a díky svým vynikajícím výsledkům se toto pracoviště stalo výukovým centrem pro velkou část Evropy a část Asie.
S trochou nadsázky lze říci, že na začátku celého programu byl před deseti lety sedmapadesátiletý muž, který měl před sebou jen několik hodin života. Kvůli špatné činnosti myokardu mu začaly selhávat orgány, ale urgentní transplantace srdce nebyla možná. Lékaři v IKEM se proto rozhodli použít přístroj Thoratec VAD, který měl při čekání na transplantaci kompletně zajistit přečerpávání krve (srdeční výdej). „První pacient byl opravdu v těžkém stavu. Srdce od dárce se dočkal a žil s ním pak ještě přes rok, než v důsledku těžké pneumonie zemřel,“ popisuje prof. Pirk. Druhý pacient (viz obrázek), který se díky mechanické srdeční podpoře dočkal transplantace, žije s orgánem od dárce už deset let.
Mechanické srdeční podpory se používají ke znovuobnovení hemodynamických parametrů a orgánové perfuze u kriticky kardiálně selhávajících pacientů. Mnozí z těchto pacientů aktuálně překračují akceptovatelnost k transplantaci srdce z důvodu multiorgánové dysfunkce. Mohou sloužit k překlenutí doby uzdravení poškozeného srdečního svalu („bridge to recovery“), k zajištění urgentní transplantace srdce („bridge to transplant“), eventuálně sklouží k překlenutí doby k implantaci komplikovanější dlouhodobé srdeční podpory („bridge to bridge“).
Mechanické srdeční podpory lze rozdělit podle délky použití na krátkodobé s maximální dobou použití 14 až 30 dnů (například Levitronix, Tandem Heart, Impella) a dlouhodobé (Thoratec, HeartMate aj.). Celkem v IKEM za uplynulou dekádu voperovali 161 dlouhodobých a 114 krátkodobých mechanických srdečních podpor.
K dlouhodobé mechanické srdeční (VAD – ventricular assist device) podpoře jsou indikováni pacienty, kteří dlouhodobě směřují k transplantaci srdce, nicméně akutně se jejich stav zhorší natolik, že by se jí nemuseli dočkat. Většinou se pacientovi implantuje pouze jedna pumpa sloužící k podpoře činnosti levé komory (LVAD – left ventricular assist device), což jejich stav stabilizuje, pacienti mají normální srdeční výdej. „Když se podpora voperuje pacientovi včas, je to pro něj velkým přínosem. Stabilizace jeho stavu umožní také rehabilitaci a propuštění do domácího prostředí, kde čeká na vhodného dárce. V současnosti je to 8 až 12 měsíců, zatím nejdéle čeká napojený pacient na transplantaci v IKEM čtyři roky,“ vysvětluje MUDr. Ivan Netuka, Ph.D., zástupce přednosty Kardiocentra a vedoucí Oddělení mechanických srdečních podpor s tím, že aktuálně čeká na transplantaci v IKEM 20 takto ošetřených pacientů, jejichž naděje na další kvalitní život se tím velmi zvýšila.
VAD – naděje transplantace i lepšího přežívání po ní
Ještě před deseti lety se nového srdce nedožila až třetina lidí na čekací listině, nyní je to pouze jeden z deseti takových pacientů. Další výhodou použití mechanických srdečních podpor je fakt, že pacienti po transplantaci, kterým při čekání na vhodný orgán pomáhala srdeční podpora, mají i lepší výsledky přežívání než nemocní, kteří vstupují do transplantačního programu bez mechanické srdeční podpory. Důvodem je skutečnost, že pacienti bez srdeční podpory podstupují transplantaci v těžkém celkovém stavu (kachektizují, mají projevy katabolismu, nemohou rehabilitovat), zatímco nemocní s VAD jsou v celkově dobrém stavu a mají většinou poškozenou „jen“ funkci levé komory. „Přestože samotný operační výkon při transplantaci u pacientů s mechanickou srdeční podporou je náročnější, protože se jedná o reoperaci, naučili jsme se možné komplikace dobře zvládat, což přispívá k tomu, že výsledky přežívání u těchto pacientů jsou celkově lepší,“ říká MUDr. Netuka a doplňuje, že nejčastějším kandidátem na dlouhodobou srdeční podporu jsou pacienti s těžkou idiopatickou dilatační kardiomyopatií, a dále s ischemickou kardiomyopatií po opakovaných infarktech myokardu. Tyto dvě diagnózy představují asi 80 % kandidátů na dlouhodobou VAD. Méně frekvenční jsou nemocní s pozdě diagnostikovanými chlopenními vadami a přibývá také pacientů s vrozenou vývojovou vadou, která byla korigována v dětství, přičemž v dospělosti následně dochází k selhávání srdečních oddílů. Indikovaní jsou i pacienti, kteří z důvodu jiné (nejčastěji onkologické) diagnózy podstupují kardiotoxickou terapii (antracyklinová kardiomyopatie atd.), jež by pro ně byla jinak fatální.
VAD jako alternativa k transplantaci?
Navzdory různým restrikcím v úhradách zdravotní péče je podle odborníků z IKEM dlouhodobá srdeční podpora v indikaci přemostění k transplantaci dostupná všem indikovaným pacientům. Jinou kapitolou jsou nemocní, kteří z nějakého důvodu nejsou indikováni k transplantaci srdce, ale profitovali by kvůli těžkému srdečnímu selhání z dlouhodobé srdeční podpory (tzv. destination therapy, tedy permanentní řešení terminálního srdečního selhání). Tato léčba v ČR v současnosti v úhradách zdravotních pojišťoven pro svou vysokou finanční náročnost není, nicméně v řadě vyspělých zemí pacienti takovou možnost mají (USA, Německo, Francie), a ve Spojených státech už se dokonce poměr implantací VAD v indikaci destination therapy versus přemostění k transplantaci přiklonil na stranu destination therapy, jež již začíná převažovat. Česká data o nákladové efektivitě VAD v této indikaci nejsou k dispozici, ale podle MUDr. Netuky údaje z USA dokládají, že už po třech měsících je použití systému VAD nákladově efektivnější než konzervativní terapie pacienta v těžkém srdečním selhání, u kterého kromě samotné farmakoterapie velkou část nákladů tvoří opakované hospitalizace na jednotkách intenzivní péče.
Krátkodobé podpory zachraňují životy a šetří srdce dárců
Navzdory pokroku v konvenční léčbě srdečního selhání počet těchto pacientů vzrůstá. Výsledky terapie nemocných v refrakterním akutním kardiogenním šoku zůstávají bohužel velmi špatné (mortalita až 80 %), a tak jediným dostupným řešením těchto stavů jsou moderní krátkodobé systémy srdeční podpory. Ty se nejčastěji používají u akutního prudce progredujícího srdečního selhání nereagujícího na předchozí intenzivní terapii, u infarktu myokardu nebo těžké myokarditidy.
Krátkodobé systémy VAD slouží k překlenutí doby do zotavení myokardu a obnovení normálních srdečních funkcí. Pokud se toho podaří dosáhnout, mohou se systémy explantovat. „Na rozdíl od dlouhodobých srdečních podpor jsou pacienti na krátkodobých podporách jen několik dní či týdnů,“ doplňuje MUDr. Jiří Malý, Ph.D., vedoucí operačních sálů Kardiocentra IKEM.
Vize a vývoj
Mechanické srdeční podpory za necelou jednu dekádu prošly obrovským vývojem. „Zatímco na počátku byla řídící jednotka velká jako lednice a vážila 250 kilogramů, dnes je to malá krabička, kterou spolu s baterkami nosí pacient v příruční tašce,“ vysvětluje MUDr. Netuka. A pokrok jde ještě dál. IKEM se podílí s americkými vědci na vývoji modelu, který bude menší a bude se snáze implantovat. Do pěti let by se mohly používat podpory, které budou zcela implantabilní s interní baterií s životností až tři roky, jež by se měla bezkontaktním způsobem dobíjet přes kůži. „To pacientům umožní větší komfort, například si budou moci bez obav zaplavat, budou mobilnější, nebudou muset nosit baterie trvale při sobě a sníží se i riziko infekcí,“ uzavírá MUDr. Netuka.
Pro úplnost je třeba dodat, že program mechanických srdečních podpor rozvíjí od ledna 2009 také brněnské Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH), které je od té doby nabídlo více než čtyřem stovkám pacientů.
Zdroj: Medical Tribune