Mám rád výsledky, ne řeči

Někdy se zdá, že jste takový kouzelník českého zdravotnictví – postava, která vše řídí…

O této své image samozřejmě vím, i když se s ní ne úplně ztotožňuji. Je dána patnáctiletou zkušeností s tím, jak se u nás o všem debatuje, ale nic se nerealizuje. Seminářů, diskusí a kulatých stolů s minimálním dopadem jsem absolvoval spoustu a často to pro mě byly frustrující zážitky. Pokud chcete něčeho dosáhnout, tak někdy klíčové hráče prostě musíte motivovat k akci. A já jsem znám tím, že mám rád výsledky, ne povídání.

Takže než se pokoušet o nějakou změnu přes zdlouhavé a neprůchodné legislativní procesy, je někdy lepší zatlačit?

Někdy není potřeba změnit legislativu, aby se prosadila potřebná a prospěšná věc. Vezměme si třeba centralizaci péče. Je dobrým příkladem toho, že leccos užitečného se dá udělat i mimo Sněmovnu; mohly ji už dávno udělat zdravotní pojišťovny. Dat, o která by se přitom mohly opřít, mají dost, a proč je to dobré, také vědí moc dobře. Nemají však mnoho důvodů, proč vstupovat do konfliktů se zdravotnickými zařízeními a regionálními politiky. Přitom z odborného hlediska je potřeba centralizace neoddiskutovatelná. Mezi prvními obory, kde jsme k tomu přistoupili, byla traumatologie. Vycházeli jsme z materiálu, který již dříve vypracovala odborná traumatologická společnost. Měl snad sto padesát stran a obsahoval velmi silné argumenty, proč je nutné pacienty s polytraumaty a jinými skutečně závažnými poraněními ošetřovat ve specializovaných centrech – zjednodušeně řečeno, prostě proto, že výsledky takové léčby jsou lepší. Tito odborníci ale neměli sílu svůj koncept prosadit a ani od pojišťoven si toho příliš neslibovali. My jsme se rozhodli s plnou silou tento proces zaštítit, a umožnit tak pojišťovnám a traumatologům, aby se mohli v relativním klidu dohodnout, což se jim také podařilo. Dnes systém perfektně funguje…

Tomu obvykle velmi dobře rozumějí ti, kdo na statut centra dosáhli. Mnohem méně pochopení jeví ostatní nemocnice, které mají pocit, že jim se najednou dostává jakési nálepky druhořadosti…

Ale tak to přece není. Až na úzce vymezenou specializovanou oblast léčí menší nemocnice to, co doposud. Pokud můžeme zůstat u traumatologie, tak budou dále ošetřovat desítky tisíc méně a středně závažných poranění. Jen nejrizikovější pacienti budou směřováni automaticky do traumacenter, a to pokud možno co nejrychleji a přímo, bez překladů a ztráty času.

Příčina této animozity je asi hlubší, spočívá v tom, že českému zdravotnictví chybí logická strukturální provázanost. Každý se snaží urvat, co může. Všichni dělají všechno, nejlépe s těmi nejdražšími technologiemi. Drobí se zdroje i erudice. Pacient se v tom ztrácí a mnohdy se po systému pohybuje velmi chaoticky, je zbytečně překládán a duplicitně vyšetřován, což není jeho vina. Role koordinátora péče se pojišťovny nikdy fakticky neujaly, každý takový pokus smetly volby, protože jde o velmi nepopulární záležitost.

Jaký například?

Z mého pohledu představovala velmi koncepční počin tzv. Národní plošná výběrová řízení, což byla iniciativa, na níž se podíleli odborníci, plátci i zástupci ministerstva a jejímž cílem bylo definování sítě nemocnic, včetně oborů, a místa jejich provozování. Toto dílo vyústilo do ztracena po volbách v roce 1998, nicméně došlo k tomu, co stejně všichni vědí – že část nemocnic nepotřebujeme, a to, co do nich investujeme, by bylo lepší přesunout někam jinam.

Dovedete si představit, že by se třeba šedesát nemocnic úplně zrušilo?

Šedesát je přehnané číslo, některé ale ano; dvacet bych asi uměl vyjmenovat již teď. A také si dovedu představit emoce, které by to vzbudilo. Místní vlivové skupiny jsou schopny se přivazovat na vrata své nemocnice s hesly o ohrožené dostupnosti a umírání lidí. Vyhrává to volby, ale já doufám, že jen krátkodobě. Ve chvíli, kdy je někdo z jejich blízkých nemocný, tak regionální politici velmi dobře vědí, kde by měl být ošetřen. Nebo ještě lépe: velmi dobře vědí, kde by být neměl. A volají na všechny strany, a to i sem, na ministerstvo, aby svého blízkého správně nasměrovali. Když se něco takového pokoušíme vyřešit systémově, pro každého, najednou to nechápou. Velmi pochopitelně se hlasitě brání i personál, který si nepřipouští, že je v takové nemocnici vázán neefektivně. Musíme si uvědomit, že existence neefektivní nemocnice odčerpává prostředky finanční i lidské, které by mohly být lépe využity v nemocnicích efektivnějších a produktivnějších, což je fakt.

Jak se podle vás dá řešit prohlubující se rozpor mezi tím, co je medicína schopna nabídnout, a tím, co jsme schopni za péči zaplatit?

Především musíme přestat ohlupovat lidi tím, když se tváříme, že ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění je možné zaplatit vše, co moderní medicína umožňuje. To už delší dobu žádný, ani ten nejbohatší stát nedokáže. Kdybychom tento ekonomický zázrak dokázali, budou se k nám všichni jezdit učit. Jednou z účinných cest, jak tento rozpor řešit, jsou standardy, nebo lépe řečeno vyspecifikování a vymezení toho, na co má pojištěnec právo a nárok z veřejného zdravotního pojištění.

Standardy ale představují jedno z témat, která se ocitla v pasti. Stala se z nich jakási mantra, již opakují všechny strany, ale po letech diskusí v nějaké podobě fungují jen ve stomatologii. Je vůbec možné takové univerzálně platné normy vytvořit? Každý pacient je jiný, má jiné komorbidity, nové odborné poznatky přicházejí každý den. Opravdu na standardy věříte?

Věřím, protože zde neobjevujeme Ameriku. Jsou země, kde skutečně standardy fungují a fungují dobře. Nejde o nic jiného než o rozhodnutí, co bude hrazeno z omezeného solidárního balíku veřejného pojištění a co už ne – co tedy bude muset pacient uhradit buď přímo, nebo prostřednictvím komerčního pojištění. Nejde o nic jiného, než aby si k jednomu stolu sedli zástupci odborníků a zástupci zdravotních pojišťoven a našli průnik toho, co medicína nabízí a co je systém schopen zaplatit. Protože to skutečně jsou dvě různé věci a stále se vzdalují. Konečné rozhodnutí, a tedy i zodpovědnost, je však věcí politiků, tím by lékaři být zatěžováni neměli. Standardy či nárok je možné vytvořit několika způsoby. Můžeme je vyčlenit typově, říci například, že akutní, specializovaná a chronická onemocnění se z pojištění hradí, ostatní se platí či připlácí. To je relativně jednoduché, avšak politicky neprůchodné a skutečně by to mohlo vést k sociálním problémům, nejsem příznivcem této cesty. Druhou možností je uspořádání, kdy budeme mít vedle sebe variantu plně hrazenou a variantu s doplatkem. Takové standardy jsou pro kontraktaci péče složitější, ale jsou spravedlivější a doufám, že i průchodné. Každému dávají garanci péče a těm, kdo si chtějí dobrovolně vybrat dražší variantu, umožňují si ji připlatit. Takových lidí je asi dvacet až třicet procent, nejde o většinu. A když budeme poctiví, tak si přiznáme, že platí již teď, jen tyto peníze nekončí v systému, nejsou zdaněné, a když takový klient není spokojen, nemůže si stěžovat, protože jednal nelegálně.

Když je to tak užitečné, proč to již dávno nemáme?

Je pravda, že o standardech mluvíme už roky, jako o všem, co je potřeba. Vždy se sejdeme na nějakém semináři, tam si všichni řeknou, že je to tak správně, rozejdou se a nic se nestane. Jeden z důvodů je, že takové opatření není populární a vyžaduje politickou změnu i odvahu. Druhým důvodem je, že standardy, kromě určitých peněz navíc, přinášejí transparentnost a ta vlivovým skupinám ve zdravotnictví zrovna nevyhovuje. Stačí si vzpomenout na situaci, kdy se část péče vyčlenila z paušálu a pojišťovny ji začaly kontrahovat. Nejednou se ukázalo, že v jedné nemocnici byla endoprotéza za čtyřicet tisíc a v druhé za devadesát tisíc. Rozdíl přitom nebyl ani v typu endoprotézy, ani v charakteru nemocnice, jen v úhradě. Podobně tomu bylo u kardioverterů, kde najednou mohla úhrada klesnout z milionu sto tisíc na tři čtvrtě milionu. V anonymním, netransparentním paušálu se leccos schovalo a pojišťovny to mnoho let platily. Stovky milionů takto utíkaly a kam, to se můžeme jen dohadovat.

Reformní náboj, s jakým jste na ministerstvo vstupovali, je z pochopitelných důvodů značně upozaděn. Dovedete si představit, že současný systém pojede s drobnými provozními úpravami dlouhodobě dál?

V zásadě jsou možné dva přístupy. Buď si můžeme říkat, že lze jen opatrně sledovat vývoj a občas do systému přilít nějaké peníze, nebo provést potřebné změny a reformy. Já dlouho říkám, že beze změn se nejen neposuneme dále, ale že se zdravotnictví začne propadat.

Slovo reforma už ale není sexy…

To je z vaší strany slovíčkaření. Můžeme tomu říkat reforma, ale možná je lepší hovořit o dlouhodobé modernizaci systému. Podstatu našich problémů to nezmění. Veřejné solidární pojištění je základ, z něhož ustoupit nelze. U nás je však spíše všeobecnou zdravotní daní. Měli bychom se posouvat k pojištění skutečnému, které ovšem nesmí zohledňovat věk a zdravotní stav. Je nutné kontinuálně posilovat spravedlivost systému. Ten, kdo se chová racionálně a zodpovědně, je dnes na tom stejně jako ten, kdo si zdraví ničí a pak konzumuje zdravotní péči v nejvyšší možné míře. Zodpovědné bychom měli umět nějakým způsobem odměnit, ty, co nezodpovědným chováním systém zatěžují více, než je nutné, nějakým způsobem penalizovat. Někdy se říká, že by úplně stačilo, kdybychom využili rezervy, jež ve financování zdravotnictví jsou. Rezervy jistě máme, ale ne takové, aby nám umožnily čelit problémům, které máme před sebou. Letos jsou ještě pojistné plány nastavené tak, že by k propadu objemu péče dojít nemělo. Všichni, kdo však vidí dále než za rok 2010, by již klidně spát neměli. Je zřejmé, že udržet vyrovnaný rozpočet bude stále těžší. Před příčinami tohoto vývoje se nedá utéci, to nejsou důvody politické, ale prostě fakta. Populace stárne, což má negativní dopad jak na straně příjmů, tak výdajů. Protože není provedena důchodová reforma, tak neustále vzrůstá počet důchodců; každý rok o čtyřicet padesát tisíc klesá počet těch, kdo do systému přispívají. Za důchodce platí pojistné stát, stejně jako za nezaměstnané, děti, studenty a další kategorie občanů včetně vězňů – ve výsledku je to ale dnes již více než polovina populace. Navíc spousta lidí řeší nezaměstnanost tím, že jde předčasně do důchodu. Přibývá chronických onemocnění. Protože se o ně lékaři starají čím dál lépe, je třeba tuto léčbu hradit déle, což je jistě pozitivní trend, ale je to drahé. Tlak vytváří i skutečnost, že každý týden se objeví zpráva o nějaké nové metodě a ta je téměř bez výjimky dražší než stávající možnosti a všichni ji přitom chtějí. Očekávání pacientů se zvyšují, dvoulůžkový pokoj se sprchou už začíná být vnímán jako norma. Velmi silným důvodem, proč zdravotnictví bude potřebovat více peněz, je podhodnocení práce zdravotníků…

Lékařům a sestrám už ale došlo, že kvality, jíž se pacientům dostává, se do značné míry dosahuje na jejich úkor, a ozývají se stále hlasitěji. Je možné v dohledné době očekávat zvýšení platů ve zdravotnictví?

Vzdělání a zodpovědnost, která je u zdravotníků nadprůměrná, se musí odrážet i v odměně za práci. Pokud však nedojde k zásadním změnám, které zajistí finanční stabilitu celého systému, jejich oprávněný požadavek nebude jak naplnit, alespoň ne tak, jak by si lékaři a sestry zasloužili. Půjde stále o jen zbožná přání a předmět předvolebních agitací. Možnosti státu jsou velmi omezené. Veřejné rozpočty jsou vyčerpány na roky dopředu a tento deficit je nutné řešit. Na splácení státního dluhu dáváme 80 miliard ročně – i jen část této sumy by bez problémů zdravotnictví stabilizovala, brzké vyřešení fiskální krize však není reálné. I proto potřebujeme prosadit reformy a změny.

Neobáváte se, že zvláště lékaři budou hlasovat nohama a prostě odejdou do zahraničí?

Zatím trend těchto odchodů není nějak dramatický, ale v žádném případě jej nelze podceňovat ani bagatelizovat.

Kdybyste měl shrnout, co se za ty čtyři roky na ministerstvu povedlo, co byste uvedl?

Myslím, že se nám podařilo dotáhnout do konce celou řadu úkolů, což pro tento úřad v minulosti vůbec nebylo běžné. České zdravotnictví se posunulo dopředu. Dostupnost moderní péče je nejlepší v historii, a to nejde jenom o centra. České zdravotnictví je po čtyřech letech jediný pilíř veřejné ekonomiky, který není v dluzích, a dokonce již druhý rok úspěšně odolává krizi, což je obrovský úspěch pro pacienty i pro zdravotníky. Díky rozpočtovým prioritám a Evropským fondům zažilo zdravotnictví největší investiční rozvoj za poslední období. Podařilo se najít zdroje na financování vzdělávání zdravotníků, i když tady nás určitě ještě čeká diskuse o jednotlivých oborech a organizaci. Začal se zpřehledňovat systém úhrad…

…naopak, co se nepovedlo?

Nepodařilo se nám příliš postoupit v řešení hrozeb, o nichž jsem hovořil, jako je stárnutí populace, vyšší očekávání pacientů i zdravotníků, nárůst chronických onemocnění, a to ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. Zde se bez silné politické podpory mnoho udělat nedá.

K politickému folkloru patří upozorňování na váš titul bakaláře, jak to snášíte?

Mně to nevadí, já sám se sebou problém nemám. Titul moudrosti patent nečiní. Ale nerezignoval jsem na to úplně, až budu mít více času, bude si pan Rath muset najít jiný terč...

Necháváte své ministry žít?

Samozřejmě nechávám. Takové ty řeči, jako že jsou to loutky v mých rukou, jsou nekorektní především vůči nim. Jsou to natolik vyzrálé osobnosti, že kdyby měly pocit, že jsou manipulovány, okamžitě by to řešily. Ano, asi jsem byl silný a viditelný náměstek, ale s každým z nich jsem tvořil silný tandem. Ministr potřebuje zázemí někoho, kdo ho v tom nenechá ani při konfliktních situacích. Politiků, kteří přestříhávají pásky a smějí se na všechny strany, máme přehršel. Chybí nám ale ti, co se nebojí zdvihnout nepopulární, ale potřebné téma. Mrzí mě, když si jich někdy nevážíme.

Lucie Ondřichová

Zdroj: Medical Tribune