Má být nemocnice opevněným hradem?

České nemocnice nejsou bezpečné, k citlivým informacím i bezbranným pacientům se může dostat kdokoli, stačí, aby si navlékl bílý plášť. Takto uzavřel svůj redakční test minulý týden deník MF Dnes. Ředitelé, jejichž nemocnice tato přepadová akce překvapila, obvykle vzápětí ujišťovali, že postihnou personál, který chorobopisy falešným doktorům vydal, a že vůbec budou od nynějška vše hlídat. Jistě je možné dát na všechny dveře místo klik koule, posílit ostrahu, nainstalovat kamery a každého při vstupu na oddělení důkladně prolustrovat. Daň za takový postup by se platila dvěma způsoby – jednak ve formě vyšších nákladů, a pak také v podobě těžko postižitelných změn v atmosféře na oddělení. Položili jsme proto několika lékařům, kteří se kvalitou ve zdravotnictví zabývají, otázku: Kam až je v úsilí o bezpečnost pacientů rozumné zajít a jaká opatření by už naopak přinesla spíše negativa?

Primární je ochrana dat

Bezpečí pacientů ve zdravotnických zařízeních je stejnou prioritou jako odborná kvalita péče, která se jim tam poskytuje, i jako dodržování jejich práv. Zdánlivě se do rozporu dostává právo pacienta na maximální možný kontakt s jeho blízkými a současně na maximální možnou ochranu před nežádoucími osobami. Při snaze o zajištění bezpečí je nutno především diferencovat podle rizika ohrožení pacientů. Nelze nepochybně vzduchotěsně uzavřít standardní oddělení pro dospělé pacienty a lustrovat každého návštěvníka, je však nutné zajistit dostatečnou kontrolu pohybu osob na odděleních, kde jsou hospitalizovány děti, oslabení senioři, handicapované osoby, na psychiatrických odděleních, jednotkách intenzivní péče, na ARO i na porodnických odděleních. Způsoby zajištění bezpečí odpovídají dostupnosti zdrojů zdravotnického zařízení – může to být elektronická ochrana, kamerový systém či koule na vstupních dveřích, je řada možností, z nichž si lze vybrat.

Nutné je ale ve zdravotnických zařízeních kultivovat kulturu bezpečí – vést zaměstnance (i pacienty) k tomu, aby se neváhali zeptat osoby, která prochází jejich pracovištěm, jaký je účel její návštěvy, důsledně vyžadovat, aby všichni zaměstnanci nemocnice nosili předepsaný oděv a identifikační štítky.

Velmi striktně je nutno postupovat v oblasti ochrany osobních údajů – výsledek testu ukázal, že ne všichni zdravotníci si uvědomují, jak snadno jsou zneužitelné citlivé údaje obsažené v dokumentaci pacientů. Zde je na místě maximální možná ochrana včetně jasného stanovení toho, kdo může se zdravotnickou dokumentací pracovat – se zaměřením na osoby, které nejsou zaměstnanci nemocnice (studenti, stážisté apod.).

MUDr. David Marx,

předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví

Falešného policistu byste poznali?

Nemocnice lze zařadit do systému akreditací kvality poskytované péče, lze je lépe či hůře zabezpečit ve smyslu přístupu civilních osob na jednotlivá oddělení, JIP, ARO atd.

Systémově těžko lze ale zabránit případu, který se stal v naší nemocnici. Osoba se zfalšovanou identifikační kartou a ve zdravotnickém stejnokroji požádala o vydání RTG snímků a bylo jí vyhověno. RTG oddělení naší nemocnice není uzavřeným oddělením, ale i na uzavřeném oddělení lze obtížně eliminovat případ zfalšovaných dokumentů. Kolik z nás (včetně žurnalistů) by zastavilo policejnímu autu a vydalo své osobní doklady osobě v policejní uniformě s policejní číselnou identifikací? Stejná situace nastává při zfalšování osobních identifikací a nákupech zboží na ukradené občanské průkazy apod., a to jsou dle našeho soudu věci nelegální.

Hodnotíme-li náš případ, a to nám také přísluší, pak pochybení nekvalifikujeme na straně personálu nemocnice nebo systému ostrahy a bezpečnosti nemocnice. RTG archiv je ve smyslu příslušného zákona zabezpečen, včetně zamřížovaných oken, ale zfalšuje-li někdo svou identifikaci, tak prostě data budou nelegálně vynesena.

Uvedený případ hodnotíme, ale zřejmě nebudeme přijímat jiná než existující a akreditací schválená opatření a postupy. Změny by neznamenaly zvýšení bezpečnosti opatrování dat, ale jednoznačně by zvýšily administrativně byrokratické nesystémové prvky řízení akreditované nemocnice.

