Mamotomie se stala diagnostickým standardem

Obecně je cílem předoperačních biopsií snížení počtu chirurgických diagnostických excizí, především ale úplná diagnostika, která vede k individuálnímu plánování léčby (tailoring). Mamotomie nenahraditelně přispívá k dosažení daného cíle a posouvá současnou mamární diagnostiku za hranice dřívějších možností.

Kvalitně prováděné core biopsie pod ultrazvukovou i stereotaktickou kontrolou jsou standardem v úplné předoperační diagnostice prsní žlázy. Co tedy přináší novodobější vývojová fáze - mamotomie?

Technologicky se metody core biopsie a mamotomie liší zásadně ve dvou parametrech:

* Vakuovou asistencí - ve srovnání s malými bioptickými děly používanými při core biopsii je mamotomie konstrukčně mnohonásobně složitější. Sestává s pojízdné části, v níž je uložen systém pro vytváření podtlaku a počítač, který řídí celý složitý výkon, a z velké odběrové jehly. Pojízdná část velikosti menšího ultrazvukového přístroje je spojena s odběrovou jehlou systémem vodičů elektrického proudu v kombinaci s flexibilním systémem využívajícím podtlaku pro odsávání případného krvácení z místa odběru. Oproti běžné core biopsii je odběrová jehla ovládána elektricky.

* Konstrukcí a funkcí odběrové jehly - složitý mechanismus ukrytý uvnitř jehly obsahuje jemný systém otvorů pro vytvoření vakua (podtlaku) a rotující nůž. Vše je spouštěno elektricky a ovládáno počítačem.

V poslední době se objevují další systémy, jejichž konstrukce se mírně liší. Vakuum a rotující nůž je společný pro všechny. Snaha o minimalizaci však brání odběru vzorků bez vysouvání a opakovaného vstupování do prsní žlázy.

Diagnostický přínos

Oproti core biopsii je primárním přínosem mamotomie velikost získaných vzorků (viz tabulka). Tu ovlivňuje šíře (odběrový prostor) a operativnost odběrové jehly a především odběrový nůž - mamotom rotující uvnitř jehly. Standardně používané jehly velikosti 16G a 14G u core biopsie jsou při mamotomii nahrazeny převážně jehlami 11G, nebo dokonce 8G, jež se blíží průměru malíčku štíhlé dívčí ruky. Výkony s použitím silných jehel jsou však pacientkami velmi dobře snášeny.

Přehled váhových rozdílů vzorků při užití různých šíří bioptických jehel

Dalším přínosem je stacionární poloha jehly během celého vyšetření. Při core biopsii se vyjme jehla ven z prsu při každém odběru vzorku a opakovaně se zavádí k ložisku. Pro větší reprezentativnost odběru se mnohdy provádí systém tzv. vějířovitých odběrů. Proto nelze využít zavaděče, který by opakované vstupy do prsní žlázy zjednodušil a omezil možné zhmoždění okolní žlázy a krvácení.

Při mamotomii se jehla zavede pod ložisko, poté je vyšetřovaná oblast vlivem vakua přisáta a vtažena do odběrového okénka. Mamotom rotující uvnitř jehly odkrojí válec tkáně, který je opět podtlakem vysunut do odběrového okénka vně prsu. Vakuum je využíváno během celého výkonu pro odsávání krvácení v místě odběru. Krev je odváděna do sběrné nádobky. Před dalším odběrem zůstává jehla na místě nebo je pootočena o několik stupňů. Z jednoho uložení jehly, resp. jejího odběrového okénka, je možno odebrat vzorky v rozsahu až 270 stupňů. Díky vakuu je možné odebrat vzorek z několika vrstev tkáně, každá svou šíří odpovídá průsvitu jehly.

Zásadním rozdílem mezi oběma technikami je tedy skutečnost, že při mamotomii vstupuje radiolog bioptickou jehlou k lézi jen jednou, a přesto získá ve srovnání s core biopsií násobky objemu tkáně.

Zmíněné přednosti předurčují mamotomii k biopsii velmi diskrétních nebo špatně dostupných ložisek. Nelze se však domnívat, že zcela nahradí jednodušší core biopsii. Velký rozsah intervenčního výkonu u mamotomie je u předoperačních biopsií potřebný jen ve speciálních případech. Podle českých pravidel je použití mamotomie dokonce kontraindikováno u ložisek na hranici palpace, nebo dokonce větších. V takových případech se jednoduchá core biopsie uplatní bezezbytku. Rovněž cena sofistikované mamotomie vede k racionální indikaci, neboť náklady na provedení jednoho výkonu jsou 20x větší než u core biopsie.

Indikace k provedení mamotomie

Smyslem zavedení mamotomie do běžné praxe je rozšíření diagnostických možností u pacientek, u nichž není core biopsie proveditelná nebo spolehlivá.

Mamotomie provedená pod stereotaktickým zaměřením (ST mamotomie):

* Nejdůležitější indikací je ověření histologického původu okrsku podezřelých mikrokalcifikací.

* Může být provedena i u podezření na minimální ložisko, které neobsahuje mikrokalcifikace, ale není zobrazitelné sonograficky. Dané indikace jsou spíše vzácné.

Mamotomie provedená za ultrazvukové kontroly (hand held, HH mamotomie):

* Indikuje se v případech, kdy je z anatomických důvodů a z důvodů velikosti a uložení ložiska bezpečnější než core biopsie. Malá ložiska (do velikosti 6 až 7 mm) benigního či maligního typu nebývají fixována k okolní tkáni a mají tendenci uhýbat před rychle se posunující jehlou při core biopsii. Při mamotomii se výhodně uplatní efekt podtlaku - přitažení ložiska.

* Indikuje se při biopsii ložiska, které má převahu nepřímých známek, na ultrazvukovém obrazu nelze přesně určit jeho okraje, a tudíž hrozí obava z falešné negativity výsledku. Při mamotomii se uplatní výhoda zisku velkého objemu tkáně.

* Významně se uplatňuje v diagnostice recidivujícího onemocnění karcinomu prsu. Využívá se větší diagnostické věrohodnosti metody u nejasných strukturálních změn. Výhodou je opět zisk většího objemu vzorku.

Obě verze mamotomie se rovněž indikují v případě, že core biopsie nepotvrdila podezření na patologické ložisko, ale v mamografickém nebo ultrazvukovém obrazu přetrvávají přímé či nepřímé známky patologie a vzniká obava z falešné negativity core biopsie. Obě verze jsou vybaveny zobrazitelnými klipy, které trvale označují oblast intervenčního výkonu. Jsou viditelné na mamografickém i ultrazvukovém obrazu.

Věrohodnost výkonu

Srovnávací studie mamotomie a definitivní histologie potvrdily spolehlivost výsledků mamotomie. Negativní nálezy z dobře provedené mamotomie vždy korelují s negativními nálezy z ověřující excize. Paradoxně se objevují situace, kdy je pozitivní výsledek z mamotomie následován negativním výsledkem z definitivní histologie. Je to tehdy, je-li minimální ložisko během mamotomie vyjmuto celé.

Většina zemí Evropské unie, které se systematicky věnují diagnostice prsní žlázy, zařadila mamotomii do diagnostického standardu. V USA je mamotomie standardní metodou prováděnou ve všech větších odděleních Breast Imaging Servis.

V České republice se mamotomie provádí od roku 2002, a to výhradně na pracovištích, která se dostala pro své technické i personální vybavení, organizační schopnosti a diagnostické kvality do oficiální screeningově-diagnostické sítě. Stala se tedy dostupnou diagnostickou metodou pro všechny ženy v ČR, které ji ke stanovení diagnózy potřebují.

Každé centrum poskytuje data do celostátního auditu. Výsledky každoročních auditů ve screeningu dokazují jednoznačně postupný nárůst zachycovaných in situ karcinomů a celkově minimálních zhoubných nádorů prsu. Při ověření shluků mikrokalcifikací v současné době převažují výkony ST mamotomie, která se ukazuje vhodnou metodou rovněž u sklerotizujících jizev, minimálních ložisek a nejasných nálezů.

Je nutno zdůraznit, že mamotomii nelze užívat terapeuticky. Neměla by nahrazovat chirurgický výkon ani v případě řešení benigního či maligního ložiska. Při odstranění benigního ložiska totiž nelze posoudit, zda bylo celé vyjmuto, a proto je předpoklad častějších recidiv. Ložiska větší než 20 mm se odstranit mamotomií nedají, nedovoluje to manipulační pole jehly. Terapeutické odstranění maligního ložiska je kontraindikováno, protože z jednotlivých vzorků nelze hodnotit bezpečnostní lem.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 2/2008, strana NS1

Zdroj: