Malé repetitorium o hojení ran

Faktory ovlivňující proces hojení ran jsou jednak lokální (typ, velikost a lokalizace rány, stav okrajů a spodiny rány, přítomnost infekce, věk rány) a systémové (věk pacienta, stav výživy, stav imunitního systému, přidružená onemocnění, pooperační komplikace, následky akutního traumatu nebo šoku, léky, psychosociální aspekty). Důležitým faktorem ovlivňujícím hojení ran je i způsob jejich ošetřování.

Proces hojení rány

Hojení rány je přirozeným procesem, jenž se zahájí okamžitě po vzniku rány a probíhá v několika fázích, které se navzájem překrývají. Didakticky lze hojení rozdělit do tří fází.

1. Exsudativní/zánětová fáze (fáze čištění)

Začíná v okamžiku poranění a trvá obvykle tři dny (to však neplatí u chronických ran, kdy je tato fáze významně prodloužena). Zastavení krvácení kontrakcí cév a hemokoagulací je následováno zvýšením permeability kapilár, dilatací cév a exsudací krevní plazmy do intersticia. Tím se podporuje migrace leukocytů, především granulocytů do léze. Ty prostřednictvím fagocytózy a proteolytických enzymů eliminují detrit v ráně a zabraňují možné infekci. V neposlední řadě uvolňují velké množství mediátorů, jež působí chemotakticky na monocyty a lymfocyty, které přebírají po 24 hodinách hlavní aktivitu v další eliminaci bakterií, odumřelých buněk a přípravě na proliferační fázi hojení.

2. Proliferační fáze

Cílem je vytvořit nové cévy a vyplnit defekt granulační tkání. Začíná přibližně čtvrtý den po vzniku rány. Tato fáze je nevyhnutelně závislá na cytokinech a růstových faktorech uvolněných z makrofágů v průběhu exsudativní fáze. Novotvorba cév vychází z neporušených cévních buněk endotelu, které migrují do oblasti rány. Buněčným dělením se tvoří jednotlivé cévní pupeny, v jejichž vnitřku se vytváří lumen. Následně se rozvětvují a srůstají - vytvářejí novou kapilární síť. Tyto cévní pupeny zasahují nad povrch spodiny rány a vypadají jako jemná červená zrníčka, zvaná granulace. Celý tento proces je pod kontrolou velkého množství mediátorů vylučovaných přítomnými buňkami, zejména makrofágy.

Vyplňování defektu granulační tkání ovlivňují především fibroblasty. Tyto produkují kolagen typu I a III, jenž vně buněk dozrává v pevná kolagenová vlákna, fibronektin a proteoglykany, tvořící gelovitou základní hmotu extracelulárního prostoru. Fibroblasty migrují do oblasti rány pod vlivem chemotaktických signálů a jejich proliferace závisí zejména na přítomnosti makrofágů, které produkují specifické růstové hormony. U přetrvávající nekrotické tkáně, hematomu nebo infekce v oblasti rány je tento proces zpomalen. V průběhu hojení rány se část fibroblastů promění na myofibroblasty, které způsobují kontrakci rány.

Granulační tkáň, která se během proliferační fáze tvoří, je jakousi přechodnou primitivní tkání, jež ránu uzavírá a jež slouží jako „lůžko“ pro pozdější epitelizaci. Granulace jako nevyhnutný proces reparace tkáně je významně omezena u povlečených nebo infikovaných, především chronických ran. V takovém terénu nelze dosáhnout optimální tvorbu granulační tkáně a proces hojení je zpomalen, případně je zcela zablokován.

3. Fáze epitelizace

Mezi šestým až desátým dnem od vzniku rány začnou při fyziologických okolnostech dozrávat kolagenová vlákna. Rána se kontrahuje, granulační tkáň je chudší na vodu a cévy, zpevňuje se a mění v jizvu. Na kontrakci rány mají vliv fibroblasty granulační tkáně, které se mění jednak na fibrocyty (klidová forma fibroblastů), jednak na myofibroblasty, které jsou schopny kontrahovat se. Překrytí rány kůží je závěrečnou fází procesu hojení, přičemž proces epitelizace je velmi úzce spojen s tvorbou granulace. Z granulační tkáně na okraji rány vycházejí chemotaktické signály pro proces epitelizace, navíc granulace poskytuje buňkám epitelu pro migraci vlhkou kluznou plochu.

Buňky bazální vrstvy epidermy mají pravděpodobně neomezený mitotický potenciál, který při normálních okolnostech tlumí specifické tkáňové inhibitory, tzv. chalony. Důsledkem ztráty většího množství buněk při poranění klesne koncentrace těchto inhibitorů a mitotická aktivita buněk bazální vrstvy úměrně tomu vzrůstá. Migrace epitelových buněk jako závěrečný proces hojení a uzavření defektu začíná paradoxně již v okamžiku přerušení kontinuity epidermy. Vzájemně oddělené buňky epitelu se k sobě snaží přiblížit aktivním amébovitým pohybem a pokoušejí se uzavřít mezeru. To se může podařit jen u povrchových ran štěrbinovitého tvaru. U všech ostatních ran (akutních i chronických) je migrace buněk epitelu z okrajů rány podmíněna přítomností granulační tkáně, jež poskytuje buňkám hladký a vlhký povrch. Po překrytí granulační tkáně jednou vrstvou epitelu pokračuje dalším dělením epitelových buněk jeho zesílení. Výsledkem takového procesu (procesu reparace) je vytvoření méněcenné jizvovité tkáně chudé na cévy, kožní žlázy a pigmentové buňky, se sníženým počtem nervových zakončení.

Vlhké hojení – proč a jak?

Cílem každého ošetřování ran je co nejrychlejší funkční regenerace, případně reparace poškozené tkáně. Rány lze ošetřovat buď klasickou technikou s použitím externa a sekundárního krytí, nebo vlhkou terapií. Systém vlhké terapie je založen na malém počtu vysoce účinných přípravků s jasně vymezenou indikací použití. Tento systém díky své jednoduchosti minimalizuje možnost chybného výběru krytí lékařem, čímž dále optimalizuje léčbu. Přípravky jsou koncipovány tak, aby nepoškozovaly následující stadium rány (přípravek na vyčištění rány nepoškodí epitelizaci), takže ani případný chybný výběr nemá za následek poškození pacienta.

Při indikaci přípravků vlhké terapie je třeba dodržovat následující pravidla:

* Do hluboké povleklé secernující rány je většinou vhodné kalciumalginátové krytí.

* Na mělkou povleklou secernující ránu představuje optimum polštářek se superabsorpčním polyakrylátovým jádrem. V případě masivní secernace možno aplikovat též kalciumalginát, včasná změna konzistence na gel potvrdí správnost indikace (přetrvávání vláknité struktury je příznakem nedostatečně vlhkého prostředí).

* V ráně kryté escharou (příškvarem - nekrotickou kůží) lze vlhkou terapií dosáhnout autolýzy nekrotického povrchu aplikací polštářku se superabsorpčním polyakrylátovým jádrem. Alternativou je i hydrogelové krytí. Nezbytná je důsledná denní kontrola rány - defekty kryté nekrózou jsou náchylné na infekci. Okluzivní krytí sice zabraňuje průniku infekce z okolí, ale zároveň, jestliže již vznikla, brání drenáži sekretu. Nekrózou krytá rána se znaky infekce (lokální otok, hnisavá sekrece, erytém, vysoká teplota a elevace zánětových parametrů) vyžaduje okamžitou chirurgickou nekrektomii a adekvátní celkovou léčbu. Nejčastěji se jedná o pacienty s dekubitem III. - IV. stupně, stav je život ohrožující. Po nekrektomii lze pokračovat kalciumalginátovým krytím.

* Na rány s čistou spodinou - většinou vygranulované, bez povlaku - je vhodné krytí hydrokoloidní, hydrogelové nebo hydroaktivní polyuretanové pěnové. Posledně jmenované je možno aplikovat i na vygranulované rány s mírným fibrinovým povlakem.

* Růst bakterií na povrchu rány je možno dále omezit aplikací přípravku s obsahem stříbra spolu s výše uvedenou léčbou.

* Na povlečené rány není vhodné aplikovat hydrokoloidní či hydrogelová krytí.

Zpracováno s využitím http://cz.hartmann.info

Zdroj: