Máme si co říci i mimo chirurgii
Proč jste došli k závěru, že v kalendáři kongresů schází odborné setkání chirurgů zemí střední Evropy? Zejména když jeden kongres s podobně geograficky vymezeným mezinárodním přesahem už Česká chirurgická společnost ČLS JEP tradičně organizuje – společný sjezd českých a slovenských chirurgů, který se letos v listopadu sejde již po šestatřicáté.
Před třemi roky se sešli v Praze představitelé národních chirurgických společností sedmi států střední Evropy a vyjádřili shodu s návrhem, aby byl kongres chirurgů každoročně organizován v jedné z těchto zemí tak, že se během sedmi let všechny vystřídají. Jde o to umožnit především mladým chirurgům prezentovat jejich přednášky v angličtině na mezinárodním odborném fóru.
Hovoří-li se o střední Evropě, jsou tím někdy chápány pouze postsocialistické státy Visegrádské čtyřky (Polsko, ČR, Slovensko a Maďarsko), jindy i Rakousko, které se však od všech předchozích vlivem historického i ekonomického vývoje liší. V jakém smyslu chápou vymezení středoevropského prostoru chirurgové, co je spojuje a v čem jsou naopak jejich podmínky jiné?
O shodu s Visegrádským uskupením nejde. Jedná se o Českou republiku, Polsko, Slovenskou republiku, Rakousko, Maďarsko, Chorvatsko a Slovinsko. Kromě Rakouska se jedná o státy, které spojují jak podobné, či dokonce identické problémy s transformacemi zdravotnictví, tak i nové možnosti v posledních dvou desetiletích po pádu železné opony. Celá řada mladých chirurgů měla a má možnost získávat zahraniční zkušenosti a ty uplatňovat doma. Regionálně si jsou blízcí a mají si co říci i mimo chirurgii. Důležitým motivem je předpoklad vyšší odborné úrovně ve srovnání s jednotlivými kongresy národními a pomoc v tomto ohledu od Rakouské chirurgické společnosti. Nezanedbatelný význam má i angličtina jako jednací řeč. Region s přibližně 80 miliony obyvatel představuje pochopitelně zájmovou sféru i pro zdravotnické firmy, které mohou účastníkům předvést své nové výrobky a služby.
Obecná chirurgie je velmi široký obor. Bude jej středoevropský kongres pokrývat v celé šíři, nebo se budou jednotlivé ročníky tematicky specializovat?
Ponechme stranou, co dnes termín obecná chirurgie obsahuje. V zakládacích dokumentech se o zaměření jednotlivých ročníků nehovoří, i když možnosti tematické specializace se braly v úvahu. Bude nepochybně záležet na té které pořadatelské chirurgické společnosti, zda k úzkému či vyhraněnému tématu „svého“ kongresu přistoupí. Myslím ale, že to není podstatné, protože omezený čas kongresu – dva a půl dne – pochopitelně neumožňuje probrat obecnou chirurgii v celé šíři. Pořadatelé budou mít snahu vybrat vždy to, co je aktuální. A co přitáhne účastníky. Tak jsme postupovali i my, když jsme tvořili program prvního kongresu v Praze, který se uskuteční letos ve dnech 24. až 26. dubna v TOP hotelu Praha.
Tématem, o kterém se po počátečním okouzlení diskutuje stále více, jsou možnosti i limity medicíny založené na důkazech. Jaké místo má evidence-based medicine konkrétně v chirurgii?
Medicína založená na důkazech – EBM – je nepochybně z metodologického hlediska velkým pokrokem posledního desetiletí směrem k vědecky prokázaným tvrzením. Pro chirurgii tento postup znamená stejnou změnu jako u ostatních klinických oborů. V praxi to představuje důraz na ověřené chirurgické postupy, které v současné době znamenají pro pacienta největší pravděpodobnost dobrého výsledku. A vedle toho i možnou úsporu nákladů na léčbu. Na druhé straně by EBM v žádném případě neměla znamenat nepřekročitelné dogma. Každý pacient je jedinečným biologickým subjektem a chirurg při znalosti postupu EBM může od něj v konkrétním případě s cílem dosažení co nejlepšího výsledku ustoupit. Měl by však vědět proč a měl by svůj postup umět obhájit. V minulosti takto přemýšlet nemusel.
Dalším z témat, kterým se jistě nevyhne ani středoevropské setkání chirurgů, je rozvoj robotické chirurgie. Můžeme očekávat její masivní rozvoj v obecné chirurgii, či zůstane doménou jen úzce specializovaných výkonů?
Robotická chirurgie nepochybně představuje stupeň rozvoje operační technologie. I při vědomí nadnesenosti názvu – nejedná se o myslící stroje, ale o sofistikované manipulátory využívající prvky laparoskopického operování – je v současné době přínosem v některých operačních oborech. Uveďme například radikální prostatektomii v urologii. V abdominální chirurgii při operacích ve volné dutině břišní robotická asistence ve srovnání s manuální laparoskopií v současné době nepřináší pro pacienta výraznější zlepšení. Nebo alespoň její přínos doposud prokázán nebyl. Svoji roli hraje nepochybně i vysoká cena výkonu ve srovnání s výkonem laparoskopickým. Nicméně chirurgické postupy se vyvíjejí. Je dobře, že v České republice operační postupy s robotickou asistencí testujeme a budeme je schopni i vyhodnotit.
Zůstaňme ještě u vývoje techniky, která dává chirurgovi do rukou nové instrumentárium, technologie i postupy. Hodně kontroverzí budí dnes tzv. NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), tedy technika umožňující přístup do dutiny břišní, ev. dutiny hrudní, cestou přirozených tělních otvorů – transgastricky, transkolicky, transvaginálně atd. Někteří v ní vidí metodu budoucnosti, jiní skepticky předpokládají, že půjde jen o okrajovou záležitost, která bude spíše v rukou gastroenterologů než chirurgů. Jak se vám tato diskuse zatím jeví?
Myslím, že veškerá hodnocení jsou předčasná. Obecně se má za to – a byl to závěr prvního kongresu NOTES, který proběhl vloni ve Švédsku –, že metoda je zatím na úrovni experimentu na zvířatech. Byť byla již aplikována i v klinické praxi. Hovořit o NOTES jako o marginalitě bych si nedovolil. Domnívám se, že nehledě na výzkum, který ponejvíce provádějí gastroenterologové, by v případě klinického použití měla metoda náležet do rukou chirurga. Mám pro to řadu důvodů. Na druhé straně si vůbec nemyslím, že by NOTES, pokud se prokáže její životaschopnost, měla být objektem boje mezi chirurgy a gastroenterology nebo důvodem mezioborové nevraživosti. Úspěch současného výzkumu metody je podmíněn pravým opakem – dobrou spoluprací chirurgů a gastroenterologů, nebo, chcete-li, naopak.
Vede další rozvoj chirurgie jako celku cestou další diverzifikace a etablování nových úzce vymezených specializací, například onkochirurgické? Jaké jsou v tom případě možnosti a rezervy mezioborové spolupráce v chirurgii?
Ke specializaci v chirurgii již došlo, a to nehledě k tomu, zda ji někdo plánoval či neplánoval. Otázkou tedy není, zda se specializovat či nikoli. Otázkou je, jak úzce. Specializace je vyvolána tím, že jednotlivec ani při dobré vůli nemůže celou chirurgii obsáhnout tak, aby byl ve všem kvalifikovaný. Jako se oddělila od chirurgie původně anesteziologie, urologie, ortopedie a další dnes samostatné obory, tak postupně došlo i ke specializaci v rámci jednotlivých oborů. Na některých pracovištích specializace dosáhla podoby jediného operačního výkonu. Je zřejmé, že uvedený chirurg velmi rychle získá potřebné dovednosti a zkušenosti. Na většině klinických pracovišť je ale takový postup provozně nerealizovatelný. Specializace nemůže být pojata takto úzce. Chirurg pracující na klinickém pracovišti by se měl snažit po absolvování široce koncipované postgraduální výuky dosáhnout v určité užší oblasti odborné špičky, v ostatním zaměření pracoviště představovat dobrý standard. Chirurg na menším pracovišti je nucen dobrým standardem zvládnout vše, co se na pracovišti dělá. Obojí má své kouzlo. Oba také musejí mít odpovídající znalosti z hraničních oborů. Jen tak se mohou se spolupracujícími kolegy o pacientech domluvit.
Vraťme se na závěr ještě jednou k 1. středoevropskému chirurgickému kongresu. Na která odborná sdělení a témata byste čtenáře MT obzvláště pozval?
Dovolím si pozvat je na všechna.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2008, strana B8
Zdroj: