Má být základní sazba DRG zcela jednotná?

MUDr. Pavel Hroboň,

ředitel Advance Healthcare Management Institute

Musíme si uvědomit, že rozdíly v základních sazbách mezi nemocnicemi jsou dvojího druhu. Za prvé je tu systematický rozdíl mezi více a méně specializovanými nemocnicemi (ty více specializované mají z pochopitelných důvodů vyšší náklady a tedy vyšší základní sazbu), za druhé individuální rozdíly mezi jinak srovnatelnými nemocnicemi. Vyřešení systematického rozdílu vyžaduje významné zlepšení české klasifikace DRG nebo zavedení jiného způsobu, jak tento rozdíl vyrovnat. Jinak se jednotná základní sazba použít nedá.

Individuální rozdíly mezi jinak srovnatelnými nemocnicemi naopak nevyžadují nic jiného než odvahu kousnout do tohoto kyselého jablka a čas, který musejí ředitelé nemocnic dostat, aby se mohli se změnami vyrovnat. Pomoci jim v tom může například benchmarking jejich klinických postupů a nákladů s nemocnicemi ošetřujícími obdobné pacienty.

Ing. Jaromír Gajdáček,

generální ředitel ZP MV ČR a prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Na nedávném jednání s ministrem zdravotnictví Martinem Holcátem jsme se shodli na nutnosti postupného sbližování sazeb, a to u VZP směrem mírně dolů a u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven naopak mírně nahoru. Tento proces bude trvat několik let. Současný stav je zapříčiněn historickým vývojem úhrad, které měla VZP vždy vyšší než ostatní zdravotní pojišťovny. Nelze však souhlasit s tím, že by měly být jak sazby, tak úhrady úplně stejné všude. Pak by ztratil smysl systém veřejného zdravotního pojištění, založený na konkurenci pojišťoven. Naopak jsem přesvědčen, že tento záměr by se měl dotáhnout tak, aby v ČR vzniklo skutečné konkurenční prostředí zdravotních pojišťoven, které by vedlo k efektivnějšímu nakládání s finančními prostředky a zcela jistě i k zefektivnění zdravotních služeb poskytovaných občanům. 

MUDr. Svatopluk Němeček,

ředitel FN Ostrava, stínový ministr zdravotnictví ČSSD

Stav, v jakém se systém DRG u nás nachází, je bohužel tristní. Základní vina leží na státu, který zcela rezignoval na kontrolu, jak DRG funguje a jak se následně rozdělují miliardové úhrady nemocnicím. Vše je v rukou tzv. Národního referenčního centra, které je v podstatě pod kontrolou zdravotních pojišťoven a bohužel již několik let v podstatě nepracuje. Neudělalo se vůbec nic pro to, aby jednotná základní sazba mohla být zavedena. Mám teď na mysli například zajištění nákladové homogenity DRG skupin, kdy dnes mnohé z nich obsahují nákladově absolutně rozdílné případy, což by při jednotné sazbě zlikvidovalo pracoviště, kde se tyto náročné a extrémně drahé případy koncentrují. Skoro si už myslím, že to NRC dělá záměrně. Vytrhávání různých dat o úhradách z kontextu v posledních letech spíše sloužilo k tomu, aby se vzájemně rozeštvávaly velké a menší nemocnice a aby se zapomnělo na to, že základním problémem je narůstající finanční deficit v celém systému.

Domnívám se, že jednotná základní sazba by měla být zavedena a že bychom měli postupovat obdobně jako v sousedním Německu, kde bylo přechodné období, kdy se sazby během pěti let sbližovaly, a zároveň zavést systém dodatkových plateb. Nutnou podmínkou je, že instituce, která bude za DRG odpovědná, bude pod kontrolou státu a bude zřízena zákonem. Musí mít také dostatečné personální zajištění, aby mohla odpovědně fungovat. To je ostatně zvykem ve všech zemích, kde systém DRG mají. Podmínkou zavedení jednotné základní sazby je:

- reálná nákladová homogenita v rámci všech DRG jednotek,

- zavedení systému příplatků za vzdělávání,

- samostatná úhrada nových technologií,

- samostatná úhrada život zachraňujících léků a materiálu, u nichž nelze predikovat množství na DRG skupinu (krev a deriváty, vzácná onemocnění apod.),

- vyřešit úhradu extrémně drahého materiálu a přístrojů, u nichž dostupné zdroje nepokrývají indikovanou spotřebu (defibrilátory, spinální implantáty apod.).

Pokud to mám shrnout do jedné věty: Jednotná základní sazba jako cíl, ale je třeba vše poctivě odpracovat a stanovit jasný a závazný časový harmonogram, tak jak to udělali třeba u našich západních sousedů.

Ing. Zdeněk Kabátek,

ředitel VZP

VZP dlouhodobě usiluje o to, aby byla jednotná základní sazba DRG, která bude shodná pro všechny poskytovatele nemocniční péče, s tím, že bude ještě nějakým způsobem zohledněna specializace jednotlivých zdravotnických zařízení. Určitými koeficienty by se pak tato sazba násobila v případě specializovaných center, např. vyjmenovaných ve vyhlášce. Naopak pokud by se jednalo např. o dvouoborovou nemocnici, tak by se základní sazba DRG patřičně ponížila. Představa je taková, že jednotná základní sazba by byla platná pro všechny zdravotní pojišťovny. Eliminovaly by se tak rozdíly v úhradách za stejný výkon od jednotlivých zdravotních pojišťoven, jak jsme toho dnes svědky.

Nastavení základní sazby DRG je jedním z významných faktorů, který ovlivňuje ekonomickou situaci jednotlivých zdravotnických zařízení. Ta základní sazba se dnes u nemocnic stejného typu může lišit až o desítky procent, což je dáno historicky.

Nastavení transparentních konkurenčních a rovných podmínek úhrad pro jednotlivé srovnatelné nemocnice umožní mimo jiné i hodnocení a srovnání činnosti jejich managementu. Nastavení rovných podmínek úhrad nám do budoucna dává možnost uvažovat o eventuální diferenciaci v přístupu k jednotlivým nemocnicím v tom smyslu, že nemocnicím, které budou schopny poskytovat kvalitní péči pro naše pojištěnce s nižšími náklady, budeme moci nabídnout určité bonusy.

Nebezpečného rozkolísání systému se neobávám, protože by mu mělo zabránit nastavení adekvátních risk‑koridorů. Naše interní analýzy říkají, že aplikace jednotné sazby DRG s rozumným nastavením korekčních koeficientů by znamenala potřebu využití těchto risk‑koridorů jen u zhruba pěti procent zdravotnických zařízení, ostatní by se s touto změnou měla vyrovnat relativně bez problémů.

K určitému sbližování základní sazby došlo už v minulém roce a VZP doufá, že jednotnou sazbu se podaří prosadit ještě do úhradové vyhlášky na rok 2014, jinak bych to vnímal, obrazně řečeno, za další nefér ránu vůči VZP.

Ing. Jaroslava Kunová,

ředitelka FN Plzeň

Jednotná sazba by byla možná, pokud by bylo splněno mnoho podmínek, které však zdaleka v současné době splnit nelze. Pokud pominu současný naprosto nevyhovující systém výpočtu podkladů k nastavení systému, je nutné vyřešit homogenitu skupin DRG, úhradu výjimečně nákladných pacientů, standardizaci materiálů, léků či léčebných postupů a další problémy. Systém DRG je nutno legislativně ukotvit a zajistit otevřený systém pro sběr podkladů k výpočtům jak ze strany plátců, tak i poskytovatelů. Z těchto důvodů je nespravedlivá a laciná argumentace některých rádoby odborníků o různé úhradě operace slepého střeva.

MUDr. Jiří Selucký,

nemocniční lékař

Jednoznačně by na jednom území měla být základní sazba (BR) DRG jednotná. Tak je celý systém koncipován a stejná sazba je jeho naprostý základ. Navíc – Česká republika je natolik maličká, že podmínky poskytování zdravotní péče a ceny vstupů neopravňují jakoukoliv diferenci (ve srovnání např. s USA). Diference základní sazby mezi jednotlivými nemocnicemi, nebo i typy nemocnic, naprosto znemožňuje funkčnost systému. Deformuje modelaci cen reálnou praxí v čase (meziročně), také z celé kontrolní části systému dělá naprostou frašku (v principu – jak lze porovnávat produkt poskytnutý za jiných cenových podmínek, tedy prakticky za naprosto jiných východisek). Celé sledování např. komplikací je pak samozřejmě holým nesmyslem.

Je třeba vidět, že DRG je platba za poskytnutý zdravotní výkon pro běžnější případy. Speciální činnosti, extrémně vzácné nemoci a limitovaná centrová péče je mimo tento systém, už z principu nemá smysl ji zahrnout do DRG systému. Také školství a třeba sociální služby do toho jistě nepatří. Tato platba by měla v sobě obsahovat nejen prostou reprodukci, ale i „obnovu a rozvoj“. Přitom investice státu, EU a třeba možnosti grantové politiky jsou v porovnání typů nemocnic úplně jiné a v principu značně mění možnosti jednotlivých ZZ. Pokud je to ještě celé postaveno na systému nerovných plateb za péči – jde o nekontrolovatelný systém. Kromě toho, pokud nejsou identické ceny, zmizí samoregulační prvek systému co do charakteru a počtu lůžek na celém území, který osobně považuji za jeden z velmi podstatných.

Problém plateb podle DRG není možné brát jako izolovaný problém. „Přilepšení“ pracovištím poskytujícím speciální a centrovou péči se děje již dnes, stejně tak investiční pomoc státu je naprosto jiná ve fakultních nemocnicích a třeba na okresech. Tyto nemocnice by si měly polepšit tím, že se budou věnovat specializovaným, lépe a jinak placeným činnostem, a ne že si budou vynucovat jiné BR a lépe placenou běžnou péčí pak dofinancovávat specializované programy. Pokud konkrétní hladina BR zjevně nestačí jednomu typu nemocnice vzhledem k požadované kvalitě, nebude stačit žádnému typu nemocnice vzhledem k témuž parametru.

Je potřeba se smířit s myšlenkou, že ČR nemá finance na dosavadní rozsah poskytované bezplatné zdravotní péče požadovaných kvalitativních, bezpečnostních a jiných parametrů. Řešit tento problém individuální sazbou BR pro DRG nic nevyřeší a v důsledcích je to „cesta do pekel“ pokroucením celého systému. Odkládání řešení sbližováním sazeb po mnoho let je také průhledný trik. Diference mezi pojišťovnami je už naprosto mimo možnosti pochopitelné funkčnosti.

Je třeba nastavit regulace, ať už dostupností, objemem nebo cestou peněženky pacienta, rozdělit péči na standard a ostatní a platit jen to, na co máme nebo chceme platit. Že je to horký brambor pro politiky, vidíme, ale alespoň zdravotníci by měli mít jasno.

Pokud chceme mít fungující zdravotnictví, stejně jako v jiných systémech jsou férové ceny jeho základem. Cokoliv jiného je jen pokračování stávající destrukce systému. Nelze věřit účelovým vysvětlením podporujícím diference BR, jsou v komplexu důsledků neobhajitelné a zjevně tendenční. Identické BR u DRG je třeba brát jako nezbytnost, ke které se musíme dostat co nejrychleji.

MUDr. Pavel Vepřek,

sdružení Občan

Na to je odpověď jednoduchá – základní sazba má být pro všechny stejná, rozdíly v nákladech spojených s léčením různého spektra pacientů řeší casemix index a náklady nevhodné k hrazení přes DRG nebo vztažené k jiným aktivitám zařízení mají být placeny samostatně. Abychom se k tomu dopracovali, potřebujeme robustní DRG, vůli a čas. Použitelné DRG stojí na odpovědnosti, pořádku v kódování, znalosti reálných nákladů a standardizovaném, transparentním a kontrolovatelném procesu jeho údržby. Už druhé desetiletí se pokoušíme zavádět DRG bez respektování těchto podmínek a výsledek tomu odpovídá. Na přelomu tisíciletí jsme byli na DRG datově připraveni daleko lépe než kolegové v Německu, kde se nesbíraly informace o prováděných výkonech a diagnózách hospitalizovaných pacientů, ale dnes jim koukáme na paty. Alespoň je kde opisovat. Proces zavádění DRG, sjednocování sazeb a jeho údržby má být popsán v zákoně, stejně jako instituce, která se tomu bude věnovat. Tato instituce by své aktivity mohla rozšířit o další agendy související s DRG, jakými je třeba údržba Seznamu výkonů nebo hodnocení nových zdravotnických technologií. Naše zdravotnictví si zaslouží profesionalizaci způsobu, kterým se rozhoduje o tom, co, jak, kde a kdy se v něm bude platit, a s tím i související oddělení odborné roviny od roviny politické. Je na čase opustit nebo zásadně změnit každoroční kolotoč dohodovacího řízení, úhradové vyhlášky a úhradových dodatků, protože jeho stávající podoba zdravotnictví ani společnosti neprospívá.

Zdroj: Medical Tribune