Maligní melanom kůže z pohledu primární péče

SOUHRN

Maligní melanom představuje 3–5 % všech zhoubných nádorů kůže a je příčinou přibližně 75 % úmrtí na zhoubné nádory kůže. Ve srovnání s běžným obyvatelstvem mají vyšší riziko osoby se zvýšeným počtem mateřských znamének, dysplastických névů (nazývaných též atypické névy) nebo s rodinnou anamnézou melanomu. Důležitým nástrojem pro pacienty a zdravotníky je mnemotechnická pomůcka ABCDE pomáhající při vyšetření potenciálního melanomu; zohledňuje asymetrii, nepravidelné okraje, změny barvy, průměr a vývoj. Bioptické vyšetření se doporučuje u všech suspektních pigmentovaných lézí. Vhodné postupy odběru biopsie mohou být odlišné a zahrnují hlubokou „shave“ biopsii, punkční biopsii a excizní biopsii. Nezávisle na zvoleném postupu je důležité, aby velikost odebraného vzorku byla dostatečná ke stanovení histologické hloubky penetrace léze známé jako hloubka podle Breslowa. Hloubka podle Breslowa je důležitým prognostickým parametrem primárního nádoru. Vzhledem k tomu, že včasná detekce a léčení mohou vést ke zjištění tenčích lézí, což může prodloužit život, je důležité, aby lékaři měli při vyšetření suspektních pigmentovaných lézí a provádění léčby pocit jistoty, nebo aby pacienty podle potřeby doporučili k dalšímu léčení.

SUMMARY

Cutaneous malignant melanoma accounts for 3 to 5 percent of all skin cancers and is responsible for approximately 75 percent of all deaths from skin cancer. Persons with an increased number of moles, dysplastic (also called atypical) nevi, or a family history of the disease are at increased risk compared with the general population. An important tool to assist in the evaluation of potential melanomas for patients and health care professionals is the ABCDE mnemonic, which takes into account asymmetry, border irregularities, color variation, diameter, and evolution. Any suspicious pigmented lesion should be biopsied. Appropriate methods of biopsy can vary, and include deep shave, punch, and excisional biopsy. Regardless of the procedure selected, it is essential that the size of the specimen be adequate to determine the histologic depth of lesion penetration, which is known as the Breslow depth. The Breslow depth is the most important prognostic parameter in evaluating the primary tumor. Because early detection and treatment can lead to identification of thinner lesions, which may increase survival, it is critical that physicians be comfortable with evaluating suspicious pigmented lesions and providing treatment or referral as necessary.

KOMENTÁŘ

Prim. MUDr. Naděžda Vojáčková Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Maligní melanom kůže je nádor, který vychází z melanocytů dermoepidermální junkce. Je to nejméně častý kožní nádor, ale nejvíce nebezpečný. Tvoří 1–2 % všech zhoubných nádorů a 5–7 % kožních nádorů. Metastazuje brzy a často, metastazující melanom je považován za nevyléčitelný. Podle některých zdrojů způsobuje až 90 % všech úmrtí na kožní nádory. V etiopatogenezi se uplatňují genetické a konstituční faktory.

INCIDENCE A MORTALITA

Incidence melanomu celosvětově roste. Melanom je nádor středního věku, vzácný je u dětí. Podle nejnovějších statistik představuje nejčastější zhoubný nádor mladých žen, za nejvíce ohroženou skupinu jsou označováni středně staří muži. V České republice bylo v roce 1977 hlášeno 499 případů maligního melanomu, v roce 2000 to bylo už 1 456 a poslední údaje jsou z roku 2009, kdy byl zaznamenán nárůst na 2 088 případů. Z pohledu výskytu u mužů a žen bylo v roce 2009 zaznamenáno celkem 1 118 incidentních případů melanomů u mužů (21,7/100 000) a 970 incidentních případů u žen (18,2/100 000). Vznik maligního melanomu před pubertou je v ČR velmi vzácný, tvoří přibližně 1–5 % všech melanomů. Mortalita roste pomaleji, v roce 1977 bylo hlášeno 45 úmrtí na melanom, v roce 2000 to bylo 380 případů a v roce 2009 474 případů. Bělošská populace má přibližně desetkrát větší riziko vzniku kožního melanomu než populace černošská, asijská a hispánská. Nejvyšší incidence na světě je v Austrálii a na Novém Zélandě, ČR je na 12. místě.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik melanomu je bezpochyby expozice UV záření, zejména se zdůrazňuje opakované spálení sluncem, spálení v dětském věku především do vzniku bolestivých puchýřů a spálení kůže u osob s nízkým fototypem. Rizikovým faktorem pro vznik maligního melanomu je dle posledních studií také PUVA terapie při léčbě psoriázy. Dalším rizikovým faktorem je pozitivní rodinná anamnéza, výskyt melanomu v rodině představuje dvakrát vyšší riziko pro vznik melanomu u pacienta. Riziko představuje velký počet pigmentových névů: > 50 získaných pigmentových névů nebo > 5 atypických névů. Výskytem melanomu jsou též více ohroženi imunosuprimovaní pacienti.

DIAGNOSTIKA

Včasná diagnostika je u melanomu rozhodující. Odlišení maligního potenciálu pigmentového ložiska vyžaduje pečlivé klinické zhodnocení. K tomu nám napomáhá mnemotechnická pomůcka ABCDE. Pro maligní zvrat svědčí především tyto klinické známky: změna velikosti – > 5 mm, tvaru – nepravidelný, barvy – různé odstíny hnědé a černé, případně depigmentace jako známka regrese – a změna povrchu pigmentového útvaru. Příznak „ošklivého káčátka“ se v české odborné literatuře a klinické praxi zatím nepoužívá. Nejdůležitějším pomocným vyšetřením je dermatoskopie. Při dermatoskopii se používá zvětšující osvětlená lupa, která umožňuje pozorovat struktury kůže až do oblasti dermoepidermální junkce. K dispozici máme manuální a digitální dermatoskop. Výhodou digitálního dermatoskopu je možnost uchovávat obraz pro pozdější porovnání v čase. Mezi základní dermatoskopické rysy maligního melanomu patří hrubá, nepravidelná pigmentová síť, přítomnost prstovitých zakončení pigmentových proužků v okraji ložiska způsobená junkčními hnízdy na periferii – tzv. pseudopodie, radiální proužkování, nepravidelné hnědé globule tvořené pigmentovými hnízdy melanocytů, které mají nepravidelný tvar, velikost a jsou nepravidelně rozmístěné. Diagnostika a další péče o pacienty s melanomem v ČR probíhá v rámci melanomových komisí a center. Zkušený dermatolog správně diagnostikuje melanom v 70 %, dermatoskop napomáhá v diagnóze a zvyšuje senzitivitu na 89 %. Dermatoskop používají dermatologové. Lékaři primární péče odesílají pacienty s mnohočetným pigmentovými névy nebo již s konkrétním podezřením na melanom k dermatologovi, dermatoskop ve svých ordinacích nemají a s tímto vyšetřením nemají zkušenosti. Všechny podezřelé pigmentové léze musejí být odstraněny. Doporučuje se prostá excize s lemem 1–3 mm. Orientace prosté excize by měla respektovat podmínky pro případné rozšíření excize při potvrzení diagnózy. Probatorní excize se provádí výjimečně při diagnostických pochybnostech například u rozsáhlých lézí na obličeji. Definitivní chirurgická excize by měla být provedena do čtyř týdnů od primární excize. Histopatologické znaky pro diagnózu melanomu jsou: tloušťka nádoru v mm dle Breslowa, přítomnost ulcerace, počet mitóz, spodina a okrajový lem, přítomnost satelitních metastáz, hloubka dle Clarka u neulcerujících lézí s tloušťkou dle Breslowa ≤ 1,0 mm bez mitotické aktivity. U stadia III se uvádí počet pozitivních uzlin, celkový počet vyšetřených uzlin a přítomnost extranodulární invaze. U stadia IV se uvádí lokalizace metastatického postižení.

KLINICKÉ TYPY MELANOMŮ

Melanoma in situ a lentigo maligna jsou počínající vývojové fáze melanomu, kdy je nádor omezen na epidermis a dermoepidermální junkce nebyla porušena. Současná klasifikace melanomů zahrnuje čtyři základní typy, které jsou v článku popsány. Akrolentiginózní melanom se zpravidla dělí na palmoplantární a subunguální typ. Amelanotický melanom se řadí mezi zvláštní typy melanomů, spolu s dalšími vzácnými variantami: desmoplastický, obrovskobuněčný, osteogenní a myxoidní melanom. Diagnóza v těchto případech je stanovena zpravidla až na podkladě histopatologického vyšetření. Zvláštní pozornost si zasluhuje melanom u dětí a melanom v graviditě. Melanom dětského věku je velmi vzácný, u dětí mladších 14 let tvoří pouze 0,3–0,4 % všech melanomů, ale u lidí do 20 let věku představuje asi 1–4 % všech melanomů. Nelze vyloučit, že některé případy popisovaného melanomu u dětí jsou pouze atypicky klinicky a histologicky vyhlížející névy Spitzové. V posledních letech se zvyšuje incidence melanomu u dětí nad 15 let, incidence u dětí mladších než 10 let se zatím nezvyšuje. Dětský melanom postihuje obě pohlaví stejně, o něco málo vyšší je u pohlaví ženského, anatomická lokalizace je stejná jako u dospělých. Incidence maligního melanomu u těhotných se pohybuje mezi 2,5–3 případy na 100 000 gravidních. Gravidita představuje pro ženu fyzickou i psychickou zátěž, vzniká imunosuprese, která může umožnit relaps nádorového onemocnění. U pokročilých melanomů je nejvyšší pravděpodobnost relapsu v prvních 2–3 letech po primárním nádoru, proto se u rizikových pacientek doporučuje odklad gravidity minimálně o tři roky.

LÉČBA MELANOMU

Léčba melanomu je vždy chirurgická. Pokud chirurgická léčba není možná nebo byla nedostatečná, využívají se metody radioterapie, hypertermie, intralezionální aplikace cytostatik a cytokinů a celková chemoterapie a biologická léčba. Doporučení pro optimální lem excize vycházejí z prospektivních randomizovaných studií a odvíjejí se od tloušťky nádoru v mm podle Breslowa: melanoma in situ ochranný lem 5 mm, Breslow ≤ 1,0 mm ochranný lem 1 cm, Breslow 1,01–2 mm ochranný lem 1–2 cm, Breslow 2,01–4 mm ochranný lem 2,0 cm, Breslow > 4 mm ochranný lem 2 cm. Lem musí zároveň respektovat individuální anatomické a funkční podmínky. Detekce sentinelové uzliny se provádí u melanomů s vyšší hodnotou Breslowa, zpravidla > 1 mm. Jde o minimálně invazivní výkon, který slouží k upřesnění stagingu a v případě pozitivity je pacient indikován ke kompletní exenteraci příslušné lymfatické oblasti. O významu mapování sentinelové uzliny se v poslední době hodně diskutuje. Probíhající studie MSLT-I v průběžných výsledcích ukazuje, že u pacientů se střední tloušťkou primárního nádoru (1,2–3,5 mm), kteří podstoupili širokou excizi a mapování sentinelové uzliny a v případě její pozitivity kompletní exenteraci, nebyl interval přežití významně prodloužen oproti pacientům, kteří podstoupili širokou excizi a pouze sledování, a teprve při klinické pozitivitě uzlin jejich exenteraci.

STAGING A NÁSLEDNÁ PÉČE

Stadium onemocnění vychází z TNM klasifikace. Na podkladě zařazení pacientů do stadia nemoci se stanovuje prognóza a frekvence a rozsah kontrol. Všichni pacienti s diagnostikovaným melanomem by měli být pravidelně sledováni, v ČR zpravidla v melanomových centrech. Melanomovou komisi tvoří dermatolog, onkolog a chirurg, případně jiný specialista. Společně stanovují léčebný postup a řídí dispenzarizaci pacientů. Jednotné „guidelines“ nejsou v České republice dosud k dispozici, většina pracovišť se řídí vnitřními pravidly, která vycházejí z evropských a amerických doporučení. Dispenzarizace pacientů se doporučuje celoživotní. Frekvence kontrol se odvíjí od stadia onemocnění. V prvních letech po stanovení diagnózy jsou kontroly častější v závislosti na hodnotě Breslowa jedenkrát za 3–6 měsíců, po 5–10 letech se pacienti sledují jednou ročně. Součástí kontroly je vždy klinické vyšetření jizvy a jejího okolí, spádových lymfatických uzlin a kontrola celého kožního povrchu. Není jednotný názor na provádění či neprovádění krevních testů a přístrojových vyšetření. Existují data pro provádění RTG plic a ultrasonografie břicha a spádových lymfatických uzlin a data proti pravidelnému vyšetřování, zvláště s ohledem na fakt, že nemáme k dispozici účinné léčebné metody metastazujího melanomu. Tato vyšetření se potom doporučuje provádět při symptomech. V naší melanomové poradně sledujeme pacienty s melanomem in situ jedenkrát ročně klinicky. Pacienti s prognosticky příznivou hodnotou Breslowa do 1 mm jsou zváni na kontroly jednou za šest měsíců po dobu 10 let, jednou za 6–12 měsíců provádíme laboratorní testy, RTG plic a ultrasonografi i břicha, po deseti letech docházejí pacienti na klinické kontroly jedenkrát ročně. Pacienti s hodnotou Breslowa 1–4 mm jsou kontrolováni první rok po třech měsících, dál po šesti měsících do deseti let, přičemž zároveň s klinickou kontrolou provádíme laboratorní testy, RTG plic, ultrasonografii břicha a spádových lymfatických uzlin. Po deseti letech je interval klinické kontroly jednou za rok. Pacienti s vysokých rizikem (hodnota Breslowa > 4 mm, pozitivní sentinelová uzlina) docházejí na kontroly jedenkrát za tři měsíce 2–3 roky, dále v šestiměsíčních intervalech. Spolu s klinickou kontrolou indikujeme laboratorní a přístrojová vyšetření.

LITERATURA

1. Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Zhoubné nádory v roce 2009. Praha: ÚZIS ČR, 2012:2.

2. Markovic SN, Lori EA, Ravi RD, et al. Malignant melanoma in the 21st century. Part 1: Epidemiology, risk factors, screening, prevention and diagnosis. Mayo Clin Proc 2007;82:364–380.

3. Pock L, Zlosky P. Dermatoskopický atlas. Praha: Phlebomedica, 1995:77–115.

4. The NCCN Guidelines. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2011, Version 3.2012.

5. Sterry W, Griffiths C, Korting HC, et al. Guidelines for Dermatology in Europe. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag GmbH, 2009:35–52.

Medicína po promoci     Donald W. Shenenberger
Komentář: Naděžda Vojáčková

Zdroj: Medicína po promoci