Management hyperglykémie se mění v permanentní volbu
Tematickým středobodem letošního výročního zasedání Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) v Berlíně bylo stanovisko pro management hyperglykémie u diabetu druhého typu, společně vydané EASD a Americkou diabetologickou asociací (ADA) a paralelně zveřejněné v časopisech Diabetologie a Diabetes Care. V názvu tohoto dokumentu je slovo „statement“; že se oficiálně nejedná o „doporučení“, je záměrem autorů. Podle jednoho z nich, prof. Davida R. Matthewse z britského Oxfordu, tento posun zrcadlí stále větší komplexitu, jíž diabetologie čelí.
„Publikovaná guidelines mají sklon být algoritmická, ale málo kliniků preskribuje léky podle algoritmů. Neměli jsme ambici tímto textem dát odpověď na každou otázku typu: ‚Řekni mi přesně, co mám dělat, když…‘ Možných odpovědí stále přibývá. Nastupují nové léky i celé lékové skupiny a nová data poněkud zpochybňují jednoduchý pohled na parametry kontroly diabetu, který se dal shrnout do věty: Čím níže, tím lépe,“ uvedl R. Matthews.
Nápadné je také, jak málo konkrétních číselných údajů v textu je, především pokud jde o cíle léčby. „Ani to není náhoda, záměrně jsme byli opatrní v užívání čísel, jakkoli důležitá mohou být v léčbě pacientů,“ dodal R. Matthews. Nastává tak zřetelný odklon od přístupu „one size fits all“. Postavení léku první volby zůstává metforminu, ale pokud tento přípravek nestačí, je pozice dalších lékových skupin již v podstatě rovnocenná – ať už se jedná o deriváty sulfonylurey, thiazolidindiony, inhibitory DPP‑4, analoga GLP‑1 či bazální inzulin. Lze mezi nimi volit s ohledem na přítomné komplikace diabetu, rizika pacienta, životní prognózu, věk, hmotnost a komorbidity a v neposlední řadě i osobní preference nemocného. Individuálně je přitom volena jak kombinace antidiabetik, tak cíle léčby. Není přitom nijak tabuizováno ani zohlednění nákladů.
Tato flexibilita je možná jak v horizontální rovině – tedy ve volbě mezi jednotlivými skupinami na stejné úrovni –, tak v rovině vertikální. „Není striktní krok jedna, pak krok dvě a krok tři. V odůvodněných případech je možné hned na začátku terapie přistoupit k léčbě inzulinem,“ říká další z autorů stanoviska prof. E. S. Inzucchi z Yale Univesity v USA.
Tento nový přístup tak dává lékaři možnost se dostatečně rychle pohybovat mezi jednotlivými možnostmi terapie. „V současnosti je léčba inzulinem zahajována, když je průměrný glykovaný hemoglobin 8 až 8,5 % a 80 % pacientů má komplikace. To je pozdě,“ řekl prof. David Owens, vedoucí Diabetes Research Network ve Walesu. „Čelíme zde mnohým předsudkům. Když se poprvé před pacientem zmíníme o inzulinu, jeho reakce je až na výjimky negativní. I z pohledu lékařů byl inzulin dlouho nahlížen jako poslední možnost, když vše ostatní selže.“
U každé lékové skupiny stanovisko uvádí základní charakteristiku z hlediska účinnosti, finanční náročnosti, rizika hypoglykémie a vzestupu tělesné hmotnosti. U bazálního inzulinu je (oproti jiným skupinám) účinnost označená jako „nejvyšší“. Na světě je bazálním inzulinem léčeno osm milionů diabetiků (ať už v kombinaci s perorálním antidiabetikem či nikoli). Polovina z nich dosáhne cílových hodnot glykémie nalačno, ale jejich glykovaný hemoglobin stále není pod kontrolou – zůstává vyšší než 7 % (DCCT). Hlavním důvodem je především neuspokojivá kompenzace postprandiální glykémie. Daní za intenzifikaci inzulinového režimu pak v takové situaci bývá zvýšené riziko hypoglykémie a přírůstku na váze.
Tento limit by mohl být do značné míry překonán přidáním GLP‑1 analoga, ovlivňujícího naopak především postprandiální glykémie. Tuto kombinaci společné stanovisko EASD a ADA již zahrnuje. Že takový koncept je životaschopný, dokládá rozsáhlý program klinického zkoušení GetGoal, který se zabývá hodnocením bezpečnosti a účinnosti nového GLP‑1 analoga lixisenatidu. Tento program zahrnuje 11 studií a tři z nich se zaměřily právě na efektivitu a bezpečnost kombinace lixisenatidu a s bazálním inzulinem. Lixisenatid má robustní postprandiální efekt, jeho účinek je tedy do značné míry komplementární k inzulinu glargin. „Postprandiální glykémie se přitom na celkové glykémii podílí přibližně z 50 procent. Obě látky tudíž mohou působit synergicky. Tato kombinace navíc omezuje dvě hlavní bariéry, které chceme u pacientů léčených inzulinem překonat – přibývání na váze a hypoglykémie,“ říká prof. Luc Van Gaal z univerzitní nemocnice v Antverpách.
Individualizace naráží na nedostatek času
Letos v létě byly na zasedání ADA představeny výsledky studie GetGoal Duo 1, do níž vstupovali pacienti, kteří ještě inzulinem léčeni nebyli. Jejím hlavním závěrem je, že titrovaný bazální inzulin glargin v kombinaci s GLP‑1 analogem lixisenatidem oproti placebu snižuje glykovaný hemoglobin, snižuje postprandiální glykémii a snižuje hmotnost (vše významně). Na zasedání ADA a stejně tak na kongresu EASD v Berlíně byly rovněž prezentovány výsledky studie GetGoal‑L. Zde byla rovněž dávka 20 μg lixisenatidu jednou denně porovnávána s placebem, šlo však o inzulinem předléčené pacienty a bazálním inzulinem nemusel být pouze glargin. Při vstupu do studie byla dávka inzulinu redukována o 20 % a k titraci docházelo pouze v případě hypoglykémie. Zahrnula 493 pacientů, kteří byli v poměru dva ku jedné randomizováni buď na placebo, nebo lixisenatid. Primárním cílovým ukazatelem byla hodnota glykovaného hemoglobinu ve 24. týdnu. V porovnání s placebem lixisenatid více snížil glykovaný hemoglobin (rozdíl ‑0,36 %), postprandiální glykémii měřenou dvě hodiny po standardizované snídani (rozdíl ‑3,81 mmol/l) i tělesnou hmotnost (rozdíl ‑1,28 kg).
U lixisenatidu existuje významný inverzní vztah mezi postprandiální glykémií a rychlostí gastrické evakuace – u placeba přitom takový vztah zaznamenán nebyl. „Prodloužení vyprazdňování žaludku doprovázené snížením postprandiální glukózy považujeme za důležitý mechanismus přispívající k pozitivnímu efektu lixisenatidu na kontrolu glykémie,“ řekl Luc Van Gaal.
V závislosti na své struktuře mají jednotlivá GLP‑1 analoga rozdílné farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti, především rozdílnou délku působení (krátkodobé versus dlouhodobé) v závislosti na rozdílném biologickém poločasu (nativní humánní GLP‑1 má 2 až 3 minuty, oproti tomu liraglutid 12 až 13 hodin, exenatid 2 až 5 hodin a lixisenatid 1,5 až 4,5 hodiny). Z toho plynou i rozdíly v jejich účinku. Krátkodobě účinkující agonisté GLP‑1 receptorů preferenčně snižují glykémii postprandiální, dlouhodobě působící přípravky redukují zejména glykémii lačnou, méně pak glykémii postprandiální.
Již proběhla studie, která prokázala, že exenatid podávaný dvakrát denně postprandiální glykémii snižuje více než exenatid s prodlouženým účinkem, podávaný jednou za týden. Recentní farmakodynamická studie ukázala, že léčba jednou denně podávaným lixisenatidem vykazuje lepší kontrolu postprandiální glykémie než jednou denně podávaný liraglutid.
Orientace na pacientovy individuální charakteristiky a potřeby má však dnes jedno velké omezení – a to je čas. „Pojem personalizovaná medicína je mantra, která jde nyní v diskusi napříč medicínou. Jeho smysl se ale vytrácí, když má lékař časový prostor na jednoho pacienta deset minut jednou za několik měsíců,“ upozornil Ele Ferrannini z univerzity v italské Pise. „Když už chceme dělat personalizovanou medicínu, měli bychom to dělat pořádně. Ve Velké Británii má lékař v ambulanci na kontakt s jedním diabetikem sedm minut. Vidíme třicet pacientů za odpoledne, a když to přeženu, nestačíme o mnoho více než zaznamenat, že naši nemocní ještě žijí,“ uvedl k tomu D. Owen. Společné stanovisko ADA a EASD musíme využít jako argument, jak změnit celý systém a způsob, jak se jako společnost stavíme k této závažné nemoci. Z pohledu plátců to vypadá, že diabetes je jednoduché onemocnění. Není. Dlužíme toho našim nemocným hodně. Měl by o ně pečovat funkční tým, v němž jsou kromě lékaře zastoupeny i další profese. Jedním z úspěchů, jejž jsme ve Velké Británii dosáhli, je rozvoj činnosti edukátorů, resp. specializovaných sester. Takové sestry mohou i preskribovat léky a indikovat vyšetření. Pro pacienty znamenají obrovský přínos, musíme si však být jisti, že tito lidé jsou kvalifikovaní,“ uvedl D. Owen.
Zdroj: Medical Tribune