Rozhodně nechceme, aby se naše nemocnice stala nedobytnou tvrzí, ale na druhé straně chceme zajistit ochranu osobních údajů v dokumentaci pacientů. Chceme, aby naše nemocnice zůstala pro naše pacienty i nadále přívětivou.

Ing. Miroslav Janovský,

ředitel Nemocnice Písek, a.s.

Pozornost je třeba věnovat neznámým osobám

Novináři-provokatéři přinutili mnoho zdravotnických pracovníků k zamyšlení a hledání odpovědí na následující otázky:

1. Je morální vydávat se za zdravotníka?

Nejlepší odpovědí je fakt, že v některých zemích je tento skutek definován jako trestný čin. A nemocnému, kterému falešný zdravotník vyšetřoval břicho, doporučuji podat na “lžidoktora” trestní oznámení.

2. Byla tato akce (navzdory všem výhradám) prospěšná?

Domnívám se, že ano, neboť každý systém ve zdravotnictví je nutno prověřovat. Ale spíše než novináře by bylo vhodnější použít vyškoleného provokatéra (jak to svého času navrhnul předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví MUDr. David Marx, Ph.D.).

3. Má být nemocnice opevněným hradem?

Paradoxně z výsledku minulých podobných provokací, v nichž se jako nejbezpečnější ukázaly ty nemocnice, do kterých se nikdo nedostal, by odpověď mohla znít ano. Ale přesto se domnívám, že správná odpověď je ne.

Příčina nalezených nedostatků byla následující: zdravotníci důvěřovali lidem, které osobně neznali (nevyžádané návštěvy nemocných na jejich pokojích, účast neoprávněných osob na vizitách nebo “ukradení” zdravotnické dokumentace či léků).

Řešení není pouze v instalaci kamer či koulí na dveře, ale v tom, že si všichni budou důkladně všímat všech, se kterými přicházejí do styku, například následovně:

* neznámou návštěvu automaticky nevpustí k nemocnému na pokoj, ale doprovodí ji a nemocného se zeptají, zda s návštěvou souhlasí;

* všichni účastníci vizit se nejprve vzájemně představí (a ev. prověří);

* nikomu neznámému nikdo nesvěří zdravotnickou dokumentaci (ať udává jakýkoli důvod);

* prověřují se i další “neznámé” osoby (např. lékaři konsiliáři dle seznamu oprávněných osob či na vysílajícím pracovišti atd.).

Je lepší racionalizovat chování zdravotnického personálu než nemocnice změnit v hlídané a nepřátelské pevnosti.

Doc. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D.,

přednosta klinického úseku Ústavu hematologie a krevní transfuze, Praha

Manuály nezaručí připravenost personálu

Období před rokem 1989, kdy práva pacientů (právo na informace, návštěvní hodiny atd.) téměř neexistovala, bylo rychle zapomenuto. Dnes si již nikdo nepřeje, aby byla nemocnice “opevněným hradem”. Na prvním místě je nyní pacient, u něhož je třeba přesně definovat delikátní hranici mezi právem na návštěvy jeho blízkých a nutností zajistit jeho bezpečí. Je zřejmé, že pravidla budou jiná v případě standardního oddělení určeného pro dospělé pacienty při vědomí a jiná na oddělení intenzivní péče či na novorozeneckém oddělení.

Moderní technologie nám pomáhají (v ÚVN Praha máme například čipové karty, kamery, tísňová tlačítka a jiné nástroje), ale bez profesionálně vystupujícího, pravidelně školeného a také kontrolovaného personálu nám nepřinesou tyto vymoženosti patřičný efekt. Přestože mají nemocnice vypracované jasné návody a pokyny pro zaměstnance, jak se správně chovat a jak zajistit bezpečí pacientů i ochranu osobních dat, nelze se spoléhat na to, že existence legislativy a psaných pravidel zaručí dostatečnou připravenost zdravotníků. Musejí následovat pravidelné kontroly a nácviky, aby se tato pravidla “zažila” a stala se samozřejmostí. V ÚVN Praha se nám například osvědčily tréninky evakuace či hromadného příjmu raněných. Jsou to typické příklady krizových situací, které se nestávají každý den, ale když se stanou, je žádoucí, aby vše bezchybně proběhlo. Teprve poté, co personálu poskytneme jasný návod a zajistíme technické podmínky, můžeme začít uvažovat o trestání těch, kteří pravidla ignorují a porušují.

Plk. MUDr. Štefan Brunclík, MBA,

ředitel Ústřední vojenské nemocnice Praha

Jde o kompromis mezi zabezpečením, otevřeností a financemi

Nemocnice – před rokem 1989 s návštěvami pro příbuzné dvakrát týdně na dvě hodiny – byly v rámci humanizace prostředí široce zpřístupněny a od té doby stále všichni hledáme rovnováhu mezi přívětivým vstupem a drahým zabezpečením. Možná mají novináři pravdu v tom, že jsme otevření příliš, a budeme muset přitvrdit. Možná až tak, jako v USA, kde budují stanice s vchody kontrolovanými bezpečnostními službami, nebo dokonce labyrinty proti běžícím střelcům na chodbách. Technicky to není problém, pokud je společenská potřeba jasná a pokud je dost peněz.

Samozřejmě, že výchova zaměstnanců je velmi podstatná, a naopak není žádným manažerským zázrakem, když se nemocnice rozhodne pro navyšování personálu na odděleních, buduje více počítačově kontrolovaných dveří a zón a vymýšlí drahé systémy pro kontrolu návštěvníků téměř jako na letištích. To děláme tam, kde se nám to jeví nezbytné. Hlavním uměním ovšem zůstává správné nastavení kompromisu mezi zabezpečením, přívětivou otevřeností a finančními zdroji tak, aby byly co nejlépe naplněny všechny potřeby pacienta, ke kterým samozřejmě fyzické i datové bezpečí patří stejně jako správná léčba na nejvyšší možné úrovni. A správný kompromis mezi těmito cíli budeme muset hledat vždy.

Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,
ředitel FN Hradec Králové

V důvěře k pacientovi jsme vychováváni

Děkuji MT, že klade takovouto otázku – úplně stejná mi totiž neodbytně vyvstávala na mysli po oné akci MF Dnes. Přiznám se, že jsem byl z postupu deníku, který sám vyrobil realitu, o níž poté týden psal, trochu rozpačitý. Na jedné straně se vždy snažím držet zásady, že člověk má chybu svou, potažmo své instituce, otevřeně přiznat a snažit se ji napravit. Za chybnou a odporující i našim vnitřním předpisům považuji skutečnost, že se fingovaný medik dostal v jednom případě k léčivům a jedenkrát k dokumentaci. Na tyto dvě skutečnosti se opravdu chceme více zaměřit. Na druhé straně je asi zvláštní vyčítat zdravotníkům, že se k návštěvníkům snaží chovat vstřícně a s důvěrou. Koneckonců jsou k tomu i vychováváni. Vždyť patří k našim zásadám, že máme věřit pacientům, být k nim empatičtí a nemyslet si a priori, že jde o simulanty. A to se samozřejmě přenáší i do vztahu k ostatním. Nevím, zda je to chyba. Jinak by totiž mohl nastat opačný extrém – na každého cizího člověka se dívat primárně s nedůvěrou a podezřívavě. A to asi nechceme. Také by to znamenalo drasticky omezit relativně volný přístup návštěv a podobně. A to asi rovněž nechceme. Osobně si myslím, že pravda je někde uprostřed a není tak triviální, jak se snažila naznačit MF Dnes. Samozřejmě, že přiměřené ochranné mechanismy musejí fungovat. Udělat ale z našich nemocnic nedobytné pevnosti nemůžeme.

MUDr. Svatopluk Němeček, MBA,

ředitel FN Ostrava 

Struktura zaměstnanců není optimální

Z nemocnice určitě nikdy neuděláme uzavřené továrny, do kterých se člověk přes vrátnici dostane pouze po předložení legitimace. Na druhé straně jsem přesvědčen, že většina nemocnic má řadu rezerv v tom, jak ochránit své pacienty a jak ochránit citlivá data osobních údajů. Podstatně jednodušší to mají zdravotnická zařízení, která jsou monoblokem s možností jediného vchodu. Složitější je vytvoření bezpečnostních systémů u pavilonových nemocnic. Musíme jistě udělat mnoho. Určitě největším problémem je obrovské množství zaměstnanců a z toho vyplývající možná lidská selhání. Nutno si uvědomit, že již mnoho let je v našich zdravotnických zařízeních výrazně méně nižšího zdravotnického personálu, který by vykonával činnosti, jež nepříslušejí odborně vzdělaným sestrám. Na druhou stranu nutno konstatovat, že i kdyby tento personál byl k dispozici, neuměli bychom ho dnes dostatečně zaplatit. Napsal jsem pouze několik postřehů – je jasné, že na toto téma by se dalo diskutovat celé hodiny.

MUDr. Břetislav Shon,

předseda představenstva Nemocnice České Budějovice, a.s.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 17/2008, strana A2

Zdroj: