Má fibrilace síní u srdečního selhání prognostický význam? - Kontroverze
KOMENTÁŘ
Tomáš Janota
Fibrilace síní (FS) je spojená s téměř dvojnásobným zvýšením mortality.1,2 Obáváme se při ní především kardioembolizačních cévních mozkových příhod, rozvoje či progrese srdečního selhávání a zároveň snížení kvality života.3,4
Článek M. Zabela v tomto čísle časopisu upozorňuje na skutečnost, že FS znamená horší prognózu, ale zřejmě není její jedinou příčinou nebo není vůbec příčinou zhoršení prognózy. Fibrilace síní je možná jen průvodním znakem. Klinické studie nepotvrdily předpoklad, že udržení sinusového rytmu prognózu zlepšuje. Standardní léčba cílená na udržení sinusového rytmu a současná léčba srdečního selhání nejsou zřejmě dostatečně účinné, aby snížily zvýšenou mortalitu. Příčinou mohou být nežádoucí účinky používaných antiarytmik, včetně negativně inotropního a proarytmogenního účinku.
Oponující P. Kirchhof upozorňuje na to, že přínosnější by mohlo být udržení sinusového rytmu pomocí radiofrekvenční katetrizační ablace. Odpověď na otázku, zda tato léčba vede k příznivému ovlivnění prognózy, ev. i výskytu cévních mozkových příhod, mají ale poskytnout až probíhající studie. Již nyní však bohužel víme, že úspěšnost radiofrekvenčních ablací je nízká u nemocných se závažnějším srdečním selháváním s dilatací srdečních síní, tedy právě u těch, u nichž by byl přínos nejvíce potřebný.
Guidelines Evropské kardiologické společnosti zatím nadále dosti podporují kombinované postupy pro udržení sinusového rytmu. Není to asi chyba. Ani jeden z článků věnovaných prospěšnosti léčby fibrilace síní se totiž nezmiňuje o výskytu subjektivních symptomů arytmie. Fibrilace síní je ve vysokém procentu případů výrazně symptomatická. Ve studii PIAF i v dalších studiích byl u nemocných s četnými příznaky při kontrole rytmu prokázán pokles výskytu obtíží. Tolerance zátěže se při kontrole rytmu většinou zlepšuje zhruba o 10 %, a to především u mladších nemocných, u nichž se zlepšuje i kvalita života hodnocená podle různých skórovacích sy stémů.5 Ve studii AFFIRM přešlo dokonce 15 % nemocných z důvodu symptomů z kontroly komorové odpovědi na kontrolu rytmu. Je ovšem vhodné přiznat, že přechod opačným směrem je z různých důvodů ještě častější. Také nežádoucích účinků léčby se při kontrole rytmu vyskytuje zřetelně více (AFFIRM). Potřeba kardiostimulace je pochopitelně vyšší u pacientů, u nichž je snaha udržet sinusový rytmus pomocí antiarytmik (studie RACE). Snaha o udržení sinusového rytmu je ve všech farmakologických studiích spojena také s vyšším počtem hospitalizací a hospitalizačních dnů, tedy s významným zhoršením kvality života. Tyto skutečnosti samozřejmě ovlivňují i ekonomickou náročnost léčby.
Závěrem lze shrnout, že při volbě mezi kontrolou rytmu a „jen“ kontrolou komorové odpovědi je při FS zřejmě třeba přihlížet především k výskytu symptomů arytmie. Bohužel ani posuzování příznaků není vůbec jednoduché. Je to ale skvělá příležitost pro uplatnění lékařských znalostí, dovedností a intuice.
LITERATURA
1. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946–952.
2. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation. Lancet 1987;1(8532):526–529.
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–988.
4. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 1983;106:389–396.
5. Singh SN, Tang XCH, Singh BN, et al. Quality of life and exercise performance in patients in sinus rhythm versus persistent atrial fibrillation. JACC 2006;48:721–730.
Zdroj: